2011年“医疗质量万里行”活动工作总结
2011年我院在总结2010年“医疗质量万里行”活动经验的基础上，根据卫生部《2011年“医疗质量万里行”活动方案》的要求结合我院实际制定《中铁二局集团中心医院2011年“医疗质量万里行”活动方案》，围绕着 “持续改进质量，保障医疗安全” 活动主题，坚持以病人为中心，以二级甲等医院等级评审复查为契机，牢牢抓住提高医疗服务质量，保障医疗安全这一工作主线，结合“三好一满意”和抗菌药物临床应用专项整治活动，弘扬良好医德医风，规范医疗行为，以提高医疗质量保患者安全，以安全措施促医疗质量提高，构建和谐医患关系，创建“平安医院”。按照“巩固成果、深化管理、不断创新、持续改进”的原则，全院上下，团结一心，以人为本，注重细节，扎实工作，努力提升医疗质量服务水平，较好地完成了各项目标任务。
一、加强领导，周密安排，“医疗质量万里行”活动有效实施
1、统一思想，提高认识，健全组织。医院成立了开展“医疗质量万里行”活动领导小组，院领导高度重视“医疗质量万里行”活动，深刻理解“医疗质量万里行”活动的内涵，多次在院办公会、院周会上提出要求，并指出开展“医疗质量万里行”活动必须坚持以科学发展观为指导，以病人为中心，以提高医疗服务质量、保证病人安全为主题，坚持把追求社会效益、维护群众利益放在第一位，着力解决人民群众反映强烈的热点和难点问题，并要求把“医疗质量万里行”活动与“三好一满意”活动和二级甲等医院等级评审复查准备工作有机结合起来，全面推动医院各项工作。
2、周密安排，统筹规划。在深入自查自纠，逐条梳理医院医疗管理工作中难点、热点问题的基础上，我院制订了“医疗质量万里行”活动实施方案，并根据活动的主题和工作要求，将整个活动分为动员部署、组织实施、总结交流三个阶段，对每个阶段的工作进一步细化，列出了进度安排，从而使方案更直观、更具有可操作性。
3、全面动员，全员发动。我院召开“医疗质量万里行”活动动员大会，大 1
力宣传“医疗质量万里行”活动的目的、意义和取得的成效，争取社会、医务人员和患者的理解与支持，使“医疗质量万里行”活动深入到每一个科室、每一个岗位、每一个环节、每一位职工，深入到医院工作的各个方面，营造出了浓厚的人人宣传、人人支持、人人参与“医疗质量万里行”活动的工作氛围。全院职工积极开展坚持以人为本，以病人为中心，严格执行各项规章制度和操作规程，履行岗位职责，努力提高综合素质，切实促进医疗质量服务水平的提高。
二、狠抓质量，保障安全，“医疗质量万里行”活动成效显著
1、促进医疗护理质量和医疗安全措施持续改进。根据卫生部“医疗质量万里行”活动工作要求，我院结合《四川省综合医院评审标准》，健全规章制度和工作岗位职责，编印了《中铁二局集团中心医院工作制度与人员岗位职责》、《新增法律法规规章》及《中铁二局集团中心医院应急预案汇编》下发至各科室，并要求认真学习、严格执行。同时加强全员医疗质量、医疗安全教育和相关培训，内容包括：《中华人民共和国侵权责任法》、《病历书写基本规范》、《处方管理办法》《2011年抗菌药物临床应用专项整治活动的重要内容及控制指标》、《加强患者安全目标管理实施方案》、《突发医疗纠纷事件应急处置预案》等，不断提高医务人员医疗风险、医疗安全责任意识，强化医德医风教育，更新质量安全观念，提高质量管理水平。
加大医疗核心制度落实的监管力度，制订了质量管理措施，从严要求，完善了住院环节质量监控制度及考核办法，把“13项医疗核心制度”和“十大安全目标”以及相关岗位职责内容列为员工应知应会的考核内容，奖惩分明，持续改进，有效地防范了医疗风险。院领导、医务科、护理部坚持深入临床科室进行环节质量检查，严格落实首诊负责、三级医师查房、三级护理、查对、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度，保障医疗质量和医疗安全。加强急危重症病人规范管理，确保医疗安全。2011年院长带领相关职能科室，组织了14次全院医疗质量大检查和现场办公，及时有效地解决临床一线实际问题。为加强手术病人的安全管理，重新修订了《手术部位标示制度》和医务科人员跟台手术全过程现场考核等措施，以保证围手术期各项制度的落实。
积极推进临床路径实施试点工作。 2010年10月成立医院临床路径实施工
作领导小组，目前全院已开展9个专业、16个病种的临床路径，进入临床路径数134例，各病种平均住院天数均较2010年同期有所缩短，平均住院费用均较2010年同期有所减少。临床路径的推进，更好地规范了临床诊疗行为，推进合理检查、合理诊疗，促进了医疗质量科学管理。按照医保局的要求，对10个病种实行了按单病种付费管理，减轻了群众看病就医负担。
贯彻落实《病历书写基本规范》，定期进行病历评审，规范病历书写行为。坚持院科两级病历质控，院级病历质控率100%。医务科、护理部坚持每周深入临床住院科室检查运行病历和抽查门（急）诊病历书写的及时性和规范性。对发现的问题及时纠正，并与科室和相关人员绩效工作挂钩。质控办坚持每月对归档病历评审中发现的问题进行汇总、反馈、通报，提出持续改进措施，不断加强病历内涵建设，提高病历质量。2011年1-11月，出院病历6696份，归档病历6696份，均进行了院级评审，甲级病案率＞90%，无丙级病历。为进一步提高病历书写质量，我院已于2011年11月已开始电子病历的试行工作。
护理质量与保障病人安全、和谐医患关系密不可分。为促进医疗护理质量持续改进，根据“医疗质量万里行”活动方案的要求，结合我院实际，在2009年-2010年“医疗质量万里行”活动成果的基础上，严格按照《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》，扎实开展优质护理服务。医院深化“以病人为中心”的服务理念，改革临床护理工作模式，实施责任制整体护理，护士全面落实护理职责。进一步强化护理质量、服务安全意识，明确护士长为病区护理安全管理工作第一责任人，切实加强护理管理，进一步完善护理质量及护理安全管理体系，紧紧围绕落实病人的安全目标全面展开优质护理工作。目前，我院已建立了外
二、内
二、内
四、妇科等4个科室为“优质护理服务示范病房”。病人从入院到出院，始终由责任护士负责，为患者提供安全、有效、满意的服务。在全院护理工作中起到了领头羊的作用，使护理工作规范化、护理质量优质化有了很大的提升，得到成都市卫生局领导的肯定和广大患者的好评。
2、认真做好临床药事管理工作
贯彻落实《药品管理法》、《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范》、《抗菌药物临床应用指导原则》及《医疗机构药事管理暂行规定》等相关法律法规。按照卫生部《抗菌药物临床应用专项整治活动》的要求，制定我院具体活动目标，已完成7项指标。针对薄弱环节，加大监管力度，各项指标均显示专项整治初见成效。加强Ⅰ类切口预防性使用抗菌药物的监督管理，做到术前用药时间、药物遴选合理规范。
规范临床药师工作，对患者提供用药咨询。每位临床药师按规定完成药历
36份。
严格高危药品和麻醉、精神药品的管理：麻醉药品管理做到“五专”，库区做到双人双锁保险柜存放，贵药部门及病区均专人专柜加锁基数管理，专用帐册逐项记录，建有交接班记录、空安瓿/废粘贴回收记录与销毁记录等各种记录。麻醉药品处方合格率100％。
3、加强临床用血管理工作
完善各项临床用血相关制度，并监督检查执行情况。对输血管理工作进行了四次检查，检查情况显示：输血管理基本规范，完全符合“三统一”要求，各项查对、监测记录完整，输血不良反应处理规范。1－11月临床用血111000ml，临床用血适应症掌握合理，四单填写规范，输血不良反应回报单回收率100％；成分血使用率100%，达到二级医院要求。无配血失误、输血差错发生，确保了用血安全。按要求加入成都市血液管理网络，按要求每季度上报临床用血相关信息。为加强输血质量管理，全院组织了3次专题培训，认真学习安全用血相关法规：《医疗机构用血管理办法》、《临床输血技术规范》、《献血法》、《医院感染管理办法》等，并结合我院今年用血的实际情况进行分析，重点强调严格掌握输血适应症，节约用血，安全用血。分两批选派输血科、临床科室医务人员参加四川省输血管理培训，并在全院进行了传达培训。
4、做好继续医学教育，不断深化“三基三严”培训。制定了“三基三严”考核计划与相关规定，医教部、护理部对专业技术人员定期进行严格的“三基”培训和考核考试，覆盖面不断扩大，合格率不断提升，举办全院护理操作技能竞赛、病历规范书写展评等活动。
5、重安全、除隐患，进一步加强医疗服务重点环节的安全管理，继续推进与落实“病人安全十大目标”，保障医疗安全。医院的法律顾问进行了2次医事法律业务查房，并针对医患沟通、告知、授权委托、病历书写等相关问题，对临床一线医务人员进行了培训，对提高全体医务人员的法律意识、医疗隐患防范意识起到了促进作用。院科两级均建立了医疗安全不良事件登记本，做到及时登记、分析，通报、整改。将医院感染控制工作纳入议事日程，做到常态化，渗透到医院工作的各个运行环节，切实达到保病人安全、防员工职业暴露、对社会负责的目的。同时，在硬件方面医院以数百万的资金改建了消毒供应中心和更新了住院
病人床单元设施，以确保病人安全。
6、加强急诊科建设与管理，确保急诊“绿色通道”畅通有效。服从成都市紧急救援中心统一调度指挥，急诊服务及时、安全、快捷、有效，各项记录准确、规范。建立危重病人登记，加大了门急诊病历、急诊观察病历书写质量的检查力度，规范病人及家属知情告知工作，协调和组织会诊抢救工作，重症抢救水平明显提高。对急危重症患者实行先救治后付费，抢救迅速、规范，以保障患者安全。做到专业知识培训经常化，急救设备、急救药品检查日常化，使其时刻处于完好备用状态，有效地保证急救质量和病人安全。
7、按照《医疗机构血液透析室基本标准》，做到血液透析室规章制度、设备、人员等符合基本标准。按照《四川省血液透析质量控制规范》要求，制定我院血液透析质量检查方案，并组织实施，持续改进。未发生医疗安全不良事件。
8、重沟通，邀请患者或家属参与医疗安全，促进医患关系的和谐。全面推行医患沟通制度，细化医患沟通措施，认真填写各种“知情同意书”、“手术安全核查表”并纳入住院病历存档。要求医务人员与患者沟通时注重细节，从诊疗、检查、处置、费用、预后分析等方面与患者全面细致沟通，各病区定期召开公休座谈会，利用宣传栏等形式公示医院应诊医师（专家）信息、就诊流程、服务项目以及收费标准等，不断丰富医患沟通内容，促进了医患互融互信。
9、实施投诉制度，主动接受社会监督，促进行风建设。公布监督部门和监督电话，设立投诉信箱，自觉接受群众监督，在党办、财务科、医务科、护理部设立专人接待患者投诉。让患者说话有人听，事情有人办，诉求有结果。今年医务科共受理病员及家属投诉9件。通过分管院长及医务科每一位工作人员的大量耐心细致的解释、调解工作，缓解了医患矛盾。坚持检查机制，党办等部门经常到科室（诊室）与患者近距离接触，倾听他们的要求和意见，进行行风建设检查。采取满意度问卷调查、公休座谈会、院外满意度问卷调查等方法，各种检查结果都同科室和个人绩效挂钩，凡查出问题者，视问题程度进行惩处。
10、开展献爱心、送温暖志愿服务活动。按照“医疗质量万里行”活动要求，我院制定和完善了医务人员志愿服务工作计划、管理制度和工作机制，并开展了相关活动，组织医院志愿者义务献血，“残疾日”参加“扶残助残，有你有我” 助残活动，为残疾人义诊，中秋节为残疾人送月饼、大米等。在志愿行动帮扶他人
的同时，陶冶了员工的情操。
三、任重道远，持续改进，提升质量，实现医院跨越式发展
2011年，我院通过贯彻落实“医疗质量万里行”“三好一满意”“迎接二级甲等综合医院复审”等项活动，使全院职工的服务意识有了明显提高，医疗服务质量得到持续改进，各项管理制度逐步健全和完善，病人安全更有保障，医患关系得到明显改善。但我们深知，现有的医院硬件条件和技术水平，与日益提高的人民群众对卫生事业的要求还有很大差距。团结凝聚力量，力量成就事业。2012年，我们将乘医院体制改革的东风，在医院党委、卫生局和集团的领导下，全院员工团结一心，以科学发展观指导医院的各项工作，拓展“医疗质量万里行”活动成果，按照二级甲等医院的规范要求，与时俱进，继续加强医院建设，持续改进医院硬件设施，提高技术水平，促进医院核心竞争力不断提升，使社会效益和经济效益同步提高，实现我院跨越式发展。
* * * * * 医院2012年1月6日
