上海11.15高层住宅大火事故调查
07安全
摘要：目前国家加大节能减排的力度，在新建、改建、扩建工程中，都要求做到节能达标，而目前所用的保温隔热材料及其他装修材料却往往都是可燃、易燃材料，这些材料一旦遇到明火，就可能引发致命的火灾，央视新址大楼火灾、济南奥体中心体育馆两次火灾、哈尔滨“经纬360度”双子星大厦火灾都是类似典型的火灾。虽然类似的火灾早已敲响警钟，但是由于施工单位不规范、监理单位不认真履行职责等，仍然导致类似的事故在发生。2010年11月15日，正在进行外墙保温节能改造的上海静安区胶州教师公寓发生类似的火灾，造成58人遇难。本文对此次骇人听闻的火灾事故进行了详细的分析，并提出了整改意见和防范措施。
关键字：28层公寓 火灾 原因分析 防范措施
一、事故背景信息
1、事故工程概况
（1）事故项目名称：上海静安区胶州教师公寓墙体保温改造工程
（2）大楼概况：公寓高28层，建筑面积17965平方米，其中底层为商场，2-4层为办公，5-28层为住宅，建筑高度85米。 （3）大楼建成日期：1998年1月
2、保温改造工程业主：上海静安区建交委
3、工程总承包方概况
（1）公司名称：上海静安建设总公司 （2）公司性质：国有企业
4、工程第一分包商概况
（1）公司名称：上海佳艺建筑装饰工程公司 （2）公司性质：国有企业
（3）公司不良记录：2006年，上海佳艺被列入“取得安全生产证但已不具备安全生产条件的建筑企业名单”，被通报要求整改并被扣除企业安全生产许可证。2008年，该公司又在上海城乡建交委公布的《未按规定开展2008年度安全质量
标准化考核的企业名单》中榜上有名。
5、监理单位概况：
（1）单位名称：上海静安建设监理公司 （2）企业性质：国有企业
二、事故概况
2010年11月15日，上海市静安区胶州路718号胶州教师公寓正在进行外墙整体节能保温改造，14时前后由于电焊工违章操作，引燃周围保温材料，起火点位于10-12层之间。不久，整栋大楼被大火吞噬，消防部门出动数十辆消防车、云梯、直升机等全力进行救援，至19时后大火基本被扑灭；最终导致58人在火灾中遇难，70余人在医院接受治疗。据有关人员估算，仅房产一项损失多大5亿元以上。
三、事故原因分析
（一）直接原因
1、焊接人员无证上岗，同时未采取有效防护措施，导致焊接熔化物溅到周围的保温材料上，保温材料迅速燃烧，大火迅速蔓延至整栋大楼。
2010年刚刚颁布的《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》中第五条、《建设工程安全生产管理条例》第六条、《中华人民共和国安全生产法》第八十二条第四款都要求焊接等特种作业人员需经过专业培训，取得《中华人民共和国特种作业操作证》后，方可上岗作业。
焊接人员未向业主单位或者施工单位办理动火审批手续，同时焊接时未能按照焊工安全操作规程采取防护措施，焊工安全操作规程规定“在工作中，不论是站立还是仰卧都在垫放绝缘体；严禁在易燃品或者易爆品周围焊接，必须焊接时，必须超过5米区域外方可操作”。
2、工程中所采用的聚氨酯等保温材料可能存在不合格的情况。
（二）间接原因
1、装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任不落实。
发生事故的大楼外墙节能保温改造由上海静安建设总公司总承包，总承包方又将全部工程分包给上海佳艺建筑装饰工程公司，上海佳艺建筑装饰工程公司又将工程进一步分包，脚手架搭设作业分包给上海迪姆物业管理有限公司施工，节能工程、保温工程和铝窗作业，通过政府采购程序分别选择正捷节能工程有限公司和中航铝门窗有限公司进行施工。上海迪姆物业管理有限公司将脚手架工程又分包给其他公司、施工队等；正捷节能工程有限公司将保温材料又分包给三家其他单位。
《中华人民共和国建筑法》第二十八条规定禁止承包单位将其承包的全部建筑工程转包给他人，禁止承包单位将其承包的全部建筑工程肢解以后以分包的名义分别转包给他人；第二十九条规定施工总承包的，建筑工程主体结构的施工必须由总承包单位自行完成。而这里的施工总承包单位上海静安建设总公司却将所有工程分包给上海佳艺建筑装饰工程公司。第二十九条同时规定，禁止分包单位将其承包的工程再分包，而分包商上海佳艺建筑装饰工程公司却又将工程层层分包给数家单位施工，使得安全责任层层减弱，给安全管理带来很大的阻碍，给施工带来很大的事故隐患。
2、监理单位、施工单位、建设单位存在隶属或者利害关系。
建设单位（业主单位）上海静安区建交委，直接管辖着工程总承包单位上海静安建设总公司，而第一分包单位上海佳艺建筑装饰工程公司及监理单位都是上海静安建设总公司的全资子公司，因此，监理单位、施工单位、建设单位存在明显的隶属及利害关系。《中华人民共和国建筑法》中第三十四条规定，工程监理单位与被监理工程的承包单位以及建筑材料、建筑构配件和设备供应单位不得有隶属关系或者其他利害关系。这次事故中，监理单位、施工单位、建设单位可能存在相互串通的可能性。
监理公司没有认真履行建设工程安全生产职责，未依照法律、法规规定施行工程监理，对无证施工行为未能采取有效促使加以制止，未认真落实《建设工程安全生产管理条例》第十四条第二款规定的安全责任，在施工单位仍不停止违法施工的情况下，并没有及时向有关主管部门报告，对事故发生负有监督不力的责任。
3、有关部门监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，建设主体单位存在利害关系。
相关部门对建筑市场监管匮乏，未能对工程承包、分包起到监督作用，缺乏对施工现场的监督检查，对施工现场无证上岗等情况未能及时发现并处置。有管部门对于业主单位上报备案的施工单位、监理未能进行检查，导致施工单位与监理存在“兄弟单位”关系。
（三）事故性质
根据对事故原因分析，依据建筑法等相关法律，本事故是典型的责任事故。
四、整改措施
1、施工总包企业要建立健全安全质量管理制度，并严格按照规章进行执行落实。
施工总承包企业要规范自己的分包行为，严格监督分包单位的工作情况，对发现分包单位的违法分包等情况要及时制止。施工总包企业对分包单位的施工情况，要进行监督管理，及时发现事故隐患，并勒令其整改。
施工单位要加加大对作业人员的安全教育培训，提高其安全意识，增强安全操作技能，对特种作业人员必须严格进行培训，并要求具备特种作业证书，坚决杜绝无证上岗的情况发生。
施工企业要落实安全责任制，项目主要负责人、专职安全管理人员必须加强日常安全生产的监督检查，尤其对于一些危险性较大的施工作业，必须进行现场监督、指导，及时制止“三违”行为。
2、监理单位切实落实履行监理职责。按照建设工程监理规范（GB/T50319-2000）及《建设工程安全管理条例》，工程监理单位应严格在施工准备阶段对工程总包单位、各分包单位的资质审查并提出审查建议，同时严格在施工阶段的日常管理，对违反国家强制性标准的不安全行为，及时制止并下达整改通知，通知无效的，要立即上报建设单位，建设单位不采纳的，要勇敢地上报安全生产主管部门。
3、政府主管部门坚强监督管理的职能。
政府主管部门需进一步规范施工许可证的受理发放流程，确保建设工程的安全生产。严格加强对复工、新开工工地的审核，严格执行自查、整改、复工申请、
现场复核、监督抽查和审核批准等程序办理复工手续；对需申领施工许可证的新开工工程，严格按施工许可申请、现场核查和申领施工许可证等程序办理有关手续。
政府监管部门要加强施工现在的检查力度，突出重点，抓住关键环节，反“三违”（违章指挥、违章作业、违反劳动纪律）、查“三超”（超载、超员、超速）、禁“三赶”（赶工期、赶进度、赶速度），切实履行监督、指导的职责。
参考文献
[1] 生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号） [2] 建设工程安全生产管理条例 [3] 中华人民共和国安全生产法
[4] 建设工程监理规范（GB/T50319-2000） [5] 中华人民共和国建筑法
调查报告撰写人：仲启东
撰写日期：2010年12月4日
