山丹县中医医院
2014年病历书写整改措施（内二科）
1、全面完整填写病案首页。
2、详细询问采集病史，及时全面书写病历及病程记录。
3、诊断依据要充分，鉴别诊断要明鉴。
4、治疗计划用药要和诊断相符，若有特殊用药，必须在病程记录中详细说明其治疗作用及治疗目的。
5、中医辨证要详细分析，舌、脉、症要一致，理法、方药、诊断一致，做到一线贯穿。
6、及时复查各项异常指标，并及时据检查结果调整治疗方案。
7、及时认真填写各种医疗文书，及时向家属交代病情，签字要全面。
8、副主任医师、主治医师查房记录要全面，要反映出上级医师指导性意见，并及时分析病情和调整用药。
9、进入临床路径的病案要按路径范围合理正规用药，符合路径标准。
10、病人出院后病历要在三天之内归档。
《山丹县中医医院病历展评后存在的问题.doc》
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