深圳台兴男科医院
医疗质量、医疗安全检查报告
根据院长办公会议安排，医务科2012年3月14日组成检查组，为期半个月的对全院23个临床、药械、医技科室进行了医疗质量安全检查。检查方法为工作组深入科室查阅资料，到病房询问病人，实地检查，暗访，考核提问，现场演练等措施进行全面检查，现将检查情况报告如下：
一、全院工作成效
1、各科在医务人员严重不足和住院病人高峰期的情况下能相互配合，团结协作，狠抓医疗安全管理，没有出现推诿病人的现象，每个医护人员增强了医疗质量和医疗安全防范意识，加强了危重病人的管理，坚持三级医师查房制度的落实，认真执行诊疗常规技术操作规范，外一科重大手术能够坚持术前会诊讨论，外二科对扯皮病人何xx等能耐心沟通，内一科内二科尽管住院病人高峰期高达90多人，各种查对制度执行良好，坚持夜间医师查房制度，急诊科对抢救病人床旁守护，感染科郝光林同志还带病上班，药械、放射、检验、功能科坚持24H值班制。
2、医院改进了服务管理职能，在医务科的指导下开通了急诊“绿色通道”改善门急诊就医环境措施，落实了绿色通道的程序和方法，进一步完善了急诊抢救病人的绿色通道，做到“三先三后”，即先救治后检查，先抢救后分科，先抢救后收费，保证了危重伤病人在第一时间进行抢救治疗；药械科为方便住院患者煎中药，并配置了专人煎制中药，全院简化了就诊程序，及时为病人提供就诊流程指导和信息服务，准备了老花镜、轮椅、平车等方便老弱病残者使用。
3、严格依法执业，医疗行为不断规范。认真贯彻《医疗机构管理条例》、《执业医师法》及《护士管理办法》等法律、法规，严格医务人员及医疗服务的准入，严格按照医疗机构执业许可证，医护人员持证上岗，做到依法执业，积极开展法律法规学习和三基三严培训。为了加强法律防范和维权意识，医院及各科先后组织观看北京大学著名法学专家孙东东教授的《医疗纠纷的防范与处理专题讲座》视频，并要求全体医务人员依照自己的岗位职责，结合实际，书写心得体会，有效地提高了医疗纠纷防范意识。医务科组织全院业务学习培训三次，考核成绩进行公示，装入个人档案。各临床科室每月组织学习专题讲座4次并进行考核，强 1
化了医务人员的质量意识和依法执业意识，在各科检查中未发现超执业范围执业，未查出无证人员独立从事医疗活动。药械、检验科未查出过期失效药品及检验试剂。
4、加强科室管理，提高医疗质量。各科能认真执行诊疗护理常规和技术操作规程，严格落实首诊医师负责制，三级医师查房制，疑难、危重、死亡讨论制度、术前讨论制，知情同意制、会诊制，病历书写制等各项规章制度，基本实行了院、科、组三级质控，病历质量监控有所提高。医疗质量医疗安全明显提升，医疗纠纷投诉下降，医疗纠纷投诉办公室近一月接待门诊投诉一人次。规范服务用语，杜绝态度生、冷、顶、推现象，让病人在就诊过程中遇事有人问，事事有人管。建立健全了医患沟通制度，加强医患沟通制的落实，采取多种方式加强与病人的交流，耐心细致的向病人交代病情，充分尊重病人的知情权和选择权。
5、麻醉药品和精神药品的管理趋于规范化。认真贯彻执行《药品管理法》，《麻醉药品和精神药品管理条例》，成立了药事管理委员会，建立了抗生素的分级管理制度，每月研究分析临床用药情况，实行了处方点评制度，指导临床合理检查、合理治疗、合理用药，麻醉药品实行“五专管理”各种登记项目齐全，帐物相符，记录完整认真，保证了麻醉药品和精神药品的管理使用。
二、存在的问题
（一）在检查中发现的问题进行边查边改或正在整治中。
1、电子病历存在格式不规范，很多知情同意书未装入电子病历，我们查出后立即通知信息科及时整改，力争一月内完成任务。
2、检验科、功能科原未配置导医台，为检验科配置导医台、买了信封和邮票，科内安排人员轮流上导医。
3、门诊手术室有房屋无器械设备，已督促近期配置和人员培训。
4、对部份住院医师不会填写病案首页，医务科集中组织培训，个别医生不会填写知情同意书现场进行培训。
5、外一科、外二科上级医师查房制度执行不到位（询问患者）。外二科，46561 首次病程记录未在入院后8小时内未完成。46401 用药不合理；五官科46472 未严格执行知情同意签字制度 ，手术同意书手术医师没签字。46351 手术安全核查单手术医师没签字、46265 入院6天，入院记录、病程记录主管医生未签字；妇产科46593 手术室接手术病人 2
前，病房主管医师没有在手术知情同意书上签字，46471 没有手术知情同意书，45035 手术通知单无主治医师签字；麻醉科存在46593术前麻醉医师未访视病人，46472 麻醉后访视记录逻辑错误（提前书写），46351 手术安全核查单麻醉医师未签字；儿科存在46771 病情综合告知书科主任未签字，病历中无入院记录和首次病程记录，46678 住院4天，无病情综合告知书、46613 病重4天，无首次病程记录、46742 住院3天，无病情综合告知书，无入院记录及首次病程记录、46637 生化检验报告单楣栏填写不全，住院3天，无入院记录和首次病程记录、46767 检验申请单主管医师未签字，楣栏填写不全，无入院记录和首次病程记录；内一科存在46577 乙肝表面抗原阴性，在病程中记载为阳性，并诊断为乙肝病毒携带者、46501 报告单显示乙肝小三阳，病程中没有记载，未加入诊断、467
29、46582 知情同意书使用的是旧版、无糖尿病知情同意书；内二科存在46294 住院10天，病历中没有入院记录和首次病程记录、44805 血液检验申请单楣栏填写不全，住院8天病历中没有入院记录和首次病程记录、46833 检验申请单楣栏填写不全、46864 无病情综合告知书；急诊科存在急救物品准备不齐，在院前急救演练考核发现为患者四肢骨折使用固定的夹板不规范；中医理疗科46255号病历住院12天，无病情综合告知书。对上述问题现场进行了指导。
6、检验科试剂验收没有查对人签字，44805 血液检验申请单无检验者、复核者签字，未填写报告时间，进行了沟通与指导；住院药房药品短缺、规格改变时未及时通知临床医师，西药库房对麻醉药品哌替啶没有专柜、加锁保管，当时指导立即改进。对口腔科因执业医师到上级医院进修，科室无执业医师已通知五官科主任在执业医师进修期间口腔科只可以开展口腔美容、口腔保健常规工作，暂停口腔治疗性操作。
（二）、检查发现的问题须持续改进的有：
1、临床一线执业医师紧缺：现有管床执业医师36人（包括科主任、副主任、主治医师），按市卫生局批准病床架300张，按每张床位0.2人，需配60名执业医师，现在下差24个管床执业医师，本院实际上平均日住院病人数400左右，实际差40多个管床执业医师，这样基础质量管理中安全隐患十分高。二是在36个管床医师中有2名中医执业，4名中西医结合，在外科手术权限受到限制性。
2、在住院病人高峰期内
一、内二科高达90多人，医护人员无法增 3
加，安全隐患大。
3、门诊一楼大厅没有为就诊者准备饮水机和一次性口杯和准备便民针线包，门诊二楼没有专家一览表及周日专家值班表，门诊部分科室没有使用快速手消毒液，未做到诊疗每人次后进行快速手卫生。
持续改进措施
1各科室要按照“卫生部《新病历书写基本规范》书写病历，并使用卫生部新版知情同意书。
2、各科室负责人要认真落实三级医师查房制度。
3、临床医护人员要认真按照医疗技术操作常规进行诊疗活动。要求门诊部尽快完善门诊便民服务,给就诊病人准备便民针线包，门诊一楼大厅尽快配置饮水机和一次性口杯，将轮椅放置在 一楼门诊大厅，以方便病人使用。
4、要求麻醉科对于术前重病人的麻醉访视到病房进行，麻醉术后访视科室制定时限进行 并详细制定麻醉查体的具体指标如咽喉部情况等，必要时可进行其他情况如皮肤有无疾患等的评估。
5、要求西药库房进一步加强麻醉药品和精神药品的管理对于保险箱过小，无法充分存放药品可申请再添置一台。
6、按照二级甲等综合医院标准“大内科大外科病床大于60%”我院按300张病床编制最低应设180-200张，建议内
一、内二科住院病人最高数控制在60至65人，根据现在内
一、内二科高峰期达95以上，医疗基础安全隐患很大，建议尽快设立内三科，以减轻内
一、内二科安全隐患压力。
7、住院（执业医师）紧缺问题，一是加强在培训，但由于苗子太少，不能解然眉之急，请政府加大大专以上医学生招录。
深圳台兴男科医院管理委员会
医务科
二0一二年三月三十日
