附件2
泉州市中小学2009-2010年心理健康教育教学工作情况调查问卷
老师，您好！这是一份心理健康教育教学工作情况的调查问卷，问卷结果将用于研究，并为相关部门制定政策提供依据。请您在符合您情况的选项上涂上红色，或在横线上补充您的情况或建议，如果没有符合您情况的问题，可不作答。非常感谢您的参与！愿您身体健康，工作顺心！
泉州市教育科学研究所
姓名性别所在学校学历职称从事学校心理健康教育工作年限具备何种心理咨询师职业资格认证证书或上岗证证书电子邮箱是否心理健康教育专职教师①是②否
1、您的学校是①一级达标校②二级达标校③三级达标校（小学老师可不答）
2、您所在学校是否有领导分管心理健康教育？①有②没有
3、您所在学校共名，兼职
4、学校是否设立心理咨询室？①是②否
5、心理咨询室的配备情况：①学生心理档案②心理量表③供个体咨询的沙发④团体辅导活动室⑤心理信箱⑥宣泄墙⑦心愿墙⑧其他
6、学校每周是否设定心理咨询时段？①是②否
7、学校每周安排天为学生提供心理咨询服务。
8、心理咨询时段为①上午第四节②下午第三节③下午第四节④晚上
⑤活动课时间⑥自习课时间⑦其他时间
9、学校是否开设心理健康教育课程？①是②否
10、学校心理健康教育课程被列为哪种课程活动范围？①综合实践活动②校本课程③第二课堂活动④心理健康教育专项课程⑤班会活动⑥其他
11、学校心理健康教育课程是否必修课程？①是②否
12、学校在哪一或哪几学段开设心理健康教育课程？①小一 ②小二 ③小三 ④小四 ⑤小五 ⑥小六 ⑦初一 ⑧初二 ⑨初三(10)高一(11)高二(12)高三
上学期在哪几学段开课？这学期在哪几学段开课？
13、是否使用专门的教材？①是②否
14、所用教材是什么版本？
15、学校是否编写用于心理健康教育的校本教材？①是②否
16、在有开设心理健康教育课程的学段，平均每班每周上
17、开设心理健康教育课程的形式：①大班上课（平均②小班上课（平均
18、心理健康教育课程平均每节课
19、一般在什么时候上课？①上午第一节②上午第二节③上午第三节④上午第四节⑤下午第一节⑥下午第二节⑦下午第三节⑧下午第四节⑨晚上
20、（1）课程内容的主题主要包括：①自我认知与接纳②情绪管理③人际交往④青春期心理⑤学习适应 ⑥生涯规划⑦其他
（2）上学期上课的内容是（可选择（1）题选项或补充）：
（3）这学期上课的内容是（可选择（1）题选项或补充）：
21、关于您所在学校心理健康教育课程的开设，您有什么补充的吗？
22、除了开设心理健康教育课程，是否有以下几种心理健康教育形式？
①讲座②学校心理宣传栏③班级心理宣传栏④心理宣传小报⑤心理网站⑥心理活动周⑦心理俱乐部（兴趣小组） ⑧其他
以下各项为这些心理健康教育形式开展的详细情况：
23、讲座的内容一般涉及①考试心理调适②青春期心理③开学心理适应④心理健康维护⑤生涯规划⑥其他
24、一般一学期
25、讲座的对象是①全体学生②特殊学段学生（可在a到l里选择）（a小一b小二c小三d小四e小五f小六g初一h初二i初三j高一k高二l高三） ③全体教师④班主任⑤家长⑥其他
26、一学期次心理宣传小报。
27、心理活动周的时间是
28、心理俱乐部（兴趣小组）的成员是怎么选出来的？①对心理感兴趣的同学②乐于助人的同学③老师指定的同学④其他
29、心理俱乐部（兴趣小组）的活动时间是动内容涉及
30、关于心理健康教育课程的开设，您有什么困惑或困难，对此有什么建议？
31、在心理健康教育教学中，您有什么困惑或困难，对此有什么建议？
32、关于心理健康教育的开展，您有什么困惑或困难，对此有什么建议？
非常感谢您的参与
