新型农村合作医疗发展现状与思考
——西安市长安区J村为例
李 鹍①
（西安财经学院 公共管理学院，陕西 西安 710061）
【摘要】医疗问题一直是困扰着中国人民的大难题。随着我国经济社会的不断发展，越来越多的人开始认识到，不解决好农民的医疗保障问题，就无法实现全面建设小康社会的目标，更谈不上现代化社会的建立。
为解决农村“因病致贫”、“因病返贫”的现象，提高农民的医疗保障水平，中央确立自2003年起，在全国部分县（市）农村试点实行新型农村合作医疗制度，计划到2010年逐步实现基本覆盖全国农村居民。自2003年以来，新农合制度在解决农民医疗、提高农民医疗保障水平方面取得了巨大的成效，使更多的农民得到了实惠。但其发展过程中，也存在着很多亟待解决的问题，甚至某些方面存在深层次的矛盾。笔者通过调查研究，结合各方面因素，提出相关思考。
【关键词】“新农合”，医疗，社会保障
① 李鹍（1992——）安徽六安人，现就读于西安财经学院公共管理学院，研究方向中国政治与农村社会发展问题。
一、问题的提出
经过30多年的改革发展，我国农村发生了翻天覆地的变化，经济上有了长足的发展，然而，经济的发展并没有给农民在看病问题上带来太多的实惠。我国人口占世界的22%，但医疗卫生资源仅占全世界的2%，就这仅有的医疗资源有80%都集中在城市。从1998年到2003年农民人均收入年均增长仅2.48%，但医疗卫生平均支出年增长11.48%，“看病难、看病贵”是当前中国农村的普遍现象。解决农民的看病问题，不仅是尊重农民起码的生存权问题，更是建设公平、公正的和谐社会的必然要求。2003年1月，国务院转发了《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》明确指出：要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”，确立“到2010年，新型农村合作医疗制度基本覆盖全国农村居民”。
J村是西北地区的一个规模较大的城郊村，位于西安市长安区A镇。J村建于隋唐时期，拥有1500多年的悠久历史。现有村民小组23个，1600余户人家，总计在册人口7300余人，人口数量占全镇的1/3，号称“千家户，万人村”，主要姓氏有王、田、唐、唐等。由于村庄规模较大，该村分为东、西、南、北四片，四片分别设立自治组织、党支部，村中央什字是J村村委会和党总支所在地。
该村所在地形以平原为主，全村共有7000余亩耕地，人均耕地约1亩，耕地主要种植玉米、小麦等作物，亩产350-400公斤，农业收入不构成村民收入的主要来源。该村经济基础较为薄弱，集体经济总资产50万元以下，农民收入以外出打工所得为主，年人均纯收入
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3000元左右，农民生活水平较低。J村新型农村合作医疗实施与2007年11月，到现在已经走过了四个年头，虽然成效显著，参合率已达到95%以上。
这项政策完全是一项民心工程、德政工程，但是在实施过程中由于基层政府、村民组织定位不明、施行不当、宣传不力等原因，新农合的发展存在着很多问题，解决刻不容缓。笔者通过对西安市长安区J村进行了深入的调查研究，参阅大量文献及统计资料，深入分析和研究了当前我国新农合推行过程中暴露出的问题及原因，并提出相应的对策以进一步完善此项制度，促进新农村建设。
二、新型农村合作医疗存在的问题
从2003年的全国部分地区的试点，到2006年的加大力度、加快进度、积极推进新型农村合作医疗试点工作，到2010年实现基本覆盖全国农村居民。据统计，到现在全国范围内，新农合的参合率已达到90%以上，甚至有的地区已达到100%。从试点情况看，新型农村合作医疗制度的实施提高了农民疾病的就诊比例，缓解了“因病返贫”的现象，在很大程度上解决了农民的基本医疗问题。但是，也依然存在一些不可忽视的问题。
（一）受国家财政的支出力度不够，农村卫生资源配置不合理，人均医疗资源不足，而且部分地区浪费现象严重。
1.农村资金投入较少，医疗卫生资源不足。
在现阶段的我国财政支出中，卫生支出所占比例不到2%。在这部分财政支出中，医疗费用的70%用在城市，投入农村的仅30%。而
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我国农村人口占70%，即是70%的农民只用了30%的卫生资源。目前，我国城镇与农村医疗体系结构与医疗资源和医疗水平上存在着不可小视的差距，缺位的卫生资金只能由当地政府自行解决。就现阶段的广大农村而言，自农业税废除以后，乡镇政府财政资金大幅减少，对于医疗卫生方面的投入实在是难以实现。
2.农村卫生资源配臵不合理、不公平。
很多地区，乡镇卫生院、村级卫生室的医疗基础设施普遍较差，医务人员素质较低，难以提供有效地医疗服务。经过J村调研，J村全村共有卫生室9个，都是私人开办的，虽然医务人员有资格认证，但是其医疗水平极其有限，只能治疗感冒、咳嗽等一些小病，并且没有医疗费用补助，卫生室药品有限，关键的重要的药品缺乏，难以解决村民较大的困难需求。而县级医院的设备和技术相对较好、完备，农民一旦得了什么病症，就要上县级以上的医院，有的甚至路费就要花好多，由此造成农民负担加重。
（二）新医疗制度还不完善，新型合作医疗的社会满意度较低，农民参加的积极性不高。
虽然很多农村人口参合率达到95%以上，甚至100%。但据调研结果显示，大多数地区居民对合作医疗的满意程度比较低，意愿不强。参合方式有待进一步改进，虽然表面上提出自愿参与的原则，但是实际上是采取的以家庭为单位的“捆绑式”的参合是带有一定的强制性。调研中发现，这种以家庭为单位的参合方式对于学生和外出务工人员有很大的限制和影响。学生在学校内办有医疗保险，但是在所在地农
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村也必须办理参与合作医疗保险，造成交叉浪费，很多农民对此很不满意。
目前，我国广大农村年轻人大多进城务工，而许多地方又规定，外出人员参加合作医疗，必须在当地就诊，在外地就诊的不得报销。这些外出务工的人员即使参加了合作医疗，也无法到指定医院就诊，因此享受不到合作医疗的好处，这部分人自然缺乏参加合作医疗的积极性。
（三）目前，新医疗制度缺乏相关的法律法规加以引导、规范，有待对该制度进行法律方面的建设和完善。
我国关于农村社会保障方面的立法是一个长期被忽视的领域，甚至在许多方面仍属空白。其中，关于新型农村合作医疗的法律法规还没有颁布。正因为法律制度的缺失，致使新农合制度在推行的过程中出现许多问题，如合作对象不明确、补偿标准不统
一、地方政府政策执行不力，造成广大农民对这一政策的稳定性和持续性信心不足等。
（四）医保报销制度不够完善，报销程序过于繁琐，保障水平较低，还不能从根本上改变“因病致贫”的现状。
在当前实施过程中，报销制度还不够完善。首先表现在报销需在制定的医院进行就诊，报销有具体的特定的范围，某些药品没有划入报销的范围，某些治疗也不作为报销的对象。而且，报销的比例也是个大的问题，乡镇医院报销比例是60-70%，县级医院是50%，市级以上医院只有30-40%，而且各地标准不一。本来说越往高级的医院的花费越高，但是其报销的比例却越低，这并不是很合理，使得农民自
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己觉得并没有得到实质性的好处。
其次，参加新型农村合作医疗的登记程序过于繁琐，报销程序也很繁琐。城镇居民的医保都是可以拿来抵押一部分医药费用的，可以直接在卡上交医疗费的，事后再结算。国外的医疗保险更是让医院、医生与医疗保险公司而不是患者发生直接的利益关系。有的村庄离报账中心和信用合作社很远，来回的车费都很贵。繁琐的登记、理赔程序增加了农民许多不必要的麻烦，降低了农民的满意度。
三、对策探讨
（一）充分发挥政府在推动新型农村合作医疗建设中的作用，优化整合农村医疗的配置。
1.各级政府要加大财政对农村医疗保险的投入，建立政府、集体、个人共同投入农村合作医疗的筹资机制。
中央政府要建立稳定长效的农村医保政策，加大对农村基本医疗保障的投入力度。地方政府要提高推动医保的积极性的工作力度，政府投资应该向农村方向倾斜，增加农村基层公共卫生支出；在分级管理的财政体制中，各级政府每年要从财政上设立农村合作医疗基金专门用于农村合作医疗的投入。
2.继续加强农村药品等医疗资源的供应，加快推进农村卫生服务体系建设。
要加强农村医疗卫生基础设施建设，健全县、乡、村三级农村医疗卫生服务体系和网络。各级政府要集中力量在每个乡镇办好一所公立卫生院，并由县级政府统一管理。有条件的地方，根据实际情况，
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通过整合现有的卫生资源，建立农村社区卫生服务机构，更好地承担农村疾病的防治、基本医疗、健康教育等公共卫生工作。继续加强农村药品监督网络建设、促进农村药品供应网络建设，规范药品销售渠道，加强质量监管，严厉打击非法药品经营活动，确保药品正常供应。
3.加强农村医疗卫生队伍建设。
加强农村基层卫生技术人员的培训，提高农村卫生技术人员的专业知识和技能。高等医学院要加强面向农村需要的卫生专业人员的培养，提高农村医疗人员的生活待遇和保障水平，鼓励其安心工作。建立城市卫生支援农村的长效机制，要制定政策引导医学院校毕业生到农村基层从事志愿服务。
（二）继续加强新医疗制度建设，使之更加合理、完善，切实提高广大村民的积极性和满意度。
一方面，要根据各地区、各家庭实际或特殊情况，具体问题要做到具体分析。在实际操作过程中切不可进行“捆绑式”按家庭为单位参保，而是应完全按照个人意愿，充分考虑流动人员，如学生、农民工等群体的意见。另一方面，要为流动人口特别是农民工群体提供适当的合作医疗服务。由于他们常年在外，当他们有医疗需要时，无法及时地享受到农村的医保政策，而且又由于户籍制度的限制，也无法得到城镇医保的待遇。因此可以尝试建立一些新型农村合作医疗定点医院，在此医院就诊人员均可持有效证件报销相关费用。
（三）加快推进新型农村合作医疗制度的法律建设，为新农合制度健康发展提供法律保障。
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为保证新型新型农村合作医疗制度的顺利推行及不断完善，我们应加快立法进程，尽快制定《新型农村合作医疗法》，以法律形式明确规定新农合制度应遵循的原则、主要内容、资金来源、管理体制、补偿标准、政府责任等。一方面可以保证该制度的稳定性与持续性，排除农民参保的后顾之忧，调动广大农民的参保积极性，扩大受益面；另一方面，可以使地方政府依据法律法规，再结合当地农村经济社会发展的实际情况，制定相应具体操作办法和实施细则，更好地推动当地新型农村合作医疗制度的发展。
（四）进一步完善报销制度，简化报销程序，提高医疗保障水平，使农民得到真正的实惠。
一方面地方政府部门要与定点医院相互协调，根据具体实际情况，适当简化报销程序，给农民真正实现方便报销。正确设立报销标准，原本花费大的大型医院，但是报销比例却很低，要适当地根据不同疾病提高报销比例，把更多的重要的药品纳入报销范围之内，使农民真正看到新医疗制度的好处。
另一方面，要建立与完善新型农村合作医疗综合评价体系，坚持适时不断地对新农合管理体制、运行机制和监督机制进行评估，对实施不当的部门予以追究责任，以总结经验、发现问题，追溯原因，制定对策，完善制度，推进新型农村合作医疗的扎实、健康、可持续发展，全面提高农民的基本医疗保障水平和健康水平。
四、总结
搞好新型农村合作医疗有利于保障农民获得基本医疗服务，不断
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完善社会保障体系；有利于减轻农民的负担，缓解农村“因病致贫、因病返贫”的现象；有利于促进农村卫生事业的全面发展，这是实现全面小康和现代化目标的重要组成部分。在实施的初级阶段，虽然我们遇到了很多的困难，但我们只要提高对新型农村合作医疗的认识，正确对待存在的问题，不断完善和发展新型农村合作医疗制度，用事实来打消农民心中的疑虑和困惑，相信这项为农民服务的政策必将深入人心，从而推动社会主义事业全面向前发展。
参考文献
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