2009年一季度护理文书质量检查评价分析（为样本，九院旧的，未修改）
一、科室护理病历检查评分情况：附后。
二、分析小结：
１、体温单、医嘱单：⑴无长期给药单科室：传染科、神经外科、产科、急诊科。⑵体温单上记录不全：老年科病人入院11天无大便记录；传染科8天无大便记录；理疗科5天无大便记录。⑶未执行医嘱或执行医嘱与开医嘱时间同步：大多数科室有此情况。⑷污染、破损、涂改：大多数科室存在该种情况。
2、病人入院评估表：主要为评估不全。
３、问题项目单：⑴护理问题不准确：心肾科、骨科、神经外科、产科。⑵护理问题无动态记录：老年科、呼吸科、消化科、儿内科。⑶护理问题类同：泌尿外科、胸外科、理疗科。⑷效果评价不完善或不准确：老年科、呼吸科、中医科、传染科、消化科、胸外科、腹外科、眼耳鼻喉科。
４、护理记录单：⑴护理措施未落实。⑵书写简化，书写语句不通顺，记录内容无连续性。⑶涂改⑷护士长未检查签名。⑸出院带药时间不具体。⑹护理诊断不确切。⑺未写周小结。⑻护理问题与措施不吻合。⑼病情好转无记录。⑽组长未签字。⑾术中用药未签字。
５、交班报告单：⑴护士长未签字。⑵生命体征记录不全。⑶护理记录上未体现晚间护理记录。⑷无12小时小结或24小时总结。⑸交班报告缺治疗措施。⑹报告病情顺序较乱。⑺未记出入量。⑻护理
措施实施不够准确。⑼涂改多处。
6、质量：⑴出院病历排列顺序错误。⑵报告单张贴不准确。⑶破损、涂改。⑷眉栏填写不全。⑸书写内容不完整。⑹首页不全。⑺护士长未签字。⑻术前、术后访视没有生命体征。
三、改进措施：
1、护士长会议上通报，同时进行讨论分析。
2、纳入科室综合质量管理。
3、按《护理质量考核实施细则》执行。
4、交叉学习，取长补短，共同进步。
5、护士长加强督促、检查，加大奖惩力度。
6、护士长把好病历出科质量关。
护理部 2009年3月
