国家计划________号
经由站名及线名：__________________
____________________________________
__________________
货物准于月日搬入
__________________________
_________________
地点______________________（）字第________________
________________________指定于月日装车或船
换装清单顺序号码：___________________________
┌──┬──┬──┬───┬──┬───┬───┬──┬───┬───┐
│车种│车号│标记│整车或│承运││第一转││第二转││
│││载重│另担 │船名││出船名││出船名││
├──┼──┼──┼───┼──┼───┼───┼──┼───┼───┤
│││││航次││航 次││航 次││
├──┼──┼──┼───┼──┼───┼───┼──┼───┼───┤
│││││航线││航 线││航 线││
├──┴──┴┬─┴───┼──┴┬──┼──┬┴─┬┴─┬─┴┬──┤
│发站（局）港│到站（局）││第一│港名│第二│港名│第三│港名│
││││换装├──┤换装├──┤换装├──┤
│或起运港│或到达港 ││地点│站名│地点│站名│地点││
├──┬───┴┬─┬──┴─┬─┴┬─┴──┴──┴──┴──┴──┤
│发货│名称│ │开户银行││承运人记载事项│
│├────┤ ├────┼──┼────────────────┤
│ 人│地址电话│ │帐号│││
├──┼────┼─┼────┼──┤│
│收货│名 称 │ │开户银行│││
│├────┤ ├────┼──┤│
│ 人│地址电话│ │帐 号 │││
├──┼────┼─┴┬──┬┴──┴───┬────────────┤
│发货│货物名称│包装│件数│货物重量的确定││
│人 │││├───┬───┤│
│标记││││发货人│承运人││
││││├───┼───┤│
│││││公斤 │公斤 ││
├──┴─┬──┼──┴──┼───┼───┤│
│合件数计││合计重量││││
├───┬┴──┴─────┴───┼───┤│
│发记项││││
│货载 ││││
│人事 ││││
├───┼─────────────┤││
│││├────────────┤
│运单提│年 月 日 发货人│││
│运单提│年 月 日 发货人│││
└───┴─────────────┴───┴────────────┘
