铜仁市第二人民医院门诊部
三类指标任务分解
一、医院管理
3、医务人员严格遵守诊疗规范、常规、路径
（1）各科室病人诊治流程图，如门诊就诊、入院、出院等。（各临床、医技科室）
（2）各科室前五位病种诊疗规范、常规相关文字资料。（各临床、医技科室）
（二）组织机构和管理
（3）2011年以来，医院领导主持召开分管科室专题会议纪录或纪要。（院办，相关科室部门协办）
4、院级领导及各职能管理部门负责人定期接受医院管理专业知识培训，提高科室管理水平。 （1）任期内，院级领导和各职能管理科室负责人外出参加市州、地）级以上组织的相关卫生管理法律、法律、规章和有关卫生政策及管理知识培训登记表。（院办）
（2）任期内，院级领导和各职能管理科室负责人外出培训证书复印件（院办）
5、建立院科两级目标管理责任制，认真落实奖惩制度。 （3）2011年以来，科室的目标管理办法和考核结果资料。（全院各科室提供）
（三）人力资料管理
3、重点专科人才结构合理，学科带头人的专业技术水平领先。 （1）科室申请重点专科的相关申报材料（科主任提供）、医院明确重点专科文件资料（医院批复文件、向卫生局提交的请示报告等）。（院办）。 （2）医院重点专科高、中、初级医护人员分配一览表。（科主任提供） （4）医院重点专科学科带头人简介，包括论文发表统计情况。（医务科）
（5）重点专科学科带头人获得的地厅级以上科研成果证书、获奖文件或奖状复印件及统计一览表。
（6）重点专科学科带头人担任同级专业委员会常委（县级）以上或上一级专业委员会委员以上职务情况统计表及证明材料（科主任报医务科）。
（8）重点专科建设经费开展情况说明材料（财务科）或经费支持文件（院办）
（八）建设、设备和后勤保障管理
4、建立健全医疗设备采购、维护保养、维修与报废、调拨制度，设备处于完好状态。 （1）20
10、2011年医院1万元以上医疗设备登记册（总务科）。
二、医疗质量改进
（一）建立健全院科二级质量管理组织。
第1项：医疗质量管理组织结构合理、院科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全。
7、成立质控科的文件（院办）、科室成立和调整质控小组及成员名单，明确科室质控员的工作职责（各临床医、技科室主任提供）
第3项：科主任全面负责本科室医疗质量管理
1、科室质控小组成员名册（科主任为组长）、质控工作职责、科室质控工作会议记录。（临床、医技科室主任提供，质控科汇总）
2、科室质控记录本：要有自查、整改内容及对质量问题定期进行分析内容，每月一次，包括结合职能部门反馈质量问题落实整改。（临床、医技科室主任提供）
3、科室主任掌握本科室质控指标（临床、医技科室主任提供）
（二）实施全程医疗质量管理与持续改进。
第2项：核心制度的执行与管理
2、医院制定核心制度及相关记录本、各级医务人员熟记核心制度、科室完善核心制度记录本（临床、医技科室）
第4项：全员质量和安全教育，三基培训达标
4、2011年以来半年一次各科室三基考核的资料（临床医技科室提供试卷样本和成绩统计表）
（三）医疗技术管理。 第1-4项：
6、新技术、新项目的评估资料、半年一次全程追踪管理及评价记录（相关科室主任提供）
10、20
10、2011年以来开展的新技术、新项目清册（医务科，相关科室协办） 第5项：重点专科建设
1、学科带头人简介、资质证明（重点专科主任）
3、重点专科床位数日志报表（重点专科主任）
4、重点专科开展的技术项目（重点专科主任）
5、三年内重点科室获省、部级及以上的科研立项或成果的证明材料（重点专科主任、医务科、院办）
6、重点科室带头人担任同级专业委员会常委以上或上一级专业委员会委员以上职务证书（重点专科主任）
7、重点专科论文复印件（重点专科主任）
（四）主要部门质量改进
1、非手术科室：
(1)科室年度工作计划、总结含质量目标管理（2011年各科室主任提供）
(2)医务科、护理部、二甲办的各种质量检查信息及质量信息反馈资料（医务科、护理部、二甲办提供，科室同时保留）
(3)（各临床内科系列科室实地查看运行病历）
(4)科室医疗管理关键环节学习、培训、实施记录（包括病案管理、合理用药、处方管理、知情同意、就诊流程、核心制度保存在科室）
(5)科室内各种医疗质量相关记录本（保存在科室）
3、门诊工作质量管理与持续改进：
（1）门诊医生出诊日程表（公示栏并附医师职称）、要求每天门诊医师中主治医师职称以上出诊人数占70%以上，附每周主治医师职称以上出诊人数所占比率表（门诊部）
（4）门诊部各科室诊疗相关制度上墙（门诊各科室负责人负责制定，实地查看）
4、门诊部：
（11）诊室设置：①内外科急诊室；②急诊留观室（观察床位设置不少于核定床位的3%，至少5张床）③清创室；④抢救室;⑤治疗室；⑥监护室（实地查看） （12）急诊预检分诊台。
9、药事质量管理与持续改进
（7）加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品采购、使用与安全保管
②特殊药品管理执行记录（各临床科室，药剂科）
11、医院感染管理（院感科负责落实） （1） 根据〈传染病防治法〉《医院感染管理办法》《消毒管理办法》〈医疗废物管理条例〉
等，制订医院感染管理各项制度并督查落实。
①院感科拟定、科室自拟的感染管理制度
（2）医院设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门；各科室成立监控小组；建立岗位责任制；定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。
①各科室成立感染监控小组 ②各科室感染监控小组活动记录
12、病案质量：
（2）医疗文书书写及时、准确、完整、规范，提高病历合格率 严格按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》中的规定，及时规范完成各类医疗文书的书写。（各临床科室实地查看）
三、医院安全
(一)医疗服务安全
第1项：加强医疗服务安全管理，坚持“严格要求、严密组织、严谨作用”，开展医疗服务安全监督、评价、改进等工作。
2、2011年以来开展医疗安全服务监督检查、评价和改进的措施 （1）科室每月的病历检查、质控记录。（临床医技科室留存） 第6项 有保护医务人员职业安全的措施
1、医务人员能掌握对艾滋病等重大传染病的职业安全知识及处理程序（职业暴露登记表及处理程序等资料）。（保健科）
2、有保护医务人员职业安全的设施、设备清单和措施
3、2011年以来，职业安全知识培训资料计划、培训人员花名册 培训课件、总结、（院感科、临床医技科室留存科室培训资料）
四、医院服务
（一）维护患者合法权益
2、尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利。按照法律、法规、规章等有关规定，进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗等，应当获得患者的书面知情同意。进行医患沟通时，应当使用患者及其家属易于接受的方式和理解的语言。在医疗服务过程中，应当保护患者隐私。
（1）尊重和维护患者权益的相关制度(医患沟通制度；病情知情告知制度；入院健康教育制度；保护患者隐私制度；尊重民族民风风俗制度；非医保用药和检查、高额费用或耗材事先告知制度；手术知情同意书；入院告知书；麻醉知情同意书；病危病重告知书；输血治疗知情同意书；病人委托授权书；胎盘处理意见书；有创或特殊检查；治疗或特殊药物使用知情告知书；拒绝或放弃医学治疗告知书；自动出院或转院告知书；使用自费药品和医用耗材告知同意书）（医务科、临床、医技相关科室）。
（3）科室医患沟通资料（临床、医技科室医患工休座谈记录，记录内容参照内一科）
4、建立并落实医患沟通制度，及时、妥善处理和反馈患者的投诉 （1）建立医患沟通制度（医务科制定、临床医技科室存档并落实）； （2）医院采取多种形式，如座谈会、问卷调查、来访或投诉接待等，落实医患沟通制度（科室负责完成2011年以来座谈会记录及问卷调查、来访或投诉接待记录等，临床医技科室负责完成2011年以来科室工休座谈会记录、投诉接待处理记录等，2011年医院季度一次的满意度调查结果科室存档）。 (二)服务行为和医德医风
3、会诊医师按规定及时到位，严禁推诿、拒诊患者，病人对医院服务满意 （3）查看会诊制度的执行情况（临床、门急诊落实）。
（4）医院首诊负责制制度，查看制度执行情况（临床、门急诊落实）。
（三）服务环境和服务流程
3、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性服务流程合理、便捷
（2）重危和行动困难病人实施转科、转院和诊疗时应有专人护送危重病人管理办法（临床各科室）
五、医院教学科研管理与水平
（一）教学管理与水平：
11、临床教学检查，包括：①入科教育；②课内讲课；③教学查房；④实习生操作记录；⑤实习生出科考试；⑥实习生出科病历书写（医务科）
（二）科研管理与水平：
6、2011年以来获地厅级科研立项或科研成果统计资料（医务科）
