西安白癜风医院——杂志期刊——第三期
医院网站： 护理文书检查小结
一、检查方法：
检查全院23个病区，各病区随机抽查3份在院病历检查体温单、医嘱记录单、长期医嘱执行记录粘贴单、护理记录和医嘱本。
二、检查结果：
23个科室全部达标。
三、优点：
1、体温单入院首次有体重、血压，多数科室按要求定时测量体温，录入护理信息。
2、医嘱本打印规范、卷面整洁，三钩处理正确。
3、临时医嘱有签名及时间。
4、护理记录书写格式符合要求，每次记录后均能及时签名。
5、特护有护理计划，一级护理有护理重点。
四、缺点
1、体温单：
（1）个别科室未录入体重、血压
（2）个别科室未按要求定时录入体温（如新入、高热、手术病人）
（3）个别科室血压重复录入
2、护理记录：
（1）个别科室签名潦草，不易辨认，有涂改。
（2）个别科室护理计划繁琐，不具有可操作性。
（3）个别科室护理措施效果过程记录与护理记录不一致。
（4）个别科室一般护理记录电子文档打印不规范。
3、医嘱本：
（1）个别科室临时药疗医嘱本未签名及执行时间。
（2）多数科室临时医嘱（检查检验医嘱、出院带药医嘱）未按规定签名及执行
时间。
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