咳
嗽
一、概说
（一）概念
咳嗽：有声无痰谓之咳；有痰无声谓之嗽。但我们临床上见到的往往是既有声音又有痰。确实也有只有声音没有痰，但很少，我们叫干咳。书上定义是肺失宣降，肺气上逆，发出咳声，或咳吐痰液为主要表现的一种病证。
（二）历史沿革
有一个共性的规律，首先看《黄帝内经》。在《黄帝内经》中专门有一篇讨论咳嗽，对，素问中的咳论，“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。现在西医看到咳嗽往往从肺来考虑问题，像气管、支气管。而中医不是这个概念，中医认为这只是个症状。后世有论述，说肺就像钟一样，你从外面能够敲响，从里面也能敲响。它就是说外感的六淫也可以，里面的脏腑功能失调也可以。外邪先犯的是外表，肺合外表，邪气由外入内经过肺，引起咳嗽，这是外感引起的，我们容易理解。那五脏六腑里面最容易导致的，第一个，我们说脾是生痰之源，肺是储痰之器。脾是运化水湿的，脾一旦不能运化水湿，湿聚就可以生痰，痰液就可以上泛。大家记住，中医里的痰是无处不到的，痰是那儿都可以去的。脾不能运化水湿，停聚成痰，痰第一个就可以上泛于肺，引起咳嗽。我们后面会讲到痰湿咳嗽。第二个，我们说肺的位置最高，五行里面属金，那什么最容易克金？对，火。特别是肝火旺的人。本来是金克木的，但是肝是将军之官。将军一般都是好发脾气，肝火一旺，火是往上走的，就容易伤肺，也会导致咳嗽。但这个咳嗽往往是咳，嗽并不多，也就是干咳比较多。脾失运化导致的咳嗽，是以痰多为主。第三个，我们说肺主气司呼吸，但还有一个脏器，什么主纳气呀？对，肾主纳气。所以这个肾一旦功能不好，也会影响到肺，但临床上以喘多见。心也可以，肺主治节，心主血脉。结合现代医学很好理解这个问题，肺本身就是一个小循环，肺里面都是毛细血管网，所以心脏病也会引起肺部症状，常见的有心源性哮喘。所以《黄帝内经》能认识到这一点很不简单。在《内经》中以脏腑命名，分为肺咳、心咳等五脏咳，以及胃咳、胆咳等六腑咳，并描述了各种咳的证候特征。
隋代巢元方提出了十咳，除了五脏咳之外，五脏咳是里面的，还有风咳、寒咳这些从外面的。巢元方的时候对咳嗽已经有分类了。为什么我要讲巢元方这个分类，虽然它比较原始，但已经进行了科学地概括。
金元时期的张从正指出外因六气皆能致咳。外感六淫从外叩，都能导致这个钟敲响。 明代张景岳将咳嗽分为外感、内伤两大类。这个分类是很了不起的，一直沿用到现在。所以以后每碰到一个咳嗽的病人，你都要分他是外感还是内伤。我刚才讲巢元方也进行了分类，但你分了十类，不常用。但是你以后碰到咳嗽的病人，十个咳嗽病人九个你都治好了，碰到一个拦路虎治不好，那你就到巢元方那里去找，看它是十咳里面的哪一种咳嗽。
清代叶天士对咳嗽讲的更具体。
（三）讨论范围
气管、支气管炎或大叶性肺炎等引起的咳嗽。还有一个是咽源性咳嗽，这个主要与风邪有关。除此之外，凡是以咳嗽为主症的病都可以。我在临床上碰到过几例难治性咳嗽，像产后咳嗽。这个人本来好好的，生完小孩之后遗留下来一个咳嗽，开始到西医看没有办法。这个时候重点是以补为主，我用的是当归补血汤，加五味子收敛，疗效很好。还有一些人是稍微一受凉就咳嗽，他表现不是感冒，他没有打喷嚏、流鼻涕、关节酸痛、怕冷，他一受凉直接就是咳嗽。
二、病因病机
（一）病因
咳嗽这个病是如何形成的。大家学中医内科一定要注意共性规律的把握。我们讲内科是以五脏来分证。肺系疾病的共性病因是什么？外感六淫。内伤七情主要是与肝有关。如果是内伤饮食跟脾胃有关。这是实的。如果是虚的，什么容易伤肾？房劳容易伤肾。所以肾系疾病的病因往往是与劳欲过度有关。中医这个劳伤涉及三个方面的问题，房劳是伤肾；形劳是伤脾，脾主四肢；心劳是伤心。六淫都可以犯表，但那个病邪是最活跃的？对，应该是风。内伤因素：脾为生痰之源；肝火上炎，能灼伤肺经；还有肺脏自身的不足，肺气虚、肺阴虚，不能够主气，不能主宣发、主肃降。清代程钟龄在《医学心悟》中提到肺如钟，外感、内伤都能引起咳嗽，以外感为主。
（二）病机
咳嗽病变的部位主要是在肺，这一条中医与西医的认识是一致的，但它与肝、脾、肾都有关系。肝，我们提到了木火刑金；脾，脾为生痰之源，肺为储痰之器；肾，肺是主呼气，肾是主纳气。这里没有谈心，虽然没有谈到心，但是你要注意它与心也有关系。肺是主气的，心是主血脉的，气跟血之间的关系。第二条，不管是外邪也好，内邪也好，邪犯于肺，导致肺失升发肃降，肺气上逆，就会出现咳嗽。咳嗽怎么来的，肺气上逆导致的。第三条，有虚有实，但是以实为主。外感都是实，内伤里面有实有虚，是以实为主。我们讲了脾为生痰之源，肺为储痰之器，痰往往是实的，重点要化痰。我们讲木火刑金，这也是实的，要清肝泻火。除非是肺气虚、肺阴虚、肾阴虚，它虚了也会出现咳嗽，但这往往是后期的表现，不是主要的。有实有虚，以实为主。第四条，虚实可以相互转化，外感咳嗽时间长了可以引起内伤咳嗽；内伤的基础上，你正气亏虚，就容易外感，动不动就感冒，一感冒就咳嗽。
三、类病鉴别
（一）哮喘
还没学，先跳过去。喘是气不够用，上气不接下气；哮是喉中有哮鸣的声音。
四、辨证论治
辨证的要点还是围绕张景岳讲的，外感还是内伤。从四个方面，一个是病程，外感往往是新发生的，内伤往往时间长了。病人来了，你问咳嗽几天了，一个咳嗽了两天，一个咳嗽了两年，前者可能是外感，后者就可能是内伤。二是起病，一种是起病急，昨天说咳嗽就咳嗽了，昨天下雨没有带伞，衣服都淋湿了；昨天去逛百联商场，空调太低，一回来就咳嗽了。外感。第二种是起病缓，咳嗽好久了，也不是很剧烈，偶尔咳嗽几声，不像前面的咳嗽，一咳嗽止不住，一阵阵咳嗽，他坐着上课都安心不下来，喉咙难受，不咳不行，甚至影响到晚上的睡觉。内伤咳嗽一般是偶尔咳嗽几声，隔十多分钟、半个小时咳嗽一声。还有一些人是今天咳嗽了，明天不咳嗽，后天再咳嗽。第三个是否兼有表证，外感往往兼有表证，我们说有一分恶寒就有一分表证，突然感到怕冷、怕吹风，一摸他的脉是浮的。第四个是病性，外感是实证，内伤是有虚有实。
