2016年医院感染管理科工作计划
预防和控制医院感染是保证医疗质量和安全的重要内容之一，2016年医院感染管理科将秉承医院感染管理持续质量改进的宗旨，进一步加强医院感染管理工作，使本院医院感染控制质量得到逐步提高，根据《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》、《三级综合医院评审标准实施细则》的要求，结合上年度工作和医院的实际情况，制订2016年医院感染管理科工作计划。
明确目标，加强医院感染管理
1、无医院感染的暴发流行。
2、重复使用的医疗器械灭菌合格率100%。
3、医院感染发病率≤5%。
4、医院感染漏报率≤20%。
5、医院感染现患（例次）率≤8%；现患率调查实查率≥96%。
6、住院患者治疗用药送检率≥50%；限制级用药药送检率≥55%；特殊级用药药送检率≥90%；
7、住院患者抗菌药物使用率≤60%。
8、I类切口手术抗菌药物预防使用率≤30%。
9、目标监测手术部位感染率≤1.0%；I类切口手术部位感染率≤1.0%。
10、呼吸机相关肺炎发生率≤22‰、留置导尿管相关泌尿系感染发病率≤4‰、血管导管相关血流感染率≤1.5‰。
11、速干手消毒剂消耗量≥7ml/床*日；医务人员手卫生依从率≥50%。
12、降低职业暴露特别是针刺伤的发生率。
13、加强对多重耐药菌感染发现率、多重耐药菌感染检出率的监测。
二、开展医院感染监测工作，加强环节质量控制
1、综合性监测
以监测散发病例和医院感染危险因素为主，通过院感软件、LIS系统、医生工作站等信息平台，加强对医院感染发病情况、高危因素的监测，对可疑感染暴发或聚集及时进行调查和干预，防止事态的发展。同时进一步协同相关部门完善院感软件的功能，加快感控信息化建设。
2、目标性监测
继续开展重症科“三管感染”目标性监测工作，协助科室开展导管相关感染持续改进活动；继续细化对新生儿室、血透室的目标性监测工作；根据2015年手术部位感染发生情况和医院手术开展情况，选择剖宫产手术作为下一阶段手术部位感染目标性监测的对象，监测期间加强手术跟台和到科室跟踪术后换药、护理的工作。
3、现患率调查
由院感科组织开展全院性医院感染现患率调查2次，并按要求将监测情况上报全国医院感染监控管理培训基地。
4、细菌耐药监测
进一步细化细菌耐药监测工作，加强对多重耐药菌感染发现率、多重耐药菌感染检出率的监测，定期进行细菌耐药监测通报，联合药剂科对我院耐药情况严重的抗菌药物进行预警。
5、重点部门、重点环节的监测
加强与医务部、护理部、质管办、药剂科等职能部门的协作，对重点部门、重点环节、重点人群与高危因素进行管理和监测。每年安排一次紫外线灯管强度监测。
6、环境卫生学检测
年初制定监测计划，每月进行调整安排，遇各种感控不良事件及时开展采样监测，发现感染源和感染途径，为临床诊疗工作提供指导和参考。
三、加强医务人员院感知识培训，提升全院感控能力
培训工作做到有计划性、有针对性、有效果性。2016年主要开展以小范围的下到科室内的培训形式为主；借助感控周活动等邀请专家授课；通过OA系统发布各类院感知识供全院医务人员学习；通过继续教育项目对全区基层医院感控专兼职人员进行培训。
四、加大日常督查指导力度，开展预防为主的工作模式
1、医务人员手卫生管理
以培训、宣传活动提升手卫生意识，以日常督查、手消量考核督促依从性提升；随机进行手卫生依从性调查，每季度进行一次汇总分析；同时协助手卫生工作较差的科室开展持续改进活动（根据科室情况及自主意愿）。
2、多重耐药菌防控
在做好多重耐药菌日常监测与防控工作的基础上，重点加强与医务部、护理部、药剂科、微生物室的共同协作与管理，切实抓好细菌耐药监测工作，重点对多重耐药菌感染发现率、多重耐药菌感染检出率的监测。
3、抗菌药物管理
以协助药剂科为主开展工作，主要负责抓好治疗用药微生物送检率的提升；联合相关部门对多重耐药菌感染的合理用药、清洁手术的预防用药等的合理性进行抽查。重点关注I类切口手术抗菌药物预防使用率、治疗用药送检率、住院患者抗菌药物使用率3个指标。同时协助科室开展提高微生物送检率的持续改进活动。
4、消毒隔离
以增强医务人员规范操作意识和抓好日常督查、细节管理为本部分工作的重点。除日常考核外，每年至少进行一次对层流系统、中央空调系统、空气消毒机运行、维护情况的督查，每年至少进行一次对紫外线灯管的强度监测，不定期对使用中的消毒液进行抽查。
5、职业防护
加强培训，提升防控意识，强化“标准预防”措施仍是本部分工作的重点。在2015年工作的基础上，继续要求科室自行开展职业暴露演练，同时协助2015年职业暴露发生较多的科室开展职业防护相关的持续改进活动。
6、医疗废物管理
在2015年的基础上，进一步加强对保洁工人和暂存点人员的管理和培训；严格落实交接制度，严防医疗废物流失；加强医疗废物分类管理，控制医疗废物扩大化和处置时发生职业暴露。同时协调总务科加强医院污水、污泥处置管理，对其处置记录、排放水的抽检结果等进行检查。
五、针对各科室存在的具体问题，协助科室开展品管圈或PDCA活动
根据院感委会意见，将手卫生依从性、微生物送检、重点部门环境清洁等工作存在问题较突出的科室做为2016年感控工作持续改进的对象，由院感科要求和协助科室开展PDCA专项改进。
六、加强消毒药械的监管，保证消毒、灭菌质量
参与一次性医疗用品、消毒药械的监管，督促医院采购部门加强对各类消毒药械、一次性医疗用品相关资证的准入审核，并对各种消毒灭菌用品、器械的使用效果、经济成本、使用方法、对环境的影响等进行评价，提供专业建议。协助医学装备科对使用中和使用后的器材、物品和器械管理进行监督、检查和指导，防止不良情况的发生。
七、加强传染病的医院感染管理。 加强专科收治传染病的规范管理，认真落实消毒隔离措施及医务人员职业防护措施，提供合格的防护用品，做好发热病人预诊分诊工作，做好各种突发事件的应急演练工作，积极完成上级部门布置的防控任务。
八、完成医院感染管理委员会安排的相关工作任务。
九、加强感控专兼职队伍建设，增强院感三级网络的联系与履职，更好的完成全院的感控工作。
医院感染管理科
