一例隐球菌脑炎患者的护理
一、引言
新型隐球菌呈圆形或卵圆形，外裹由细胞壁和荚膜组成的被膜，广泛存在于土壤、蔬菜、牛奶、草地、蜂巢及鸽粪中。新型隐球菌性脑炎是由新型隐球菌感染脑膜和（或）脑实质所致。由于其症状的不典型性及治疗的不规范，误诊率及病死率仍较高。近年来随着广谱抗生素、激素、免疫抑制药的广泛或不适当应用以及免疫缺陷性疾病及器官移植患者的增加，该病罹患率亦呈增长趋势。病原体在自然界广泛分布，多从呼吸道吸入，形成肺部病灶后经血液循环播散于脑膜。本病多因药物的毒副作用不能耐受而中断治疗，预后不良。隐球菌脑炎作为一种深部真菌病，约占隐球菌感染的80%，死亡率高。
二、病历资料
患者，臧XX，男，43岁，以“发热、头痛1月余，恶心呕吐7天，加重2天”为代主诉于2015年1月26日入住新区医院神经内科，于2月1日因病情加重转入我科治疗。患者于1月前无明显诱因出现发热、头痛，具体症状不详，无恶心呕吐，体温37-38℃，自服感冒药可退热，药效过后体温仍升高，于当地医院治疗效果不佳，加重后为求进一步诊治转入我院；入院查体：T：37.8℃，P：80次/分，R：16次/分；BP：143/97mmHg，意识呈嗜睡状，双侧瞳孔等大等圆，直径均为2.5mm，对光反应均灵敏。给予鼻导管吸氧2L/min，氧饱和度98%。患者发育正常，营养中等，查体不合作，四肢可自主活动，肌张力正常。入院诊断：中枢神经系统感染，于2月4日脑脊液检查结果显示为隐球菌感染，遂诊断为“隐球菌脑炎”。患者既往乙肝大三阳病史。入院后给予脱水降颅压、抗真菌感染、清除脑自由基等对症支持治疗。目前患者意识为模糊状，双侧瞳孔等大等圆，直径均为3mm，对光反应灵敏。经口进食，留置尿管，大便正常，已入住ICU治疗30天。2月1日血常规检查：白细胞：10.89×10*9/L;中性粒细胞：9.11×10*9/L；中性粒细胞百分比：83.64%；血培养：新型隐球菌生长；2月3日脑脊液培养：新型隐球菌生长。
三、病理生理分析
新型隐球菌多由呼吸道吸入，另有约1/3患者经皮肤粘膜、消化道传染。侵入人体的隐球菌是否致病与机体的免疫功能密切相关，人类感染新型隐球菌主要累及肺部和中枢神经系统。机体抵抗力或免疫力降低时，侵入的新型隐球菌随血行播散，使血一脑脊液屏障被破坏而引起脑膜炎症。新型隐球菌可沿血管鞘膜进入血管周围间隙增殖，在基底核和丘脑等部位形成多发性小囊肿或脓肿，也可沿着血管周围鞘膜侵人脑实质内形成肉芽肿。隐球菌主要侵犯脑及脑膜，大体可见脑膜广泛增厚和血管充血，脑组织水肿，脑回变平，脑沟变浅，软脑
[1]膜呈弥漫性浑浊，尤以脑底部为重。 脑沟、脑池或脑主质内可见小颗粒状结节或囊状物，内有胶样渗出物，镜下胶样黏液中可见大量隐球菌部分被多核巨细胞吞噬，脑室扩大，从而直接导致颅内压的升高[1]。颅内压升高后导致脑内血流量变小，脑组织缺血缺氧，致使细胞水肿变性，同时细胞解释放各种炎症物质引起化学性脑膜炎，使脑组织进一步水肿，脑脊液增多，颅内压进一步升高，从而发生一系列病理生理变化，严重时可导致呼吸心跳骤停，危及生命[2]。在颅内压升高的同时，颅内内环境随之改变，神经细胞电生理活动产生异常，而隐球菌同时侵犯神经细胞，使神经细胞功能损害，引发功能异常，而导致产生一系列的认知障碍和精神行为异常[3]。
四、治疗方案
1 入科后给予对症支持治疗，积极完善相关检查及化验；
2 进行腰椎穿刺，降低患者颅内压，同时完善脑脊液相关检查，以明确诊断；
3 给予脱水降颅压(甘露醇、甘油果糖、呋塞米)、抗真菌感染（两性霉素B、5-氟胞嘧啶）、清除脑自由基促醒（醒脑静）、保护胃粘膜（奥美拉唑）、保肝（还原型谷胱甘肽）等药物应用。
五、护理措施 1.用药观察
1.1应用两性霉素B：此药能选择性地与真菌细胞膜上的麦角甾醇结合，增加细胞膜的通透性，使菌体内物质外渗导致真菌死亡。应用时应注意静脉滴注从小剂量开始，首次每天1～5 mg，以后每天增加5 mg，直至每天0.5～0.75 mg/kg体重。疗程根据脑脊液转阴时间及全身情况确定，一般应用2～3个月；应用时应该注意：①输液速度宜慢，控制在20～30 dr/min；一般以输液泵控制，维持24小时持续用药；②注意避光使用，输液瓶以避光套包裹，以防光线照射破坏两性霉素B；③两性霉素B先用注射用水稀释为5 mg/mL，再用5%葡萄糖溶液500mL稀释，不宜用生理盐水稀释，以免产生沉淀；④如使用期间出现严重反应，可暂时停药并对症处理。⑤两性霉素B应该单独一路静脉通路，因其对血管刺激性较大，应选择留置PICC输入，防止浅表血管静脉炎的发生[2]。
1.2 5-氟胞嘧啶：通过阻断核酸合成，抑制真菌生长。该药易透过血-脑脊液屏障，但单独应用易产生耐药性，与两性霉素B(AMB)并用有协同作用，能减少两性霉素B(AMB)用量从而降低其毒性作用。一般用于口服，注意按时定量口服，保证足够的血药浓度[2]。
1.3用药途径及疗程应个体化，一般总疗程为2.5～11个月。停药指征为：临床症状及体征基本消失，CSF、常规检查正常，CSF直接镜检和培养阴性3～4周(每周1次)，两性霉素B(AMB)总量达1.5～3g。 1.4应用甘露醇、甘油果糖等脱水降颅压药物：应用注意定时应用。用前检查有无结晶，注意观察病人用药后的反应，监测肾功能结果，以减少甘露醇的肾毒性。加强对穿刺部位的巡视，防止液体外渗，产生皮下坏死。注意定时足量应用，防止出现高颅压[3]。
1.5所有用药均应注意：严格执行查对制度，注意配置液体、换药时无菌操作，掌握用药的作用及不良反应，出现不良反应及时告知医师处理。 2.病情监测
严密观察患者意识、瞳孔变化及头痛情况，随时注意观察病情变化，及时监测呼吸、体温、脉搏、血压等，发现异常及时报告医生。 3.保持呼吸道通畅
及时吸痰、翻身拍背，防止舌后坠和窒息，及时清除呕吐物和口鼻腔分泌物。 4.休息与安全
绝对卧床休息，脑炎患者多较烦躁，应加保护性床栏，必要时给予约束带适当约束；保持环境安静、安全，严格限制探视，避免各种刺激，各项护理操作尽量集中进行。病人躁动时，寻找并解除引起躁动的原因，如颅内压增高，呼吸道不畅导致缺氧，尿潴留导致膀胱过度充盈、大便干结导致排便反射、冷、热、饥饿等不舒适均可引起躁动。不盲目使用镇静剂或强制性约束，以免导致颅内压增高。适当加以保护，以防外伤及意外，若躁动病人变安静或由原来安静变躁动，常提示病情变化。 5.体位管理
床头抬高15--30度，促进静脉回流，以减轻脑水肿，降低颅内压，减轻患者头痛症状。腰椎穿刺后严格平卧6小时，防止颅内压骤降。 6.生活护理
做好口腔护理、皮肤护理、和大小便护理。根据病人情况选择合适的口腔护理方式，做好口腔清洁。每2小时应协助变换体位一次，保持床单位整洁、干燥，病房内清洁卫生及空气流通。使用气垫床预防压疮。患者应用药物出现皮疹皮肤瘙痒及干燥等不良反应，及时给予处理，涂抹润肤乳保持皮肤湿润，防止抓伤；及时修剪指甲，防止抓伤；保持大小便通畅：严格无菌操作下给予留置尿管，并做好尿管护理，便秘患者及时给予口服缓泻剂或者开塞露直肠给药帮助排便，严禁用力大便，防止颅内压升高[4]。 7.饮食护理
消化道出血时遵医嘱禁食水，留置胃管监测消化道出血情况。病情稳定后给予清淡、易消化、无刺激性、营养丰富的流质饮食，注意每次注入食物前回抽，观察胃残余情况，鼻饲时注意少量多餐和温度适宜，防止损伤胃粘膜，保证足够的营养摄入，鼻饲后给予温开水注
[4]入，保证管道通畅。拔出鼻饲管前应注意患者吃饭无呛咳现象再行拔出，经口进食保证食物营养及口感，增进患者食欲，加强营养支持。 8.并发症护理
评估有无脑疝发生的先兆表现，观察病人有无剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉率减慢、呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等先兆表现，一旦出现，立即告知医生处理。保持呼吸道通畅，建立静脉通路，遵医嘱给予脱水降颅压药物，备好抢救物品，随时配合抢救。 9.心理护理
患者为意识模糊病人，应为患者创造一个安静、舒适的环境，室内光线，温湿度适宜，使患者尽早清醒，以配合治疗，早日康复；关心患者家属，了解家属对患者的态度，重视家庭成员的支持，做好家属的沟通解释工作，使其对患者病情有全面的了解，多给予他们关怀与温暖，使家属能够首先树立对抗疾病的信心，更好的给患者以经济及心理支持，以便家属用良好的情绪、积极的态度，鼓励支持患者。
六、护理体会
通过对这一例隐球菌脑炎患者的护理，我对新型隐球菌脑炎这一病种有了深刻的认识，在护理患者的过程中，除了要密切观察患者因高颅压引起的一系列瞳孔、意识变化及头痛等不适症状外，更应该注意观察隐球菌脑炎患者在发病时精神行为的异常，在脑炎患者发病时，有烦躁及攻击行为，除了要保护好患者安全外，也要注意自身不被攻击。患者意识不清，应更加密切注意当患者烦躁及出现行为异常时，病情的变化，以便及时告知医师处理。在日常护理过程中尤其注意做好生活护理，防止各种并发症的发生。
作为一名ICU的护理工作者，更应该在工作中体现人文关怀，在工作中一定使自己更加耐心和有责任心，使家属和患者能够更加放心。因为隐球菌脑炎的特殊性，其病程较长，家属往往不能够理解，治疗效果短期不明显，应该注意与家属的沟通，理解家属迫切的心情，耐心倾听家属倾诉，并针对疑问进行解答，协助家属一起渡过疾病这一难关，使我们的护患关系更加和谐。此外，通过此次个案护理的准备及书写，也使我养成了针对每种疾病，勤查阅勤学习的好习惯，使自己有更加厚实的资本更好的为患者服务。作为一名ICU的护理工作者，更应该在工作中体现人文关怀，在工作中一定使自己更加耐心和有责任心，使家属和患者能够更加放心。
七、参考文献
〔1〕 刘斌，侯友文，苗青.新型隐球菌脑炎6例临床分析〔J〕.哈尔滨医药，2002,22（2）:22-23 〔2〕 朱秋红.新型隐球菌性脑膜炎459例诊治分析〔J〕.中国实用神经疾病杂志，2007,10（2）：43 〔3〕 胡珏，刘祝钦，肖慧.新型隐球菌脑膜炎的临床特点及预后分析〔J〕.医学临床研究，2007,11（24）：04 〔4〕 何书萍，王敏.病毒性脑炎的护理体会〔J〕.内蒙古中医药，2013,08（02）：38-39
八、答辩问题
1．两性霉素B用药的剂量如何调整及其药物机理； 2．鼻饲的注意事项有哪些？鼻饲的并发症有什么？
