大专护理毕业论文
探讨上消化道出血的抢救与护理
【摘要】目的：探讨和总结上消化道出血的抢救观察和护理。方法：回顾性分析了急性上消化道出血的抢救，观察和护理体会。结果：明显提高了抢救的成功率，降低死亡率，避免再次出血及减少并发症。结论：通过加强对上消化道出血的抢救、观察和护理，可以及时发现病情变化作出相应的处理措施，使患者的住院时间缩短，康复快，治疗效果好，减轻了患者的经济负担。
【关键词】上消化道出血 出血抢救 护理 大专护理毕业论
上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道出血，大多为中等动脉出血，不易自止，引起上消化道出血的常见原因为消化性溃疡、急慢性胃炎、肝硬化合并食道或胃底静脉曲张破裂、胃痛、应激性溃疡。主要表现为呕血、便血、腹痛和不同程度的周围循环衰竭等，如不积极抢救和及时处理可。
1临床资料
本106例，男72例，女34例，年龄18～82岁，平均50岁，胃、十二指肠溃疡56例，肝硬化20例，应激性溃疡或急性糜烂性胃炎20例，胃癌4例，胆道出血6例，均有不同程度的呕血，便血和休克症状。1.1呕吐与黑粪观察一般来说，出血部位在幽门以上者常有呕血和黑粪。在幽门以下者可仅表现为黑粪，但出血量少而速度慢的幽门以上病变亦可仅见黑粪，出血量大、速度快的幽门以下出血可因血液反流入胃引起呕血。总之，上消化道出血者均有黑粪，但不一定有呕血。呕血及黑粪的颜色、性质与出血的量和速度有关。呕血呈鲜红色或血块提示出血量大且速度快，血液在胃内停留时间短，未经胃酸充分混合即呕出；如呕血呈咖啡色，则表明血液在胃内停留时间长，经胃酸作用形成正铁血红素所致。黑粪呈柏油样，是由于血红蛋白中铁与肠内硫化物作用形成硫化铁所致。当出血量大且速度快时，血液在肠内推进较快，粪便可呈暗红甚至鲜红。
2抢救处理
在抢救患者时，护士必须保持冷静，头脑清醒，动作敏捷、熟练，为挽救患者的生命争分夺秒。观察护理出血时患者应绝对卧床休息，取平卧位并将下肢抬高30°以保证脑部供血。头偏向一侧以免呕吐物吸入气管。保持安静，保持呼吸道通畅。以粗针头快速建立静脉通道，并测定中心静脉压[1]。大量呕血者应禁食。
进行心电监护，保暖，准备吸氧。留置胃管，可及时抽取胃内容物监测出血情况，
还可以从胃管注入治疗药物。准确记录出入量，备好氧气、吸引器、止血药等急
救器材以备急用。
2．1迅速补充血容量：快速建立1～2条静脉通道，选择大号针头，血
管宜避开关节，不易滑动，以利快速补液输血。在配血的过程中可先输入代血浆，
对扩容及维持渗透压均有良好作用。注意纠正酸碱失衡及电解质紊，01
遵医嘱立即为患者作血型鉴定和交叉配血试验， 做好输血准备。同时监测中心
静脉压和尿量，血细胞比容；吸氧以改善组织缺血缺氧，适当用镇静剂，以免因
患者紧张，引起更大量的出血。
2．2积极止血：根据医嘱应用止血药或执行止血措施。①如是胃十二
指肠溃疡大出血，采取的止血措施是胃内灌注冷生理盐水，收缩胃血管，减少胃
粘膜血液量。采用灌注和吸出同时进行的方法，不但能协助止血，还能观察出血
是否停止。②胃内灌注经稀释的去甲肾上腺素，作用于胃壁小血管的a受体，使
其收缩达到止血的目的。③应用H2受体拮抗剂和生长抑素。
2．3内镜治疗：内镜治疗的有效方法包括溃疡内注入肾上腺素、肾上腺
素加1%polidocanoL（硬化剂）、乙醇等，或热探针烧烙术，单电极电烙术或YAG
激光。第一次治疗失败后，常可重复一次，增加成功率。
2．4应用三腔二囊管压迫止血：如是肝硬化门脉高压致食管静脉破裂引
起的出血，患者除应用止血药治疗外，必要时应用三腔二囊管压迫止血，插管时
应向患者解释置放气囊导管是抢救生命的紧急措施，以取得患者密切配合，争取
时间，配合医生尽快插管成功，以起到止血的作用。
3加强观察
3．1正确估计失血量：一般大便潜血阳性提示每日出血量在5～10ml；
柏油样大便提示出血量在50～80ml；胃内积血量250～300ml可引起呕血；一般
失血量在400ml以上时，才有循环系统失代偿的现象。因此可根据症状、脉搏、
血压、血红蛋白浓度等估计出血的程度。轻度出血：患者有头晕、乏力。估计出
血量约占总血容量10%以下（小于400 ml）；中度出血：病人有面包苍白、烦躁、
心悸、口渴、尿少等症状，脉搏100次/min左右，收缩压降至90～100mmHg，血
红蛋白70～100g/L，估计出血量约占总血容量20%（1000ml左右）；重度出血：
患者除有面色、口唇苍白外，还有休克症状，脉搏细速、出冷汗、甚至无尿等。
脉搏大于120次/min，收缩低于80mmHg，血红蛋白低于70g/L，估计出血量占总
血容量30%（大于1500ml）［2］。
3．2排除非上消化道出血的因素：①口咽、鼻腔部位的出血，如鼻出血、
拔牙而咽下血液引起的呕血与黑便。②呼吸、循环系统疾病，如肺结核、支气管
扩张、二尖瓣狭窄等导致的出血。③进食动物血引起黑便。④口服含铋剂或炭粉、
中药等均可出现黑便，但一般为灰黑色，无光泽，且隐血试验阴性。
3．3病情观察：①密切观察病情变化，大出血应用升压药时，要注意观
察患者的神志、面色、出血量、血压等，一般15～30min测量生命体征1次，根
据血压情况，调节补液及升压药的速度，必要时进行心电监护、吸氧。②注意观
察患者休克状态有无改善，如患者面色逐渐转为红润，皮肤温暖，出汗停止，血
压上升，则提示好转。③注意观察尿量，出现少尿或无尿者，则高度提示周围循
环不足或并发急性肾功能衰竭，故要准确记录24h出入量，有休克时留置尿管，
测量每小时尿量，应保持尿量>30ml/h。④定期复查红细胞计数、血细胞比容、
血红蛋白、网织红细胞计数、大便潜血试验，以了解贫血情况，判断出血是否停
止。⑤应结合患者的原发病进行全面的病情观察，如因胃粘膜病变引起上消化道
出血者，应观察是否伴有腹痛，有无胃穿孔等。⑥注意观察呕吐物，大便的性质、
颜色、量、次数等，做好记录及床边、书面交班。
3．4出血是否停止或再出血的评估：患者出血后黑便持续时间受排便次
数的影响，因此根据患者一般情况，排便状况，测量血压，心率等综合判断出血
是否停止。下列情况提示继续出血或再出血的可能，应及时治疗。①反复呕血，
甚至呕血转为鲜红色，或胃管抽吸液持续为血性。②黑便持续存在，或次数增多，
粪质稀薄，甚至变成暗红色，伴肠鸣音活跃。③经补充血容量后，周围循环衰竭
的表现无明显改善，或暂时好转又恶化。下列患者易出现再出血现象，应密切观
察①本次出血量大。②有多次大量出血史。③24h内反复大量出血。④呕血患者
的再出血比单有黑便机会多。⑤食管胃底静脉曲张破裂出血。⑥有明显动脉硬化
的老年人。⑦病变处有隆起的小血管或红色小斑点等。一般认为一次出血后48h
以上未再出血者，再出血的机会明显降低。
4护理
4．1常规护理：患者入院后按常规护理。重者绝对卧床休息，注意保暖，
床上大小便，防止晕倒、摔伤及因活动而加大出血。出血量大时，取休克卧位或
下肢抬高30度，呕血时头偏向一侧，防止窒息。同时准备好一切急救物品及药
物，要做到“三及时”，即发现病情变化及时，报告医生及时，抢救处理及时，
以便采取有效的治疗及处理措施同时加强基础护理，减少并发症。
4．2心理护理：上消化道出血患者由于突然呕血及便血，易产生紧张恐
惧的情绪，而加重出血，所以特别要加强心理护理，这就要求护理人员做深入细
致的思想工作，关心体贴患者，科学地解释病情，并向患者详细说明各种治疗措
施，注意事项以及如何配合治疗。因此，应关心、安慰患者，使其安静休息，及
时清除血迹污物以减少对患者的不良刺激。消除恐惧心理，有利于止血。可以允
许家属陪伴，使患者有安全感从而减轻患者的心理压力，稳定情绪，建立良好的
护患关系，使患者积极配合治疗及护理。
4．3三腔二囊管压迫止血的护理：对需使用三腔二囊管的患者，使用前
应针对患者的心理情况，做耐心的解释工作，安定患者情绪，以取得配合。①插
管前认真检查是否通畅，胃囊及食管囊有无漏气及气囊注气后膨胀是否均匀，并
做好标记。②测试两个气囊的注气量，一般胃气囊充气150～200ml，压力在40～
50mmHg，食管气囊充气100～150ml，压力在30～40mmHg。③注意插管后，注气
时先胃囊，后食道囊，放气时先食道囊，后胃囊。④管子末端系上0.5kg的重物，
利用滑轮作重力牵引，固定要牢固，防止滑入胃内达不到止血的效果，对燥动不
安的患者，应严防自行拔管，如遇管子滑出，立即将气放出，以防气囊进入食道，
喉部引起窒息。⑤置管后让患者取侧卧位，口腔内的分泌物应随时吐出，不宜咽
下，以免误入气管引起吸入性肺炎，定时测量气囊压力，压力不足时应及时补充。
⑥从胃管内抽吸胃内物，亦可注入药物，再用生理盐水少许冲洗胃管，以保持通
畅。⑦出血停止24h后可经胃管注入少许流质饮食，充气6～12h放气30min，
以改善局部受压粘膜的血液循环，避免发生压迫性溃疡。⑧一般置管72h，如出
血不止可适当延长，如出血停止可放气，继续观察24h，确无出血可拔管，拔管
前嘱患者少量饮水或口服石腊油20ml以润滑食道壁，并将气囊内气体全部抽出，
轻轻将管拔出。
4．4饮食护理：对出血量少，又无呕吐，临床表现无明显活动出血者，
可选用温凉、清淡、无刺激性流食，如胃十二指肠溃疡出血的患者。而对急性大
出血，食管、胃底静脉破裂出血者应暂禁食。急性大出血停止后改为流食，半流
质饮食逐渐改为软食。开始少量多餐，以后改为普食。食管、胃底静脉破裂出血
患者，止血后1～2d即可进高热量，高维生素流食，限制钠和蛋白质摄入。以避
免诱发和加重肝腹水与肝性脑病。避免进食硬食和带刺食物、粗纤维的蔬菜、刺
激性食物和饮料等，应细嚼慢咽，避免损伤食道及胃粘膜而再次出血。体温变化观察上消化道出血休克时体温可不升；出血后24小时内或休克被控制
后可能有低热或中度热，但体温一般不超过38.5℃，可持续3～5天，这可能是
出血分解产物吸收、血容量减少、贫血或循环衰竭等因素致使体温调节中枢不稳
定所致。体温超过38.5℃应考虑出血后诱发感染，如持续不退或退后又上升应
考虑再出血的可能。
4．5口腔护理和皮肤护理：随时保持患者的口腔清洁，消除口腔异味，
避免口腔细菌繁殖，防止口腔内残留物或气味再次引起恶心、呕吐。应协助患者
用生理盐水漱口，护理时应避免刺激舌、咽喉、上腭等而诱发恶心、呕吐，协助
患者用温水轻擦肛门部位，做好皮肤护理，迅速处理带血的呕吐物，便血或被污
染的衣物，防止被患者看见，产生不安。
4．6健康指导：①帮助患者及家属了解上消化道出血的相关医学知识，
学会识别早期出血征象及应急措施，出现呕血或黑便时应卧床休息，保持情绪稳
定，减少身体活动，应暂禁食，并告知禁食的重要性。②讲解需要执行的治疗措
施和辅助检查的配合，留置胃管，急诊胃镜检查或止血等相应措施执行的时机，
操作过程及术后的注意事项等。如急诊胃镜止血后，至少24h禁食，且不宜进食
刺激性食物，否则易导致再次出血。③保持情绪稳定、乐观，避免紧张、恐惧心
理，合理安排生活，增强体质，应戒酒戒烟。④应在医生指导下用药，避免乱用
药物，以免诱发出血。定期复查。
5结果
本组106例患者，全部抢救成功，无1例死亡，全部康复出院。
6讨论
6.1抢救和处理及时：上消化道出血因出血量大、不易自止，易造成失血
性休克，因此采取及时有效的止血措施和抗休克治疗，是十分关键的。
6.2观察和正确的判断：首先要明确出血原因和部位，还要正确地估计出血量，根据出血量的多少及患者生命体征情况来确定输液和输血的速度，同时注意观察呕吐物和大便的次数、性质和量，以判断出血是否停止或是有再次出血，通过认真细致的观察，可以及时发现病情的变化，以作出相应的处理。
6.3精心的护理：上消化道出血的护理是十分重要的，特别要加强心理护理和饮食护理，应避免患者因恐惧、紧张或饮食不当引起再次出血而加重病情。所以对上消化道出血有效的止血治疗和认真细致的观察和护理，可以提高抢救的成功率，降低死亡率，避免再次出血和减少并发症，从而达到康复的目的。
