一例多发伤病人术后护理个案
罗
【摘要】：于2016年1月31日收治一例车祸多发伤术后患者，患者在EICU救治期间，我科护理人员运用整体护理的方法、采用高级生命支持、营养支持等途径，对患者行特级护理，目的在于解决患者术后所出现的各类问题，促进病人更好地康复。现将护理期间，针对病人出现的护理问题及采取措施总结并加以整理后写成个案。个案借鉴了中外专家相关著作得以完善，为此表示真诚感谢。由于作者水平有限，文中不足之处望指出并加以补充。
【关键词】：多发伤、整体护理、高级生命支持、营养支持、特级护理。
【病例选择依据】：多发伤是指同一致伤因素同时或相继造成一个以上部位的严重创伤。多发伤组织、脏器损伤严重，死亡率高。多发伤的特点〔1〕：
伤情严重，病情变化快.病死率高 伤情危重。严重的低氧血症。容易漏诊和误诊。
本案例病人为车祸多发伤，入院后行急诊行胸腹部清创扩创、异物取出术、腹部探查腹壁修补成形术、小肠修补、结肠切除、结肠造瘘、膈肌修补、背部清创扩创探查：背阔肌竖脊肌成形术、胸腔闭式引流术、腹腔引流减张缝合术。
【目的与意义】：目的：总结多发伤术后通常出现的问题和采取的措施护理措施，以便今后改正和运用，同时也达到整体性认知多发伤护理程序。意义；有利于自身素质提升，有利于多发伤术后护理能力的提升，有利于看到不足并改正，发现问题并创新。
1病例介绍：
患者，张，男，20岁，因“外伤致腹部疼痛，流血并异物存留1+h”于2016年1月31日入院；
主诉：外伤致腹部疼痛，流血并异物残留1+h。
临床表现：腹痛、出血。
实验室检查：Neut% 84.10,Lymph% 7.60,Ph 7.30,pCO2 45.80。 既往史：体健，否认“高血压，糖尿病、冠心病”等系统疾病史。 传染病史：否认“肝炎、伤寒或副伤寒、结核”等传染病史。
药物过敏史：否认。 手术外伤史：否认。
预防接种史：按时按卡接种。 输血史：否认。
个人史：未婚，生长于原籍无外地、疫区长期旅居史，无烟酒2等不良嗜好无毒物、放射性物质及职业粉尘，无性病及冶游史。 家族史：无与疾病相关的遗传或遗传倾向的病史及类似本病病史。
入院时查体：T36.5℃，P90次/分，R20次/分BP134/88mmHg,发育正常，急性病容，表情痛苦，神志清楚，精神稍差，查体合作全身皮肤无黄染无瘀斑、瘀点，无蜘蛛痣、肝掌，全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无明显苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，口唇红润，咽部无明显充血扁桃体不大，颈软，甲状腺不大，胸廓对称，双肺呼吸音清未闻及明显干湿性啰音，心界不大心率107次/分，心律齐各瓣膜未闻及病理性杂音。腹平，左下腹见一4cm锐器伤并异物残留，于左腹部季肋区偏左3cm贯通，未见活动性出血伤口周围压痛全腹无反跳痛及肌卫肠鸣音2次/分。生理反射存在，病理反射未引出。
入院诊断：腹部贯通伤并异物存留：腹腔内脏损伤？
1.1诊疗经过:患者入院后即开通绿色通道，并急诊行胸腹部清创扩创、异物取出术、腹部探查腹壁修补成形术、小肠修补、结肠切除、结肠造瘘、膈肌修补、背部清创扩创探查：背阔肌竖脊肌成形术、胸腔闭式引流术、腹腔引流减张缝合术。术后因患者病情危重，为行高级生命支持转入我EICU。
1.2目前诊断：腹部贯通伤并异物存留，胸腹联合伤：
1.2.1左肋骨开放性骨折。 1.2.2左侧膈肌破裂。 1.2.3小肠浆肌层裂伤。 1.2.4降结肠破裂。 1.2.5大网膜挫伤。
1.2.6左肾挫伤并肾周脂肪囊破裂。 1.2.7背阔肌竖脊肌不完全离断。
2诊疗计划
2.1重症监护护理，持续呼吸机辅助呼吸，维持氧合，注意监测生命体征变化。
2.2抗感染：予头孢唑肟经验性抗感染治疗，完善相关病原学检查，指导抗生素使用方案。 2.3血凝酶止血，泮托拉唑抑酸，生长抑素抑制消化液分泌，乌司他丁清除炎性介质。 2.4补液，营养支持治疗。 2.5适当镇静、镇痛。
2.6与患者家属沟通病情，告知患者目前虽已完成手术，但后期是否有迟发性内脏损伤及出血，目前暂不能明确，随时有因循环衰竭等危及生命可能，患者家属表示理解。
3护理诊断/问题 3.1低效型呼吸形态与肋骨骨折导致的疼痛，膈肌破裂有关。 3.2体液不足 与损伤致胸腹部出血，胃肠减压、禁食有关。
3.3疼痛 与腹部脏器损伤、胸部组织损伤有关。
3.4有感染的危险 与术后留置各种管道，皮肤黏膜屏障破坏及机体抵抗力下降有关。 3.5皮肤完整性受损 与皮肤擦伤及长期卧床，被动体位有关。 3.6焦虑、恐惧 与对疾病认知缺乏及伤口范围大有关。 3.7潜在并发症 术后脏器再出血。
4护理问题/目标、措施及评价
4.1低效型呼吸形态 与肋骨骨折导致的胸腹部疼痛，膈肌破裂有关目标 病人未发生呼吸困难和紫绀，动脉血气分析正常。 措施4.1.1予以呼吸机辅助呼吸.4.1.2定时给患者吸痰。 4.1.3予以糜蛋白酶雾化吸入。
4.1.4密切观察病人气促、发绀、呼吸困难等情况，若有异常，及时报告医师并协助处
〔2〕
。 理。
评价 病人无呼吸困难和紫绀，动脉血气分析正常。
4.2体液不足 与损伤致腹部出血，胃肠减压、禁食有关。 目标 病人体液平衡得到维持，生命体征平稳。
措施 4.2.1迅速建立静脉通路，遵医嘱给予患者静脉补液
4.2.2记录24小时出入量，适时采集静脉血标本作化验。 4.2.3予心电监护，严密监测各项生命体征及中心静脉压。 4.2.4观察病人皮肤弹性变化，评估体液丧失程度。 评价 体液平衡得以维持，生命体征平稳，无脱水征象。
4.3疼痛 与腹部脏器损伤、胸部组织损伤有关。 目标 患者疼痛感减轻
措施 4.3.1遵医嘱予以患者止痛药持续泵入。
4.3.2和患者建立感情，取得信任，安抚稳定患者情绪，消除病人紧张恐惧心理。 4.3.3指导家属和患者沟通交流。
4.3.4满足患者对舒适的需求，帮助患者更换舒适体位。
评价 患者疼痛感减轻
4.4有感染的危险 与术后留置各种管道，皮肤黏膜屏障破坏及机体抵抗力下降有关。 目标 患者未发生感染或感染得到控制
措施4.4.1严密观察早期感染征象，如高热，必要时留取标本作细菌培养。 4.4.2保证引流管、尿管通畅，定期更换引流袋
4.4.3操作前后洗手，各项操作遵循无菌原则。 4.4.4严格限制探视人员。
4.4.5仔细观察敷料情况有无渗血渗液，定期更换伤口敷料。 评价 患者未发生感染。
4.5皮肤完整性受损 与皮肤擦伤及长期卧床，被动体位有关。 目标 病人受损皮肤面积减小，未发生压疮
措施 4.5.1使用充气式床垫，协助患者每两小时翻身一次，并在受压部位放置软枕。
4.5.2各项操作动作轻柔，保持皮肤清洁干爽。 4.5.3提供舒适的休息环境，保证患者充足的睡眠。
4.5.4根据患者病情营养增加营养，增强抵抗力，促进伤口愈合。 评价 病人受损皮肤面积减小，未发生压疮
4.6焦虑、恐惧 与突发意外，伤情严重及突然离开家人有关〔3〕。 目标 患者的焦虑和恐惧的情绪状态得到缓解。
措施4.6.1避免向病人透露病情，注意观察病人面部表情和肢体语言。
4.6.2加强与患者的沟通，鼓励和安慰病人，增强病人康复的信心。 4.6.3病人愤怒情绪状态时避免训斥病人，鼓励其合理宣泄情绪，缓解压力。 4.6.4安排家属短时间探视病人，向家属介绍病人病情和护理计划。 评价 患者焦虑和恐惧的情绪状态得到缓解。
4.7潜在并发症 术后脏器再出血〔4〕。
目标 病人未发生术后脏器再出血或发现并及时得到处理。
措施4.7.1多取平卧位，禁止随意搬动病人，以免诱发或加重出血。
4.7.2密切观察和记录生命体征及面色、神志，末梢循环状况。
4.7.3密切观察和记录引流液的颜色和量，注意有无新鲜血持续引流出。 4.7.4预防便秘，避免引起腹壁压增高，伤口破裂。
评价病人未发生术后脏器再出血。
5护理体会：
5.1患者创伤面积大，损伤部位严重，在操作过程中严格遵循无菌原则，观察敷料有无渗血渗液及时发现处理。保证引流管的引流通畅以及固定良好，定期更换引流瓶，有利于降低感染的风险。
5.2密切观察病人引流液的颜色及性状，准确记录24h出入量，监测血压，脉搏，有利于早期发现活动性出血、休克征兆并及时处理。 5.3本案例病人病情危重，患者引流管数目多，伤口跨越幅度大，故翻身时要注意动作轻柔，避免牵扯到引流管。
5.4针对肠道修补术行胃肠减压者，要严格禁饮禁食。
5.5多发伤患者术后往往出现诸多心理问题，如焦虑、恐惧、急性应激障碍、认知障碍等，护理过程中及时做好患者心理危机干预，与患者沟通，都有利于患者术后康复。
5.6 除以上专科护理措施之外，由于病人生活不能自理，加之患者伤情严重，做好口腔卫生护理，头发及皮肤护理，会阴护理等，营造良好的休息环境，都可以增加患者舒适感，有利于疾病的恢复〔5〕。
【参考文献】：
[1]张波，桂莉主编.急危重症护理学[M].北京：人民卫生出版社，2012.6.76-78.[2]American College of Surgeons.Advanced Trauma Life Support,Student Course Manual.7th ed.Chicago: American College of Surgeons,2008 [3]杨艳杰主编.护理心理学[M].北京:人民卫生出版社,2013.4.227-338 [4]李乐之、路潜主编.外科护理学[M].北京:人民卫生出版社,2013.11.297-298 [5]李小寒、尚少梅主编.基础护理学[M].北京:人民卫生出版社,2013.3.142-182
