单病种付费付费需求
药信07 0707511108 温课
早在上世纪80年代初期，哈医大附属第一医院就进行了“技术经济责任制”的探讨和试点。他们在经济技术学的理论基础上推出了“技术经济责任制”，对普外科20种常见病的住院时间、检查项目、准备、术中术后用药等各环节确定费用标准，使每一典型病种都有“有效治疗出院平均住院费用标准”。这应该算是单病种付费的中国版雏形。
此后，80年代末到90年代初，北京、天津等地的研究学者进行了大量的关于DRGs（诊断相关分类法）的可行性研究和费用调查，他们认识到，DRGs是一种相对合理的医疗费用管理方法和相对客观的医疗质量评价方法，但在当时中国的疾病编码以及医疗成本核算的方法等都不规范和统一的情况下，推行DRGs似乎时机并不成熟。
90年代中期以来，一些医院出于降低病人的医药费用，提升医院竞争力的理念，自发地推出单病种付费的措施。这些医院有天津市黄河医院、济宁医学院附属医院、唐山市协和医院、芜湖市广济医院等等，它们的共同特点是通过降低虚高的医疗费用吸引低收入人群，薄利多销，在竞争日益激烈的医疗市场上站稳脚跟。
单病种付费的研究与实践常谈常新
单病种付费发源于美国，现在已在世界很多国家发展为DRGs。单病种付费的理论基础和方法学是循证医学和临床路径，各国政府在推行这一付费方式中有的起到积极作用，实事求是的说，有的政府部门非但没有起积极作用，甚至起消极作用。
2004年8月，卫生部办公厅下发了“关于开展按病种收费管理试点工作的通知”，确定在天津、辽宁、黑龙江、山东、河南、陕西、青海7省市开展试点。据某省相关工作人员介绍，“通知”并没有规定具体的方案出台时间，也没有明确规定哪些病种实行按病种收费，只是要求根据各省的具体情况制定相应的措施。目前，一些省市正在陆续制定一些单病种的费用标准，但由于众所周知的原因，真正广泛推行似乎还远未成熟。
单病种推行缓慢的原因，除了其标准的制定需要多年且大量的数据样本做基础之外，更重要的在于推行的结果如何能够让病人、医院、医保部门特别是卫生部门各方都能满意，达到多方共赢。如果解决不好单病种实施过程中所遇到的诸如标准、质量、部门间有序协调等等问题，那么给世界上很多国家解决了医疗费用控制这一命题的DRGs在我国将难以顺利地推行。尽管试行单病种收费让一些医院尝到了“甜头”，但对于大多数医院来说，尤其是三级甲等医院，让他们按病种收费其实颇为勉强，甚至从内心来说他们是有些抗拒的。更有专家指出，那些尝试单病种收费改革的医院，看似在推行一项有利于医患双方的举措，实际上难以实现双赢。
单病种标准之争
单病种收费的好处自不必说，但是由此引发的问题也颇为棘手：既然限定了价格，那么医院会不会为了节省费用而减少收费较高的检查项目？患者的临床症状千差万别，是否能用统一的标准来衡量不同的病人？病人如何判定自己的病是否属于单病种？如果出现了并发症等情况，病人如何判断是自己病情有变还是医院的责任？同时，医患纠纷又实行举证倒置的证据规则，而举证离不开检查和治疗，医院如何在有限的成本空间里保证自己的合法利益？此外，各地方经济、物价水平、医疗资源差异很大，单病种的费用标准究竟该如何制定？
开展单病种试点医院表示，尽管疾病具有复杂性，但还是有可控的因素。“医院的风险主要来自于医疗质量的控制。”安徽芜湖市广济医院汪之初院长说：“如果因为医院的原因造成并发症或交叉感染，超出限价的部分完全由医院承担，出于这样的压力，我们推单病种必须以保证医疗质量为前提。”
卫生行政部门则对医保部门制定的单病种付费标准多有抱怨。天津市卫生局一位负责人指出，卫生部门测算出的单病种费用标准执行不了，而社保部门制定的费用标准则把费用压得太低，给医院留的空间太小，医院接受起来比较困难。山东省卫生厅一位负责收费管理的公务员透露，目前医院不愿实行单病种的原因之一还在于：医院实行了按病种收费，但到医保部门报销时还要把它拆分成按项目收费，医院当然不愿意如此麻烦。
目前，我国的医疗收费模式还是按项目收费，而且各地医疗项目的名称、数量、费用标准等都不尽统一。现在卫生部正在着手统一这些医疗服务项目，在各省市的医疗项目服务收费标准的基础上制定《全国统一医疗服务收费标准》，归纳出3900多种项目，北京原有的4500种也要归并到这3900种项目中去，再由各省市物价部门根据统一的名称制定当地的价格，所以各地的价格也不会是统一的。
由此推断，至少在相当长的一段时间内，医疗服务的付费方式仍会以项目付费为主。而各地的收费标准由当地物价部门制定并监督执行，即使各地的单病种付费的试点也要由物价部门认可，而医保部门在付费给医院的时候又是按照项目收费的标准，所以各部门在缺少协调机制的情况下，分而治之，迟迟达不成协议。
劳动和社会保障部医保司司长姚宏表示：“医疗机构要选好自己的定位，一旦实施按病种付费，肯定会有医院推诿复杂病种或重病人的现象。我们将和医院评审结合起来，你是三级甲等医院，就要承担起收治重病人的责任。国外的大医院也是这样，原则上级别越高的医院成本也越高。”他同时指出，从医院管理的角度，实行病种付费，要特别注意保证医疗质量，特别要防范院内交叉感染。美国在分析实施DRGs以后破产的300家医院的原因，罪魁祸首就是院内感染。
DRG的理念进入中国已有二十多年了，无论是标准难定也好，各部门之间缺少协调也罢，专家们认为，一是DRG在我国实行的条件还不十分成熟，再就是政府推行的力度不够。单病种需要政府牵头来制定标准，这是个浩大工程，要制定医院、社会、主管部门共同认可的标准，这牵涉到循证医学、临床路径等专业方法，必须由出色的管理者和研究人员在政府的支持下进行。
现在，卫生部门、医保乃至医院，各方都处在试验阶段，在此过程中的理论指导和方法学都没有形成完整的系统。所以我们认为：第一，政府要把它作为重大的科研命题来立项；第二，要组织懂医、懂管理的专家来组织这项工作，作为专业研究项目来做；第三，医院要进行配合，如病历调查等。
尽管在推行单病种付费方式的道路上还存在着标准、利益以及法律方面的问题，但姚宏司长表示，多元付费方式是未来行政管理的方向。最终的目标是病种付费的基础上对不同医院实行按总额预付。用合理的价钱购买医疗服务，前提是有科学且庞大的基础数据的支持。各地医保部门的方向是一致的，都在探索多元化的付费方式。
