延安市妇幼保健院
医疗执业安全检查工作汇报
尊敬的各位领导、各位专家：
首先，我代表延安市妇幼保健院全体职工对各位领导和专家莅临我院检查指导工作表示热烈欢迎。按照《延安市卫生局转发陕西省卫生厅关于开展全省医疗安全大检查的紧急通知》（延市卫发[2013]279号）文件精神，我院紧急成立了自查领导小组，迅速全面进行自查，现将自查情况汇报如下：
一、严格贯彻执行各项卫生法律、法规和诊疗操作规范，做到依法执业、行为规范。
1、按照医疗机构执业许可证登记内容，我院目前开设产科、妇科、儿科、妇保科、乳腺病科等20个业务科室，依法开展各项诊疗服务。
2、严禁以任何形式实行科室承包或与企业进行技术合作。
3、2012年 5月 30日，经市卫生局审批开设新生儿疾病筛查实验室，负责全市新出生儿的先天性甲状腺功能低下症和苯丙酮尿症的筛查工作。
4、严格执业准入，新进人员单独执业前，必须先经主管职能科室考核合格，报主管院领导批准后，方可单独上岗。
5、实行医师外出会诊审批制度，医师外出会诊必须经医务科和主管院长审批同意后方可外出会诊。
二、健全医院规章制度和岗位职责，严格落实医疗质量和医 1
疗安全制度。
1、建立和完善各项规章制度，加大医疗核心制度的执行和落实力度。
2、医务科、护理部不定期对制度落实情况进行督导检查，重点检查三级医师查房制度、会诊制度、首诊负责制、手术分级制、查对制度的落实情况，
三、加强产科管理，严格执行相关法律、法规。
1、制定和完善了《胎盘及胎儿、婴儿遗体的处置管理制度》和《出生缺陷儿及新生儿死亡报告制度》，并严格执行。截止7月底，我院共出生609人，其中出生缺陷儿5例，死亡1例，均按时上报区妇幼保健院。
2、进一步规范了《死胎、死婴处理知情同意书》的内容，并要求死胎、死婴的处理必须与产妇或家属签署《死胎、死婴处理知情同意书》。
3、加强病区管理，实行责任制整体护理，在产房门口增设监控设备。
4、于今年7月 日顺利通过市级产科质量达标验收。
四、加强药品不良反应监测和麻醉、精神药品的管理。
1、积极开展药品不良反应与药害事故监测，制定了相关制度，并要求如有发生做到及时准确上报。
2、我院没有毒性和放射性药品，对麻醉和精神药品实行专人、专柜管理。
五、加强医院感染管理工作，有效预防和控制医院感染。
1、我院设立医院感染控制科，配备两名专职人员，负责医院感染的监测和控制工作，将医院感染控制作为医院质量控制的重要内容去抓。
2、消毒供应室于7月 日通过市级达标验收。
3、严格按照《医疗废物管理条例》的要求，对医疗垃圾实行分类收集和运送。
4、加强传染病管理工作，能做到及时上报，无迟报和漏报现象。
六、维护患者合法权益，优化医疗执业环境。
1、建立医患沟通制度，加强对医务人员沟通能力的培训。
2、制定《患者投诉处理程序与管理办法》，在每个楼层醒目位置上墙公布，使患者的投诉能够及时得到解决处理。
3、制定和完善了《医疗纠纷处理程序和处罚规定》、《重大医疗纠纷预警机制》、《防范和处理医疗纠纷应急预案》，由医务科负责医疗纠纷的调解和处理。
七、建立完善安全生产规章制度，保证人员和财产安全。
1、医院成立了安全生产领导小组，负责医院的安全生产监管工作。
2、制定完善的安全生产规章制度和操作程序，并严格贯彻落实。
3、加强水、电、暖设施和危险场所的巡查、监管工作，确
保各项实施、设备运行安全。
4、认真贯彻落实安全保卫工作制度和岗位责任制度，实行24小时昼夜巡逻制。
5、医院周边和每个楼层都安装有监控摄像头，不断提高技防水平。
6、制定了火灾防范预案，每个楼层配置了灭火器，指定专人定期巡查消防设施及水电暖等电气设备的安全性。
八、存在的问题：
1、人员技术水平层次不齐，存在一定的医疗安全隐患。
2、各项规章制度健全，但有职能科室监管不力和落实不到位现象。
总之，近几年医院在市委、市政府的重视和市卫生局的直接领导下，各项工作都取得了较好的成绩，但是和“三级妇幼保健院”的标准还有很大差距。我们会针对检查中发现的问题，积极给予整改，进一步加强医疗安全监管工作，保证医疗安全，更好的为全市妇女、儿童的健康做好服务。
延安市妇幼保健院
2013年8月12日
