申请受理号：________
医疗广告审查申请表（含医疗广告成品样件表）
医疗机构法定代表人签名__________________加盖医疗机构公章
年月日
申请受理号：_______________
医疗广告成品样件
提交日期：年月日
注：
1、广告成品样件；影视广告提供脚本，平面广告提供小样，广播广告提供文案，网络广告提供页面样件。应标注医疗广告审查证明问号的位置、形式。
2、申请审批时须提交本文书一式二份。广告样件粘贴处加盖骑缝章。核准后，本文书一份审查机关存档，一份交医疗机构与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
《医疗广告申请表(空白)（推荐）.doc》
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