事故分析报告范文
（一）
一、事件概况：
时间：政和初年(公元1111年)6月
地点：黄泥冈
事件损失：宋代制钱100000贯(折合人民币3000万元)
事件主要负责人：杨 志
事件次要负责人：谢总管、张都监
事件其它责任人：11名军士
抢劫团伙头目：晁 盖
抢劫团伙主谋：吴 用
参与抢劫者：公孙胜、刘 唐、白 胜、阮小
二、阮小
五、阮小七
二、事件调查单位概况：
事件调查单位：济州府
事件调查组组长：济州府府尹
事件调查具体承办人：何涛、宋江
三、事件发生的背景：
1、太师蔡京过生日；
2、梁中书送祝寿礼；
3、杨志落泊杀人充军大名府，因其是宋代名门杨家将之后，被梁中书看中；
4、宋代经济繁荣，但政治衰败、治安混乱，贫富不均。
四、事件经过：
杨志充军大名府留守司。留守梁中书（蔡京女婿）看中了杨志的武艺，要杨志护送价值10万贯钱的生辰纲到东京为蔡京祝寿。此事被赤发鬼刘唐打听到后，劝晁盖劫下这批不义之财，晁盖请智多星吴用想办法。吴用请来阮小
二、阮小
五、阮小七，公孙胜等7人，决定在黄泥冈劫取这批生辰纲。 杨志一行人来到黄泥冈，晁盖等扮作贩枣商人，趁杨志手下买酒喝的当口，投下了蒙汗药，将他们药昏，劫走了生辰纲。
五、事件原因分析：
1、黄泥冈山高林密，地形复杂，途中要经过二龙山、桃花山、伞盖山、黄泥冈，附近有石碣村等盗窃、抢劫案件时常发生，社会治安混乱、黑社会活动猖獗的窝点；
2、运输设备落后、运输采取肩挑人扛的原始劳动，加之天气异常炎热，安全系数大大降低，风险大大增强；
3、保密工作不到位，事前，刘唐、公孙胜已经猎取活动信息，造成信息不对称，使不法分子有了可乘之机；
4、晁盖、吴用等黑社会团伙蓄谋已久，且作案经验丰富，运输团队防范意识不强；
5、运输队伍领导班子不团结，在休息与不休息、喝酒与不喝酒等小权小利面前没有大局意识，经常产生分歧，给不法分子钻了空子；
6、杨志工作不够细致，同时，卖弄个人英雄主义，没有充分利用政府的主流力量，主观上存在着侥幸心理；
7、梁中书用人不当，任人惟亲，安排谢总管、张都监等参与押运，使杨志捉襟见肘；
8、农民“均贫富、等贵贱”的民主平等意识有所抬头，客观上造成了本事件的不可预测性。
六、事件教训及处理建议和意见：
1、加大对不法分子的打击力度，还社会一个安全稳定的环境；
2、加强班子队伍建设，搞好团结，尤其是领导班子的团结，特别是要树立主要领导的权威性；
3、加大经济投入，配备现代化防护、运输设备和道路建设，提高运输的效率；
4、加强保密工作管理，提高安全防范意识。
5、加强地方社会治安综合治理工作，以保大宋一统江山长治久安，万代传承。
七、拟定处理结果：
1、对杨志进行拘役，并处罚金50000贯（折合人民币1500万元）；
2、对谢总管、张都监予以口头警告，责令其作口头检查，扣除当月奖金；
3、对11名军士，开除军籍，发送回家，不再发放服役退伍补偿费。
八、领导指示：
1、本着谁主管谁负责的原则，同时又鉴于杨志本身负案在身，同意对杨志按照上述意见处理的同时，对被抢劫的损失还须责令杨志个人负责赔偿到位；
2、谢总管、张都监二人虽然在本案承担一定的次要责任，但考虑其过去一直忠心耿耿，奖金就不予扣罚；
3、同意对11名军士的处理意见。
上述意见，着济州府抓紧落实，鉴于济州府在整个事件调查中功不可没，另外奖励济州府奖金100000贯（折合人民币3000万元）以资鼓励。
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（二）
一、事故概况
20xx年x月x日，下午13:15分左右，在四方地金水铜冶炼厂风压机房，新建空压机座柱子混泥土浇灌施工，振动器联接电缆线漏电触人事件，受伤人庞发荣吃过中午饭后，准备施工，当他的手触到振动器联接电缆线时，被电当场击倒，此时工地上的施工人员立即将电源开关断开，庞发荣此时倒在地上已经昏迷，然后工人们立即将庞发荣抬到室外地上平躺，观察他的心脉跳动缓慢，立即对他进行人工呼吸，同时又组织车辆将庞发荣赶紧送往医院进行抢救治疗，经过两个小时后清醒，在医院治疗6天后，出院回家休养。
二、事故分析
1、通过6:11电触人事故，此次事故的发生，公司虽对施工队组员工进行过进场的安全生产教育，但缺乏有效的操作规程和安全检查加之庞发荣自我保护意识淡薄是造成本次事故的主要原因。但公司在安全管理自身存在缺陷，公司没有对施工现场配备指定专人和专职电工技术人员加强对施工现场安全生产操作监督和管理。
2、质检安全部没有派出专职安全员到整个施工现场检查、管理工作，对施工队组人员没有很好的进行安全知识宣传教育，对施工现场的管理，跟班作业不到，落实不到，对
安全生产技术措施以及巡查管理工作不到位;没有理解和传达公司安全生产管理的发展理念，作为质检部门没有认真把“安全发展，预防第一”当首要任何来抓，没有履行好作为一个质检安全员的工作态度及责任才导致事故的发生。
3、项目部：在现场管理技术人员对平时工作细节疏忽大意，对队组员工安全教育不到位，平时跟踪落实工作力度不够，没有认真把平时预见发生的事情，苗头处理在萌发状态，()根据施工现场的环境特点，在思想上高度重视施工安全生产管理制度。
4、队组长：作为施工队组长，缺乏安全生产教育，现场管理不到位，监督队组施工人员安全生产意识力度不够，安全意识淡薄，对一线员工安全管理教育落实不到位，联保互保、三不伤害不到位。
三、总结及要求
1、通过此次事故的发生，暴露了管理者在工作中存在着安全生产思想麻痹，安全意识差，要求今后工作中，杜绝此类事件发生。
2、加强各职能部门的安全知识意识，必须加强对施工现场的巡查力度，同时发现安全隐患立即排除。
3、质检部门必须经常组织员工安全教育学习，对施工安全生产操作规程对联保互保自我防范意识要讲深讲透，必须跟踪管理。
4、各个项目负责人必须始终在工作现场认真履行监护职责，当工作点分散，监护有困难时，每个工作点要增设专责监护人。
5、坚持以人为本，开展安全知识教育，尤其是加强工作负责人的安全职责教育，提高员工的安全意识和自我保护意识。
四、事故处理建议：
第一责任，安全质检部门对安全工作监促，落实履行职责不到位，罚杨富600元，刘发扬200元，李兴民200元，周兴红200元。
第二责任：项目部，对施工现场监管不到位罚300元。
20xx年x月x日
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（三）
一、事故经过
xx年6月8日下午2点半左右，在二厂圆锥破检修时，发生一起安全事故，检修工王海林左手除拇指外的四个手指严重受伤，事故经过如下：13:30上班，加工Φ20mm的圆钢做成S型起吊钩子，经过水冷却，起吊部位为圆锥破挡料斗圈，此部件的重量约1.5T，其只有两个Φ30mm的小孔可作为起吊点，周边只有5mm的间隙。钢丝绳无法插进，只能用钩子作为起吊工具，现场工作人员有：王见(现场指挥)、马振海、王海林(现场具体操作维修工)，袁文仓、孟召青(现场检修辅助人员)。下午14:15，王见、马振海、王海林上到圆锥破上部，做好一切吊装准备，并开始起吊。王见拉手拉葫芦，马振海、王海林稳着物件。随着物件慢慢升高，由于挡料斗圈已经磨损，在起吊过程当中物件不平衡，出现了一边高一边低的现象，当提升高度达到0.6m时，挡料斗圈高端已经超过了短头上端约150mm，然后，王海林(站在王见的右手边)在高端观察吊起物件与短头上端距离，看是否可以插入已准备好的木板将物件垫稳，由于物件不平衡，插入木板的间隙不好确定。王海林将高端往下压，由于突然用力造成物件晃动过大，吊钩变形，挡料斗圈滑落。将王海林左手除拇指外的四个手指挤断，事故发生后，王见立即向公司领导打电话汇报情况，公司立即派车送王海林去平泉县西坝骨科医院，因伤势过重，骨科医院建议转承德266医院，并联系266医院修院长做好手术准备，患者到达后做了检查和妥善处理后，医院建议转北京积水潭医院，马上送王海林赶往北京，李华云总经理在积水潭医院等候，患者到后由于医院将手术安排在下半夜，李华云总经理又及时联系空军总医院进行手术，到6月9日上午8:00手术完成。
二、安全生产事故分析：
xx年6月8日下午2点30分，在二选厂检修圆锥时发生一起安全事故，根据当事人辅助车间主任王见所写事故经过，事故受伤者王海林同马振海协助王见在起吊圆锥内1.5吨重的档料斗圈时吊钩变形档料斗圈脱落，将王海林四个手指剪断。事故发生后，王见立即上报叫车，伤者及时送往医院治疗。
事故发生后赵锡波、尚烨、于勇、郝义坤到现场了解情况。还原现场情况同王见所写经过一样，王见站在靠近门口位置，马振海在其左手边，王海林在其右手边位置，档料斗圈起吊时，未水平吊起，马振海这端低，王海林这端已经超过短头上沿有150毫米，王海林拇指在上四个手指在下双手往下压，由于档料斗圈外圆和短头内圆只有5毫米间隙，在这么小间隙、这种不平衡状态下吊钩变形档料斗圈脱落时和短头上沿接触形成剪子，档料斗圈脱落王海林的左手手指被剪切，结果出现这一起安全事故。
事故分析如下：
1、现场指挥人员在拉手拉葫芦，没有起到指挥作用和观察协调作用。
2、对挡料斗圈磨损情况判断不准，没有充分考虑到起重过程的偏重问题，致使部件起吊后偏斜严重，为了插托起木板而对吊装物进行按压晃动调平造成事故。
3、由于对起吊部件按压晃动，瞬间产生巨大力量使制作的吊钩变形而滑落。
4、检修前没有进行详细的方案论证。
5、王海林为新招职工，对大型设备检修经验不足，虽然参加了县安监局组织的安全培训，但现场培训不足。
6、安全部门没有全程对检修过程进行监控和指导。
7、在本次事故中生产副总经理赵锡波、生产部经理尚烨、技术部经理于勇、机电维修车间主任王见负有不可推卸的责任。
三、教训
本次事故的教训是惨痛的，通过对本次事故的详细分析和研究，举一反三，得到以下教训：
1、不管项目大小，都要有详尽的组织实施方案和安全保护措施。
2、在安全三级教育过程当中，一定要做好职工的安全素质和安全技能的培训。
3、现场指挥和安全监督不能流于形式，要真正起到作用。
4、施工过程当中所使用的工具、器具一定要选择正规厂家的合格产品，自制的工具、器具要经过检验方可使用。
5、任何工程不能因为节约成本而简化维修设施和安全设施。
6、施工过程中，相互提醒和相互保护严重不足。
四、整改措施
1、针对特种作业人员招聘和录用必须持有由劳动部门颁发的有效上岗资格证，无证人员不予录用或经培训获证后方可录用。录用人员必须经过县防疫站体检合格后方可录用。录用人员必须经过三级安全教育培训(厂矿、车间、班组)满48课时。培训后通过考试和技能测试合格后，方可上岗。现有人员每月安全培训不低于8课时。
2、每次施工作业之前必须制定详细的工作计划，安全措施，保护措施，形成文字材料上报领导批准后，传达到每一个参与施工的人，所有人严格执行。每班工作必须进行班前班后会，要求参与施工的全体人员参加。
3、施工前要对施工现场的场地、环境、设施、路线、空间做充分考察，对有可能发生的事故进行预测，制定出相关的预案和规避办法。
4、施工中使用的工具、器具需经过安全检查，合格后方可使用，材料、物资、工具按规定摆放，施工现场不得放置与施工无关的杂物，防止紧急情况时阻碍人员撤离。起重工具的采购必须有安检标志、合格证。
5、施工过程指挥人员必须观察每个操作人员，严禁指挥人员亲自操作而忽视指挥工作，严禁多人指挥和违章指挥。
6、施工前安全管理人员需对施工的措施、方案、工具、器具进行检查和确认。施工过程中，安全管理人员对整个施工过程进行全程监护、监督和检查。
7、全面排查公司各个施工场所现有的起重工具、安全设施、电力线路、供电装置、管线道路、防护栏杆等的安全隐患，制定整改措施，限期完成。
8、施工现场要准备急救医药箱，矿区内24小时常备车况完好的值班车辆1辆，以便紧急使用。
9、与医疗单位、救援单位建立联动机制。
平泉县金宝矿业有限公司
