2012年5月风湿科个案护理查房
日
期：2012年5月25日 地
点：风湿免疫科示教室 主持人：郑国华
主讲人：余桃园
参加人员：
题 目：系统性红斑狼疮病人的护理 内 容：
郑国华（主管护师）：
首先，欢迎大家来参加今天的这个查房。今天的护理查房是由余桃园主讲，这也是她来科室的第一次护理查房，这个月所讲的病种，也是我们科比较常见比较典型的。希望通过这次的个案查房，能让全体护士更好地掌握系统性红斑狼疮的护理问题及护理措施。请大家认真听，并提出意见给予建议。下面请余桃园开始讲。 余桃园（护师）：
大家下午好，我今天所讲的题目是“系统性红斑狼疮”。通过此次查房主要达到以下三个目标：1患者皮疹如何护理？2低钾血症的健康宣教；3心理护理的方法及其重要性？接下来我主要从以下五个方面阐述：1病史介绍2护理查体3药物治疗系统性红斑狼疮相关知识4常见护理诊断及措施5健康指导。下面我为大家汇报一下患者的病史：患者，15床，陶仁平，男性，49岁，住院号：201210513，诊断：1系统性红斑狼疮；2狼疮性肾炎肺部感染；3高血压2级（极高危）；4高血压心脏病；5阵发性心房纤颤；6间质性肺炎。患者系“发热半年余，咳嗽咳痰1周”于2012年4月27日入院。患者半年前无明显诱因下出现发热，先后于省立医院和我院心内科就诊，完善相关检査提示抗核抗体、抗SS-A特异抗体、抗Sm抗体阳、抗双链DNA(抗ds-DNA)均阳性，心包积液，尿蛋白阳性，补体降低，血沉增快，后请我科会诊，明确诊断为“系统性红斑狼疮”，给予强的松30mg qd,硫酸羟氯喹0.2bid口服，未再出现发热；患者1月余前出现全身红色瘙痒性皮疹，予抗过敏等治疗后效果不佳，后考虑真菌感染，予氟康唑l00mgqd口服及联苯苄唑乳膏及炉甘石外涂后，患者皮疹基本消退。1周前患者停用上述药物后，再次出现全身红色皮疹，以躯干部明显，为红色充血性皮疹，无明显瘙痒，4月9日安医附院皮肤科皮疹活检示菌丝阴性，孢子阴性，予联苯苄唑乳膏、氣碘羟喹乳膏及炉甘石外涂后皮疹改善不明显；1周余前患者受凉后出现咳嗽咳痰症状，多白痰，偶有黄痰，痰有拉丝，痰量中等，易咳出，伴有低热，最高体温37.5℃，现为求进一步诊治入住我科。病程中无明显畏寒、寒战，伴有心慌、胸闷，咳嗽时有胸痛症状，与呼吸、运动无明显相关，有纳差、双下肢乏力，有躯干部充血性皮疹，无明显瘙痒，近1周出现左足第
1、
3、4趾跖关节疼痛，有龋齿、口干眼干,无明显脱发、蝶形红斑、光过敏、口腔溃疡、双手遇冷后发白发紫，无明显尿频尿急尿痛及腹痛腹泻，饮食睡眠欠佳，二便正常，体重无明显改变。有高血压病史1年，血压最高达150/100mmHg；阵发性房颤病史3月余；高血压心脏病病史3月余；有靑霉素过敏史。体格检查：T:36.2℃
P：102次/分R:20次/分 BP：128/84mmHg。满月脸，慢性病容，言语清晰，查体合作。躯干散在片状红色充血性皮疹，全身皮肤粘膜未见黄染及出血点。浅表淋巴结未及明显肿大。双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，咽红。颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，双下肺可及少许湿罗音，HR102次/分，律齐。腹膨软，无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛，双下肢无浮肿。全身关节活动自如，无明显肿胀及压痛，四肢肌力肌张力正常，病理征未引出。实验室检查及其他辅助检查：2012年4月28日生化免疫示：碱性磷酸酶123 IU/L，谷丙转氨酶47 IU/L，血钾3.1 mmol/l，空腹血糖6.89mmol/l，甘油三脂3.06 mmol/l，CRP10.6 mg/l，,尿常规示白细胞酯酶+，蛋白+-，尿胆原2+， 胸部正位片示：1）右下肺动脉增粗，2）双侧胸膜增厚;4月29日血清示：补体3:180 mg/dJ ;5月2日尿检示正常，心脏彩超示：1.主动脉硬化，2.肺动脉扩张;5月4日血清示钾3.8 mmol/l，CRP
1皮肤完整性受损
与炎性反应，血管收缩有关。 2疼痛
慢性关节疼痛，与炎症和免疫反应所致的组织损伤有关。
3体温异常
体温达37.5℃，与炎症反应，免疫反应有关。
4睡眠形态紊乱
入睡困难，早醒 5 焦虑
与病情反复发作，迁延不愈有关 6电解质紊乱
低钾，血钾低至3.1 mmol/l。 P1: 皮肤完整性受损
与炎性反应，血管收缩有关。 I1: （1） 保持皮肤清洁干燥，每天用温水擦洗，忌用碱性肥皂。
（2）指导患者外出时采取遮阳措施，如穿长袖衣、长裤、打伞或戴宽沿帽，避免阳光直接照射裸露皮肤，忌日光浴。
（3） 避免接触刺激性物品，如染发烫发剂，定型发胶，农药等。
（4）避免服用容易诱发风湿病症状的药物，如普鲁卡因，肼屈嗪等。 O1: 2012.4.28—5.5患者皮疹好转，皮肤完整。
P2: 疼痛
慢性关节疼痛，与炎症和免疫反应所致的组织
损伤有关。
I2: （1） 关节肿胀期，应卧床休息。协助病人取舒适体位尽可能让关节处于功能位。
（2） 避免疼痛部位受压。协助病人减轻疼痛，为病人创造适宜的环境，避免过于杂乱，吵闹，过于寂静，以免病人因感觉超负荷或感觉剥夺而加重疼痛感。
（3） 根据病情使用磁疗，超短波，红外线等物理治疗方法缓解疼痛，也可按摩肌肉，活动关节，防治肌肉痉挛和关节活动障碍。
（4） 遵医嘱用药：常用的非缁体类抗炎药有布洛芬，阿司匹林，吲哚美辛等，告诉病人按医嘱服药的重要性和有关药物的不良反应。
O2: 5月4日患者主诉：关节疼痛减轻
P3
体温异常
体温达37.5℃，与炎症反应，免疫反应有
关。
I3: （1） 保持病室空气清新，温度适宜。
（2） 卧床休息，多饮水，给予清淡易消化的饮食。 （3） 做好口腔护理，指导患者每日三次用漱口液漱口。 （4） 密切观察，每天监测体温三次，出汗后要及时擦干汗液，更换衣服及床单，被套，注意保暖，以防着凉。
（5） 遵医嘱予抗感染，止咳化痰，补充营养等。告知用药的目的，注意事项等
O3： 2012.4.29—5.5患者体温恢复正常范围，36.2℃至36.9℃
P4：
睡眠形态紊乱
入睡困难，早醒
I4:
（1） 评估导致患者睡眠形态紊乱的具体原因，监测
病人具体睡眠时数。
（2） 尽量减少或消除影响病人睡眠形态的相关因素，
帮助病人适应生活方式或环境的改变，科学地安排治疗、检查的时间，避免干扰病人睡眠。
（3） 指导患者促进睡眠方法，如睡前温水泡脚，听
轻音乐等。
（4） 有针对性的心理护理，减轻病人的焦虑，抑郁
等情绪，必要时遵医嘱给予安眠药，帮助睡眠。
O4：
2012.5.1—5.4 患者能按时入睡,主诉夜间睡眠时间延长。7-9小时/晚
P 5： 焦虑
与病情反复发作，迁延不愈有关
I5：
（1） 鼓励患者说出内心感受，与病人一起分析原因，协助病人认识自身焦虑表现的同时，向病人委婉说明焦虑对身体可能产生的不良影响，尽可能帮助病人提高解决问题的能力，劝导家属多给予关心，理解和心理支持。
（2） 教会患者及家属使用减轻焦虑的措施，如音乐
疗法，放松训练等。
（3） 告诉患者病情进展情况，了解治疗的方案，介绍几例治疗成功的例子，帮助病人树立战胜疾病的信心。
O5： 5月5日
患者能接受患病的事实，情绪稳定，并能主动配合治疗。
P 6：
电解质紊乱
低钾，血钾低至3.1 mmol/l。
I6： （1） 饮食：进食含钾丰富的食物。如香蕉、橙子、
番茄、菠菜、海带等。避免饮酒及高糖食物。注意饮食卫生预防呕吐、腹泻等。
（2） 活动：高温时节，避免长时间阳光下活动，反
复出汗。避免剧烈运动，注意劳逸结合。
（3） 心理：保持乐观情绪，按医嘱用药。了解引发
低钾时的症状，消除焦虑情绪。
O6：
5月4日
患者血钾达3.8 mmol/l。 郑国华（主管护师）：
余桃园的护理措施还有不足之处，请你们补充一下。 胡圆圆（护士）：
我来说一下吧，我个人觉得有以下几点：1，护理问题要体现首优，中优和次优的顺序；2患者有咳嗽咳痰可提一个清理呼吸道低效，指导患者正确的排痰方法，必要时遵医嘱给以雾化吸入等；3患者双下肢乏力，可以提活动无耐力，在急性期鼓励病人充分休息，将经常使用的日常生活用品，放在病人容易拿取的地方，根据病情和病人的需要协助其日常生活活动，鼓励病人树立信心，尽可能进行日常生活自理，鼓励病人在能耐受的活动范围内，坚持身体活动；4病人有潜在并发症：慢性肾衰竭，给予低盐，低脂，优质蛋白饮食，限制水纳摄入。必要时遵医嘱给以静脉补充足够的营养；定时测量生命体征，体重，观察水肿的程度，尿量，尿色尿液监测结果的变化，监测血清电解质，血肌酐，血尿素氮的改变。做好用药护理，宣教用药的作用及有关副作用等。 阚伟桥(护士)：
患者满月脸，有个人形象紊乱：护理人员的言行举止对患者的自我概念变化有着重要作用，要以尊重和关心的态度与患者多交谈，帮助患者及家属正确认识疾病所致的形体外观改变，鼓励患者参加正常的社会交往活动等。 刘丽（护士）：
患者曾在夜间多次出现房颤，在急性发作期应绝对卧床休息，给予氧气吸入，遵医嘱予胺碘酮静脉滴入，另外平时注意饮食保健，不吸烟，不饮酒，忌食辛辣刺激性食物，应限制钠盐摄入，每天摄入量应少于5克，多与患者沟通，消除其思想顾虑和恐惧感，保持心情平和。 裴周霞（护士）：
患者平日孤僻，少语，家属很少来医院探视，社会支持系统缺乏：社会支持系统主要有，患者的家属，朋友，同事，病人的心理承受力，病人的经济承受力，与医护人员的关系等，要求我们主动去了解，增强与患者的沟通，重视患者的护理实效。 翟婷婷（护士）：
系统性红斑狼疮病人的用药护理可以作为一个知识点讲的详细些：1非甾体类抗炎药，具有抗炎，解热，镇痛作用，主要的不良反应为胃肠道发硬，表现为消化不良，上腹痛，恶心，呕吐等。故用药期间应严密观察有无不良反应，监测肝肾功能等；2糖皮质激素有较强的抗炎，抗过敏和免疫抑制作用，能迅速缓解症状，糖皮质激素可致向心性肥胖，血压升高，血糖升高，电解质紊乱，加重或引起消化性溃疡，骨质疏松等；在服药期间，应给予低盐，高蛋白，高钾，高钙饮食，补充钙剂和维生素D，定期监测血糖，尿糖变化，做好皮肤和空腔粘膜的护理，强调按医嘱服药的重要性，不能自行停药或减量过快，以免引起“反跳”；3免疫抑制剂：主要的不良反应有白细胞减少，也可引起胃肠道反应，粘膜溃疡，皮疹，肝肾功能损害，脱发，出血性膀胱炎等，应鼓励患者多饮水，观察尿液颜色，及早发现出血性膀胱炎等。 郑国华（主管护师）：
我来总结一下，这次查房选择的病例很好，系统性红斑狼疮，这在我们科是非常常见的病，也很典型。指出几点：1护理查房没有带我们去病人床前做护理查体；2护理评价的时间不能过长,一周内应有评价；3护理问题不够确切，如皮疹没有具体描述的部位，关节痛也没有具体指哪个关节；4体温超过38.5℃才可以提体温过高，很明显这个病人提体温异常是可以的；5这个病人的睡眠一直不好，病人性格孤僻，不善与人交谈，少语，易怒，重视病人的心理护理，这点讲的很好；6这个病人特别注意自己的形象，喜欢穿一件白色衬衫，几次住院都是，我们对于他的形象不能表现出任何的异样眼光，更不能作为一个话题在背后议论；7另外知识缺乏也可以提，做好疾病和药物知识方面宣教，讲解饮食和康复计划，提高患者对疾病的认识等。
系统性红斑狼疮是一种累及全身多系统，多器官的自身免疫性疾病。它的病程迁延，病情反复发作，护理上应给与保健指导：1病人及家属应明确并排除对治疗不利的因素，为病人出院后创造一个利于恢复身体健康的氛围，病人应保持良好的心态，保证治疗计划得到落实；2在疾病的缓解期病人应逐步增加活动，待病情稳定后，可参加社会活动和日常工作，但要注意劳逸结合，避免过度疲劳；3注意个人卫生，学会皮肤护理，预防皮损和感染。避免一切诱因。 今天的护理查房大家都能按时参加，积极发言，很不错。护理是个连续动态的过程，要求有一个连贯的观察记录过程，才能提出相关的护理诊断措施，给予更好更到位的护理。不同的病案应该有针对性的措施才能达到最理想的效果。要明确护理重点，讲清难点，能穿插新知识讲就更完美了。对于今天这个病例，最主要的便是用药和皮肤护理。所以我们主要就从这两个方面给予护理。希望大家能够做到具体的个案具体分析，给予具体的有针对性的措施，这才是我们最应该掌握的知识和能力，这次的护理查房到此结束，谢谢大家的参与。
