交通事故私了协议书
甲方：身份证号：联系方式：
乙方：身份证号：联系方式：年月日上午点分，在附近公路，发生交通事故造成 乙方
受伤，交通事故发生后，甲方立即采取积极抢救措施将乙方送到医院治疗，经
诊断：颅脑外伤，左腓骨中上段骨折。乙方于年月日进入医院住院。
病情好转，根据医师的意见可以回家进行调养，于年月日出院．现甲、乙
双方根据各自的过错程度，经充分协商，自愿达成如下协议：
一、乙方的伤情伤残程度及乙方病情需要恢复的时间等基本情况，甲乙双方均
已了解和认可。
二、甲方已替乙方支付的医疗费元（） 由甲方承担。
三、甲方同意乙方的要求，除医疗费用外一次性付给乙方现金元
（），其中包括护理费用、误工费、营养费等费用。
四、甲方同意乙方要求，乙方新农合报销款项归乙方所有，如无法报销与甲方
无关。
五、乙方在签订此协议书后，自愿放弃追究甲方的一切责任的权利．
六、乙方一经签订此协议，甲方给付的赔偿款为乙方现在或将来、直接或间接
与此次事故有关的索赔的费用最终和全部赔偿数额。
七、甲方与乙方签订此协议后，甲方应当一次性立即给付乙方现金元（）人民币。
八、甲方在付清钱款后，乙方应当将住院期间的医疗票据全部给付甲方．如果
找不到原件票据应当出具书面说明。
九、乙方收到上述赔偿金后，甲、乙双方就此次交通事故的赔偿问题已解决完
毕，今后双方互不追究由此引起的一切责任。
十、（1）本协议甲乙双方签定后，一方出现反悔或违反此协议的规定，根据＜
中华人民共和国合同法＞的相关规定，违约方将承担违约责任，将支付给对方
违约金5000元。
（2）如果乙方违反此协议，应当将原来甲方给付的钱款全额退回，并再给付甲
方5000元的违约金。
十一、本协议一式两份，双方签字后生效，甲乙双方各执一份。协议是自愿达成调解凭证，一经签定后不得反悔。我们上述协议完全真实、合法，如果有虚假愿意承担法律责任。
甲方：乙方：
见证人：
年月
日
