关于新型农村合作医疗的实践与思考
建立新型农村合作医疗制度，是党中央着眼于实现全面建设小康社会目标，统筹城乡和经济社会的协调发展，提高农民健康水平而作出的重大决策和采取的重大举措,是一项惠及广大农民群众的民心工程。同时，总结推广新型农村合作医疗基本经验，对于实现十七大提出的“人人享有基本医疗卫生服务”的卫生发展目标具有十分重要的意义。
一、农村合作医疗的历史变迁及发展
传统的合作医疗是由我国农民自己创造的互助共济的医疗保障制度，在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了一定的作用。它为解决世界各国，特别是发展中国家所普遍存在的问题提供了一个范本。世界银行和世界卫生组织把我国农村的合作医疗称为“发展中国家解决卫生经费的唯一典范”。
合作医疗在将近50年的发展历程中，先后经历了20世纪50年代的初创阶段、60～70年代的发展与鼎盛阶段、80年代的解体阶段和90年代以来的恢复和发展阶段。1996年年底，中共中央、国务院召开全国卫生工作会议，会议强调：现在许多农村发展合作医疗，深得人心，人民群众把它称为“民心工程”和“德政”。
2002年10月，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》指出：要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”，“到2010年，新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民”，“从2003年起，中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型合作医疗的农民每年按人均10元安排合作医疗补助资金，地方财政对参加新型合作医疗的农民补助每年不低于人均10元”。从2008年开始，国务院决定将新农合人均筹资水平由50元提高到100元，其中对参合农民的财政补助水平由40元提高到80元。这是我国政府历史上第一次为解决农民的基本医疗卫生问题进行大规模的投入。按照“十一五”规划的要求，新型农村合作医疗到2010年的覆盖面达到农村的80％以上。
二、河南新型农村合作医疗工作的实践与成效
新型农村合作医疗工作（以下简称“新农合”）开展以来，河南省始终树立因地制宜、循序渐进、科学规范、确保农民受益的指导思想，从加强基金监管和提高农村卫生服务能力着手，积极探索有效的管理机制。
（一）新措施
一是坚持以人为本，强化便民措施。为提高参合农民受益水平，按照以收定支、收支平衡、保障适度、略有结余的原则，合理确定和调整补助比例以及补助范围。为简化报销程序，实行定点医疗机构直接减免。推行“一卡通”就诊制度，参合农民自主选择定点医疗机构。及时修订基本药物目录，推行单病种限价管理。确定202家城市医院为定点医疗机构，最大限度地满足参合农民不同层次的医疗服务需求。
二是强化监管措施，确保基金安全。各县成立由农民代表参加的新农合管理委员会、监督委员会；建立了“全面审计、重点检查、督促整改、复核验收、确保效果”的专项审计和财务检查监督制度；建立公示制度，将新农合就诊补助办法、医疗服务价格、参合农民费用补助情况及新农合基金的筹集、支付和结余情况等进行定期公示。
三是改善服务设施，提高服务能力。建设和改造了1954所乡镇卫生院、67家贫困县级医疗保健机构、3000所标准化村卫生室，为乡镇卫生院配备设备近3万台（件）。每年为每所卫生院培养1-2名适宜技术人才，全省乡镇卫生院专科以上学历比例由2002年的12.42％上升到21.09％，中专学历由39.83％上升到60％以上。加大院长选聘力度，积极推进内部运行机制改革，强化乡村两级卫生组织的综合服务功能。全省初步实现了农民“小病不出村、一般疾病不出乡、大病基本不出县”的目标。
（二）新成效
一是参合农民得到实惠。自2003年9月启动第一批25个试点县至2007年底，河南省累计筹集新农合资金53.4亿元，享受补偿的农民达7246.23万人次，补偿费用40.28亿元，其中有625.77万人次享受大额补偿，达到封顶线10000元补助的有24028人次，有效缓解了群众因病致贫、因病返贫问题。
二是农民参合积极性提高。到2008年1月1日，全省157个有农业人口的县（市、区）全部实施新农合，有7249.07万农民参合，平均参合率92.06%，提前3年实现了全面覆盖。
三是密切了党群干群关系。通过新农合，党和政府在农民心中树立起了亲民、爱民、负责任的政府形象。基层干部加强了同群众的联系和沟通，促进了基层干部作风的转变和保持农村社会的稳定。
四是促进了农村精神文明建设。“帮父母参加合作医疗，尽儿女一片孝心”等宣传口号深入人心，弘扬了“孝敬老人”、“扶危济困”的传统美德，不少在城里工作的子女主动为家人参合缴费，一些农民企业家自愿出资为全村百姓缴纳参合资金，由此融洽了亲情、乡情和邻里情。
（三）新探索
新农合制度的顺利推进，为建立低水平、广覆盖的城乡医疗保障体系探索出了一条成功之路。为解决城市中的困难企业职工、下岗失业人员、低保人员、失地农民、学生和幼儿等看病就医问题，在总结经验的基础上，河南由舞钢市先行试点，从2006年7月1日起，通过新农合、城镇职工基本医疗保险制度和城市居民合作医疗制度三种形式，使全市32万城乡居民全部享有医疗保障，实现了全民医保，使全体居民共享改革发展成果，保证了医疗服务公平。
从2007年起，平顶山市推广舞钢经验，在全市推行城镇居民合作医疗制度，全
市符合条件的48.06万城镇居民中有41.12万人自愿参合，参合率达85.56％。筹资水平与新农合相当，筹资方式、补偿方式一致。随着全市经济发展，市、县两级财政将逐步提高补贴标准，提升保障水平。
城镇居民合作医疗制度、城镇职工基本医疗保险制度和新农合制度同时运行，构成了覆盖全民的基本医疗保障体系。
三、新型农村合作医疗制度的可持续发展
新农合的健康持续发展，需要建立更加完善的工作机制：
（一）坚持政府主导。随着新农合制度的全面覆盖和筹资标准的提高，农民的健康需求会得到更多地释放，随之而来的各项工作任务更加艰巨。必须进一步强化政府责任，将新农合制度建设纳入地方经济社会发展和新农村建设总体规划，纳入公共财政支出预算，为新农合顺利开展提供政策支持和组织保障。
（二）提高筹资层次和水平。为提高抗风险和抵御大病的能力，到2012年，条件成熟的可力争以省为单位筹资，条件不成熟的以省辖市为单位筹资。为缩小城乡差距，体现社会公平，逐步拉平政府财政对城乡居民的医疗保障补助水平。据调查，2007年河南农民年人均医疗费为114.79元，其中人均住院费104.80元，人均门诊费9.99元，2008年新农合筹资水平提高到100元后，基本可以满足农村居民的基本医疗。随着群众医疗需求的释放、物价上涨和费用增加等，新农合筹资水平必须随之提高。力争到2012年，中部省份的政府财政补助人均达到150元，个人缴费提高到30元，总体筹资水平与城镇居民医疗保障水平接近。
（三）完善运行模式。一是行政管理模式。各级卫生行政部门内设的专门管理机构由地方财政保障办公、人员经费。
二是基金管理模式。实行财政专户储存、收支两条线管理，基金收入户和基金支出户相分离、资金拨付和业务审核相分离，建立新农合基金财务收支定期审计和财务督查制度。
三是统筹保障模式。第一，坚持阳光普照，个人自愿。继续实行个人缴费与财政补助相结合的办法，以政府补助为主。既让公共财政惠及民生，机会均等，又要增强个人自我保健意识，避免出现过去公费医疗的弊端。第二，坚持大病统筹，兼顾小额门诊。2004年到2007年，全国参合农民住院率为3%-4%，但住院补偿费用占到补偿总金额的67%—79%，且呈上升趋势。一方面说明坚持以补偿大病为主是正确的，另一方面应引起注意的是，毕竟住院人数较少，如不增加小额门诊费用的补偿，导致受益面过低，将影响农民参合的积极性。因此，应采取住院与门诊同时补偿的方案，并将参合农民个人缴费部分纳入门诊家庭帐户，与城镇医疗保险补偿方式相一致。第三，坚持降低门槛，提高封顶线。起付线应逐步降低，同时随着筹资水平的提高，逐步提高封顶线（河南2008年提高到3万元）。为有效利用新农合资金，增强个人责任意识和自身保健意识，不应全部报销，报销比例最高以80%为宜。
（四）健全服务体系。继续加大投入，全面加强农村卫生基础设施建设。大力开展适宜技术人才培训，加大城市卫生支农力度。目前河南省正在总结推广郑州市金水区和漯河市郾城区的经验，统筹城乡医疗，整合城乡人才和管理资源。
（五）加强法制保障。通过立法使各项政策制度公开化、合法化，提高制度的权威性和政策法规的“刚性”，规范政府和经办机构的管理行为，在政府、医院和农民的利益博弈中发挥法制的协调均衡机制,切实维护新农合制度的公平性。
四、在城乡全面推行合作医疗制度的设想
新农合制度的优势在于：
（一）运行高效。目前一般采取以县(市)为单位进行统筹，各级卫生行政部门内设管理机构，参合、看病、报销一体化管理，充分体现政府职能和主导作用。
（二）筹资简捷。农民以家庭为单位自愿参合缴纳，乡(镇)、村集体可给予资金扶持;中央和地方财政安排专项资金支持。
（三）补偿合理。一是坚持大额医疗费用补助为主、兼顾受益面。二是坚持以收定支，收支平衡，保障适度，略有节余。2003年-2007年，河南累计筹集新农合资金53.4亿元，补偿医疗费用40.28亿元，支付比例为75.43%。支付比例合理，保持了平稳运行。三是坚持区域内相对统一，省辖市所辖县（市、区）补偿模式和住院补偿起付线、封顶线基本一致。
（四）便民利民。参合农民在本地县、乡定点医疗机构就诊不需办理转诊手续，医疗费用补偿实行定点医疗机构直补。
（五）认可度高。目前城乡居民对新农合高度认可，普遍欢迎。目前河南省157个县（市、区）的平均参合率为92.06%。
（六）体系保障。城乡医疗卫生服务体系逐步完善，卫生部门统筹负责参合农民的管理和服务，工作灵活高效。
综上，完全可以统筹实行城乡居民合作医疗：
（一）城乡统筹。依托现有新农合经办机构统筹管理城乡居民合作医疗，农村以县为单位筹资，城市以市为单位筹资，逐步过渡为以市、以省为单位筹资，体现城乡一体化发展和协调发展。
（二）一省一策。各省经济社会发展水平不一，且医疗卫生服务机构自成体系，参合人员可在省内持证自行选择医疗机构看病就医，尊重患者权益，便于管理。
（三）公平筹资。参合人员必须少量缴纳费用，以体现自愿参加；以政府财政
补助为主，充分体现医疗保障制度的公益性。加大贫困医疗救助资金投入，为特困家庭代缴参合费，对起付线以下自付部分给予一定救助，对特大医疗费用补偿后进行二次补偿，提高贫困人口利用卫生服务的公平性。
（四）合理补偿。适当拉开不同级别医疗机构的起付线和补偿比例，引导病人到基层医疗机构就诊。坚持以收定支、收支平衡，总体补偿比例控制在70%-80%之间，基金支付率掌握在85%左右，避免过多沉积医保基金。既要避免贫困人群补偿不到位，又要避免经济收入较高人群不愿意参合。
（五）综合服务。以农村乡镇卫生院和城市社区卫生服务机构为基础，为辖区内参合居民提供包括公共卫生和基本医疗在内的基本医疗卫生服务。实现分级医疗、双向转诊，充分发挥有限卫生资源的综合效能。 （作者系河南省卫生厅厅长）
