病历抽审存在的问题汇报
为了配合医院的工作，特抽审了6份出院病历，包括内科、外科、妇科三个科室，各抽2份，综合起来看存在着方方面面的问题，现分别给予点评，以进一步捋顺工作流程，减少医保扣款，增加服务项目，加大业务培训，了解并熟悉软件系统操作，从而增加医院的业务收入，增强医护人员的法律意识，于人于己都有好处。 妇科肖亚苹病历存在的问题： 1.2.3.4.5.6.7.门诊诊断与病历上的诊断不符； 体格检查：腹部体征与现病史不符； 鉴别诊断：盆腔性腹膜炎是否可以考虑； 无医患沟通记录；
有报告医嘱：血糖、血脂； 抗生素使用不合理：血象不支持；
可以增加的检查项目：如：胸部、腹部DR、HCG、阴道镜等； 8.9.10.11.12.13.14.可以增加的复查项目：BV、血脂、电解质； 可以增加的治疗项目：中药灌肠、红光、雾化等； 血糖测定有计费，无医嘱；
生化、凝血、免疫学检查3支一次性采血管够吗？ 7月1日，红色反冲一次性尿杯1个，为什么？ 7月3日，一次性使用无菌注射器5ml，用于什么？ 其他服务、检查性收费下调20%是按医保局协议执行的。
妇科雍海华病历存在的问题： 1.2.3.4.主诉：应该有伴随症状，否则够不上住院条件； 现病史：有2个字错误，余—»于，超—»潮； 腹部体征：无压痛与病史不符？
鉴别诊断：“触”血明显—»是否应该是“出”血明显？科主任查房、术前小结中同样存在； 5.术前准备：手术人员应该明确手术医生到底是谁，前后不一致为什么？ 6.7.8.9.入院时无医患沟通，抗生素使用理由不充足； 可以增加的复查项目：阳性结果；
可以增加的治疗项目：中药保留灌肠、局部用药、雾化等； 7月21日，静脉输液、静脉输液加收无计费；妇科检查有医嘱无计费；一次性输液袋、注射器无计费； 10.11.12.13.14.留置针不需要肝素钠封管吗？前3天无医嘱，无计费； 7月
22、23日留置针护理无计费？
7月24日，备皮有医嘱，无计费，手术用药无医嘱，有计费？ 术后医嘱在长期上无体现；
7月28日，静脉采血、一次性采血针、采血管，是否是补7月21日的费用？
外科刘金玉病历存在的问题： 1.2.主诉：不全面，现病史：不详细，与体格检查不符； 体格检查：无胸廓挤压试验，心率：？次/分；
3.4.5.6.7.诊断：单一，缺如，发热无说明为什么；
病程记录：上级查房签字不合理，不能体现三级查房制； 缺项：医患沟通、伤情证明； 出院证：主要检查结果缺如；
可以增加的检查项目：如：常规缺如，生化缺如，头颅、胸部平片、肝胆胰脾彩超、心电图等；
8.接受留置针穿刺的病人，是否需要进行留置针护理，肝素钠封管？该患者一直没有这方面的计费和医嘱；
9.10.7月1日，一次性注射器、输液袋、静脉输液加收缺如； 7月14日，静脉采血、一次性采血针、采血管用于什么？做什么皮试？有计费，无医嘱； 11.12.7月15日，静脉输液加收少计2次，有医嘱，无计费； 7月17日，活血止痛胶囊有计费，无医嘱。
外科郑金蓉病历存在的问题： 1.2.3.病史采集过于简单； 无医患沟通；
该患者术前准备仓促，身份证号码缺如，部分常规检查缺如，住院时间较短1天时间，存在沟通问题； 4.7月23日，肝功、肾功、电解质、乙肝、丙肝、血糖、小便常规、大便常规、超生图文报告有计费，无医嘱，无报告； 5.静脉输液计费2次？静脉采血3次？1天时间重复计费不合理；
6.7.8.静脉输液加收无计费？
无心电监测，但有电极片计费？ 长期医嘱存在问题；
内科杨茂财病历存在的问题： 1.7月26日，DR有2次医嘱，6次曝光计费，下医嘱存在问题，曝光次数是打包所致（后台管理的问题应该修正）； 2.3.4.5.6.7.8.随机血糖多计费1次，无医嘱； 7月26日有2次住院费计费？
7月29日，有氧气吸入、心电监测医嘱，无计费； 7月31日，无电解质、血常规医嘱，有计费； 8月1日，电解质、血常规有医嘱，无计费； 可以增加的检查项目：心肌酶谱； 可以增加的复查项目：胸片；
内科胡波病历存在的问题： 1.2.3.4.5.既往史：曾有痛风病史缺如； 医患沟通不应该低于3次；
可以增加的检查项目：腹部平片、心肌酶谱； 可以增加的复查项目：CT、胸片、CA125；
7月15日，常规、生化、免疫、标记物、采血、采血针、采血管、小便器无医嘱，有计费； 6.7月15日，心脏彩超、心功能检测、超声图文报告1次医嘱，3次计费，1张报告；
7.7月15日，心电图、肝胆胰脾肾、胸腔、腹腔彩超无医嘱，无计费，有报告；
8.7月16日，常规、生化、免疫、标记物、采血、采血针、采血管、有医嘱，无计费；
9.7月16日，心功能测定、超声图文报告有医嘱，无计费，无报告；
10.7月18日，电解质、血糖、肝功能、肾功能、采血针、采血管、静脉采血无医嘱有计费； 11.7月19日，电解质、肝功能、肾功能有医嘱，无计费；血糖有报告，无医嘱，无计费； 12.7月20日，血常规、电解质无医嘱有计费；一级护理、留置针护理计费2次，不合理； 13.7月21日，血常规、电解质有医嘱无计费；厄贝沙坦、苯溴马隆无医嘱，有计费； 14.15.16.17.18.7月22日，地高辛有医嘱，无计费； 7月23日，参松养心胶囊无医嘱，有计费； 7月24日，氯化钾无医嘱，有计费； 7月26日，曲美他嗪无医嘱，有计费；
7月28日，螺内酯、曲美他嗪有医嘱，无计费。
综上所述：1.有医嘱，无计费；无医嘱，有计费；初步考虑是软件不能自动生成计费所致，需要改进软件功能；2.医护人员岗前必须进行培训，但必须人员稳定；3.必须达到三个环节紧紧相扣，
即初始质量控制，环节质量控制，终末质量控制，加强质量监督管理，从而提高医疗质量，提高病历书写质量。
