2014年上半年
护理文书书写反复出现的问题的总结分析
2014年上半年根据我们的日常督查和月检查考核情况统计，在护理文书书写方面，我们在院领导的正确领导下，在全院护理人员的共同努力下有了长足的进步，改掉了许多积习多年的不良习惯，为我院的规范化管理做出了突出贡献。当然在肯定成绩的同时我们也看到我们的护理工作还存在不少问题，其中也还有反复出现而未解决的问题。现就这些反复出现的问题做个总结分析，以期查出原因，商量对策，提出改进方法各措施。
一、体温单存在的问题：
1、体温单绘制不规范，特别是腋温的绘制“+”绘制模糊，
2、项目填写不全。
二、医嘱单存在的问题：
1、执行临时医嘱有时不能做到谁执行谁签字，而是处理医嘱的全签到底；
2、临时医嘱皮试栏执行和皮试结果时间错签。
3、医嘱转抄不规范，随意缩减字，或自行设定代号如“拉定”“XST”等等。
三、护理记录单存在的问题：
1、词语使用不规范，语句不通，书写不规范；
2、记录不客观，如描写“疼痛”却没有疼痛的性质和部位，写“呕吐”但无呕吐物性质描述，这些均不能客观反映病人的真实情况；
3、记录不准确、缺乏真实性，护士没有亲自去观察询问病人，只是想当然地参考上一班的记录进行书写；
4、记录泛化，无专科特点，护理记录千篇1律，不能反映个体化病情，记录重点不突出，反
映不出专科特点，缺乏有价值的东西，记录中没有体现出观察点。
5、没有转换语，在一般患者护理记录和危重患者护理记录单之间缺乏转换语，使得记录不连贯。
四、问题分析
1、关于腋温问题，实际调查情况为1）体温单库房放置不当受潮浸墨，2）温脉仪用得过久体温笔头磨损严重划不出清晰“+”。 解决措施：1）护理部向后勤管理人员反映，改善库房纸张放置，防受潮；2）向后勤申请更换新的温脉仪。
2、医嘱单签字和执行签字问题：1）护士法制观念淡薄，缺乏自我保护的意识，没有充分认识到护理文书的法律效力，没有认识到它是重要的法律依据，使得记录不严谨；2）临床护士长、护理小组长监管不严，责任划分不明确，追责乏力。
改进措施：1）转变观念，增强法律意识，使护士一定要清醒地认识到护理文书是病历的一个重要组成部分，并具有法律效应，因此，必须要客观、真实、准确、及时、完整地完成护理文书书写。2）细化责任，使每一项护理工作都能有清楚的责任人，并坚持严格按我们制定的考核条例来管理。具体监管为：护理部主任不定期抽查运行病历的执行及签字情况，出现问题追责护士长；护士长每周不定期抽查签字情况，查出问题追责护理小组长；护理小组长每天定时检查签字及执行情况，查出问题追责责任护士。责任承担见护理管理细则。
3、护理记录不规范，内涵质量差问题：我们的护士多是刚毕业参加工作不久的护士，临床经验欠缺，观察病人的能力以及书写水平参
差不齐，不能准确、客观、真实、全面、有计划、有重点的观察和记录对病人实施的护理情况。
改进措施：1）加强专科知识培训，高年资护士利用晨间床旁交班和查房时间，有的放矢的指导专科护理的观察及书写要点，并随时检查指导书写情况；2）科室利用下午空闲时间见缝插针的学习护理文书书写规范，并针对科室阶段收治病人病种密聚情况，组织学习专科护理知识。3）护理部原则上按计划组织培训学习，并根据各科室检查情况调整培训学习的内容和时间。
护理部
2014年7月15
