国家计划________号
经由站名及线名：__________________
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货物准于月日搬入
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地点______________________（）字第________________
________________________指定于月日装车或船
换装清单顺序号码：___________________________
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│车种│车号│标记│整车或│承运││第一转││第二转││
│││载重│另担│船名││出船名││出船名││
├──┼──┼──┼───┼──┼───┼───┼──┼───┼───┤
│││││航次││航次││航次││
├──┼──┼──┼───┼──┼───┼───┼──┼───┼───┤
│││││航线││航线││航线││
├──┴──┴┬─┴───┼──┴┬──┼──┬┴─┬┴─┬─┴┬──┤
│发站（局）港│到站（局）││第一│港名│第二│港名│第三│港名│
││││换装├──┤换装├──┤换装├──┤
│或起运港│或到达港││地点│站名│地点│站名│地点││
├──┬───┴┬─┬──┴─┬─┴┬─┴──┴──┴──┴──┴──┤
│发货│名称││开户银行││承运人记载事项│
│├────┤├────┼──┼────────────────┤
│人│地址电话││帐号│││
├──┼────┼─┼────┼──┤│
│收货│名称││开户银行│││
│├────┤├────┼──┤│
│人│地址电话││帐号│││
├──┼────┼─┴┬──┬┴──┴───┬────────────┤
│发货│货物名称│包装│件数│货物重量的确定││
│人│││├───┬───┤│
│标记││││发货人│承运人││
││││├───┼───┤│
│││││公斤│公斤││
├──┴─┬──┼──┴──┼───┼───┤│
│合件数计││合计重量││││
├───┬┴──┴─────┴───┼───┤│
│发记项││││
│货载││││
│人事││││
├───┼─────────────┤││
│││├────────────┤
│运单提│年月日发货人│││
│运单提│年月日发货人│││
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