病历检查存在的共性问题
1、抢救记录不规范，应按规范要求：抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。
2、同一天的上级医师查房记录及日常病程记录时间距离太近如15：:00一个上级医师查房记录，15:06一个日常病程。
3、
4、个人史中从事具体工作空项。
查体脊柱及四肢书写正常，但在专科检查中描述异常，二者不符。
5、出院记录中主要检查结果应为门诊及入院后的作为确诊依据的检查结果，而不是出院时治疗后的结果。影像检查号未填写。
6、手术科室有的住院病志中左锁骨中线距正中线的距离不正确，心界不正确。
7、化验结果无选择的引用到病程记录中，重点不突出，对异常结果无分析。
8、病程记录不及时，24小时入出院记录不及时，出院记录不及时。
9、病程记录复制
10、做一些与本病无关的检查，没有描述检查目的，异常结果无补充诊断及处理意见。
11、住院病历体格检查中胸部肿块选“无”后，后面有肿块的描述如质地、囊性感、边界等未删除。淋巴结选项亦如此。
12、死亡讨论流于形式，未按要求认真总结经验教训。
医务科 2014-2-17
《病历检查存在的共性问题.doc》
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