京珠高速河南信阳“7·22”特别重大
卧铺客车燃烧事故调查报告
2011年7月22日3时43分，京珠高速公路河南省信阳市境内发生一起特
别重大卧铺客车燃烧事故，造成41人死亡、6人受伤，直接经济损失2342.06
万元，事故发生后，党中央、国务院高度重视，温家宝、*、张德江、马凯、
孟建柱等中央领导同志先后作出重要批示，要求全力认真好善后工作，维护社会
稳定。
调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、检验测
试、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、
应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有
关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报
告如下：
一、基本情况
（一）事故车辆驾驶人情况。
邹建洲，事故车辆驾驶人，男，46岁，山东省威海市人。1984年4月5日
在山东省威海市交警支队初次申领准驾车型为大型货车的机动车驾驶证，1999
年2月4日增驾取得大型客车准驾资格，现持有准驾车型为A1A2的机动车驾驶
证，有效期至2016年4月5日，持有道路旅客运输从业资格证书。
孙常芹，事故车辆驾驶人（已在事故中死亡），男，38岁，山东省文登市
人。1994年10月1日取得军队驾驶证，1997年11月20日在山东省威海市交警
支队换领准驾车型为大型货车的机动车驾驶证，2001年12月10日增驾取得大
型客车准驾资格，现持有准驾车型为A1A2的驾驶证，有效期至2015年9月30
日，持有道路旅客运输从业资格证书。
经调查，没有发现邹建洲、孙常芹酒后驾驶迹象，两名驾驶人证照齐全，均
在有效期内。
（二）事故车辆情况。
鲁K08596号大型卧铺客车，厂牌型号为宇通牌ZK6129HW型，核载35人，
发生事故时实载47人。2007年4月26日在山东省威海市交警支队办理注册登
记，机动车所有人为山东省威海市交通运输集团有限公司（以下简称威海交运集
团），车辆使用性质为公路客运，检验有效期至2012年4月。道路客运班线经
营行政许可决定书编号为“鲁运客班〔2008〕K001号”，批准的运营线路为：
烟威高速、烟青高速、潍莱高速、青银高速、京福高速、沪瑞高速、京珠高速，
沿途无停靠站点。
二、事故发生经过。
2011年7月21日10时7分，事故客车从威海交运集团客运二分公司停车
场出发前往湖南省长沙市，班线全长共计1773公里，至事故发生时已行驶1254
公里，用时17小时40分钟。
车辆发车前报班时，车上只有驾驶员孙常芹、邹建洲和实际管理者李刚等3
人，且驾驶员邹建洲提供的《客运班车驾驶员即时驾驶证明》显示不是本车驾驶
员，不符合单程800公里以上线路配备3名驾驶员的公司规定。因此，汽车站报班员要求车辆完备相关手续后再报班。但是，该车此后并未按照公司规定采取相关措施，也未再报班就直接出发了。
7月21日10时17分，驾驶员孙常芹将车开到位于威海火车站北100米处的威海市长峰基础公司院内，装载10箱偶氮二异庚腈和其他乘车人员。11时12分，该车行至威海汽车站安检补票签章处附近停车上客，后经烟威高速离开威海，并沿烟威高速、204国道、潍莱高速、青银高速、济广高速、日南高速、京珠高速路线方向行驶。下午17时40分，该车行驶至青银高速和临淄至齐都公路立交桥时，装载另外5箱偶氮二异庚腈。车辆行驶过程中，在沿途多地上下旅客、装卸货物，在山东省邹平县境内开始超员，最后一次上客是在山东省菏泽市。
7月21日23时27分，事故客车从日南高速公路豫鲁收费站进入河南省境内。7月22日3时10分，事故客车在京珠高速公路确山服务区停车，车辆换由邹建洲驾驶。3时43分，当事故客车（实载47人）行驶至京珠高速公路河南省信阳市境内938公里115米处时，突然发生爆燃，客车继续前行145米至京珠高速公路938公里260米处，与道路中央隔离护栏刮蹭碰撞后停车，共造成41人死亡、6人受伤，客车严重烧毁，直接经济损失2342.06万元。
三、事故性质
经调查认定，京珠高速河南信阳“7·22”特别重大卧铺客车燃烧事故是一起责任事故。
四、事故原因
1、鲁K08596号大型卧铺客车违规运输15箱共300公斤危险化学品偶氮二异庚腈并堆放在客车舱后部，偶氮二异庚腈在挤压、摩擦、发动机放热等综合因素作用下受热分解并发生爆燃。
2、威海交运集团及其客运二分公司、威海汽车站客运安全管理混乱。
（1）威海交运集团客运二分公司安全生产工作以包代管，与事故车辆承包人签订的《营运客车承包经营合同》中含有“途中上客由乙方（承包人）自售自收”的条款，默许事故车辆长期违规站外经营；未研究解决公司行车路单发放制度和车辆请假管理制度不健全等问题；未排查治理事故车辆长期不进站报班发车、不按规定班次线路行驶以及违规站外上客、人员超载、违规载货等安全隐患。
（2）威海汽车站安全管理责任不落实，未认真核实事故车辆长期请假脱班的情况；发现事故车辆报班手续不全时，未按规定扣留该车进站证；发现事故车辆未按时到达发车位时，未按规定核实原因。
（3）威海交运集团未认真开展客运管理和安全隐患排查治理纠正工作；未纠正《营运客车承包经营合同》中的违规条款；未发现和治理解决事故车辆长期不进站报班发车、不按规定班次线路行驶、违规站外上客、人员超载、违规载货等安全隐患和问题。
3、佳泽公司和汇昌公司危险化学品安全管理混乱。
佳泽公司和汇昌公司未认真执行危险化学品安全生产管理制度，多次违规运输危险化学品；销售的偶氮二异庚腈没有化学品安全技术说明书，产品外包装也未按规定加贴或者拴挂化学品安全标签，不符合危险化学品包装标识的要求。
4、临淄区安全监管局指导和监督危险化学品安全生产工作不力，未发现和解决佳泽公司生产、汇昌公司销售的偶氮二异庚腈存在不具备化学品安全技术说明书和安全标签等安全隐患问题。
5、淄博市质量技术监督局临淄分局组织开展危险化学品产品质量监督检查工作不到位，未发现和解决佳泽公司生产、汇昌公司销售的偶氮二异庚腈存在产品包装不符合相关标准规范的隐患问题。
五、事故防范和整改措施建议
京珠高速河南信阳“7·22”特别重大卧铺客车燃烧事故给人民生命财产带来了重大损失，后果十分严重，教训十分深刻。为了进一步细化工作措施，切实落实企业安全生产主体责任和相关部门的监管责任，有效防范类似事故再次发生，提出以下措施建议：
（一）进一步落实道路客运企业的安全生产主体责任。
山东省人民政府及其有关部门要督促道路客运企业认真履行安全生产工作职责，建立健全并落实各项安全生产制度，通过动态监控、安全检查等措施，有效加强对所属车辆和驾驶人的安全管理，确保各项安全生产制度和措施执行到位。交通运输等相关部门要进一步加强对客运企业的安全监管，配备安全检查人员，认真履行“三关一监督”工作职责，严查无证经营、不进站经营、不按班线行驶等扰乱客运市场经营秩序的行为，督促客运企业认真落实主体责任，严格落实“三不进站、五不出站”安全工作制度。对不具备安全运营条件、安全管理混乱、存在重大安全隐患的客运企业，要依法责令停业整顿，经整顿仍不达标的，坚决取消其相应经营资质。
（二）进一步加强道路交通违法行为的打击力度。
山东省、河南省尤其是山东省威海市、河南省信阳市人民政府及其有关部门要进一步加强客运班线集中、交通事故多发等路段的巡逻管控，着力提高车辆通行秩序，严查客运车辆超员、超速、疲劳驾驶、不按规定车道行驶、违法超车等交通违法行为，进一步落实客运车辆交通违法信息抄告和转递制度。要加强对跨区域长途、超长途客运班线的监督管理，通过区域合作、联合行动等方式，有效依托省际交通安全服务站，认真检查客运车辆配备的驾驶人驾驶资格、驾驶时间、交通违法信息及车辆乘载人数、审验、货物装载、安全设施配备和轮胎磨损等情况，有针对性地进行安全提示，提高驾驶人的安全意识。
（三）进一步加强危险化学品的安全管理。
山东省尤其是淄博市、威海市人民政府及其有关部门要认真贯彻落实《危险化学品安全管理条例》（国务院令第591号），进一步加强危险化学品的安全管理，预防和减少危险化学品事故，切实保障人民群众生命财产安全。要坚持“安全第
一、预防为主、综合治理”的方针，强化和落实危险化学品企业的安全生产主体责任，明确危险化学品企业主要负责人为本单位的危险化学品安全管理工作的第一责任人，严格遵守国家有关危险化学品安全管理规定，健全各项安全生产工作制度；要加强危险化学品在生产、储存、使用、经营、运输等各个环节的安全监管，科学划分各相关部门的任务职责和具体分工，建立健全危险化学品安全监督管理工作的协调和沟通机制，形成齐抓共管、密切协作、统一高效的工作格局。
