第一章 心
电
图
第一节 临 床 心 电学 的 基 本知 识
一、心电图的产生原理
心脏机械收缩之前，先产生电激动，心房和心室的电激动可经人体组织传到体表。心电图(electrocardiogram,ECG)是利用心电图从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形。
细胞膜外正电荷消失而其前面尚未除极的细胞膜仍带正电荷，从而形成一对电偶(dipole)。 就单个细胞而言是以下的情况:
由体表所采集到的心脏电位强度与下列因素有关：
1、与心肌细胞数量(心肌厚度)呈正比例关系；
2、与探查电极位置和心肌细胞之间的距离 呈反比关系；
3、与探查电极的方位和心肌除极的方向所构成的角度有关，夹角越大，心电位在导联上的投影愈小，电位愈弱。
这种既具有强度，又具有方向性的电位幅度称为心电“向量”(vector)，通常用箭头表示其方向，而其长度表示其电位强度。
二、心电图各波段的组成和命名
心脏的特殊传导系统由窦房结、结间束(分为前、中、后结间束)房间束(起自前结间束，称Bachmann束)、房室结、希氏束(His bundle)、束支(分为左、右束支，左束支又分为前分支和后分支)以及浦肯野纤维(Pukinje fiber)构成。心脏的传导系统与每一心动周期顺序出现的心电变化密切相关。心脏起搏传导系统包括窦房结、结间束、房室结、房室束（希氏束）左右束支及其分支以及浦顷野纤维网。窦房结位于右心房上腔静脉入口处，是控制心脏正常活动的起搏点，窦房结的冲动经前、中、后三条结间束传导至房室结，向前延续成房室束（又称希氏束）。房室束先发出左束支后分支，再分出左束支前分支，本身延续成右束支，构成三条系统。左束支后分支细长，分支晚；两侧束支于心内膜下走向心尖分支再分支，细支相互吻合成网，称为浦顷野纤维网深入心室肌。（图3－3－1）。 临床心电学对这些波段规定了统一的名称：
1、最早出现幅度较小的P波，反映心房的除 极过程；
2、P-R段(实为P-Q段，传统称为P-R段)，反映心房复极过程及房室结、希氏束、束支的电活动，P波与P-R段合计为P-R间期，始自心房开始除极至心室开始除极、幅度最大的QRS波群，反映心室除极的 全过程；
4、除极完毕后，心室的缓慢和快速复极过程分别形成了ST段和T波；
5、Q-T间期为心室开始除极至心室复极完毕全过程的时间。
QRS波群己统一命名如下：
首先出现的位于参考水平线以上的正向波称为R波；R波之前的负向波称为Q波；S波是R波之后第一个负向波；R’波是继S波之后的正向波；R’波后再出现负向波称为S’波；如果QRS波只有负向波，则称为QS波。至于采用q、R或r、S或s表示，应根据其幅度大小而定。
心脏的除极顺序
正常心室除极始于室间隔中部，自左向右方向除极；随后左右心室游离壁从心内膜朝心外膜方向除极；左室基底部与右室肺动脉圆锥部是心室最后除极部位。心室肌这种规律的除极顺序，对于理解不同电极部位QRS波形态的形成颇为重要。
三、心电图导联体系
在人体不同部位放置电极，并通过导联线与心电图机电流计的正负极相连，这种记录心电图的电路连接方法称为心电图导联。电极位置和连接方法不同，可组成不同的导联。在长期临床心电图实践中，己形成了一个由Einthoven创设而目前广泛采纳的国际通用导联体系(lead system)称为常规12导联体系。
心电向量与心电图的关系
心电向量图与心电图之间关系密切。心电图是空间心向量环经过两次投影面形成的。
一、空间心电向量环在平面上投影(一次投影)
将垂直于平面的光线投照在某一物体上，该物体在这个平面上所形成 的影像称为该物体的投影。空间心电向量环是属于立体的、占有三维空间的环体。如果想全面系统观察心电向量环的大小、形态、运行方向和位置，必须用三个互相垂直的平面法记录。这三个平面分别是：额面(F面)用以观察空间心电向量环在左右、上下方位的变化；横面(H面)用以观察空间心电向量环在左右、前后方位变化；侧面(S面)用以观察空间心电向量环在前后，上下方位变化。空间心电向量环在上述三个平面上的投影，即形成了额面、横面和侧面(多用右侧面)心电向量图，称为平面心电向量图。平面心电向量图是空间心电向量环的第一次投影。
二、平面心电向量在导联轴上的投影(两次投影)
心电图与心电向量图关系密不可分，表现在心电图的实质是平面心电向量环在某一导联轴上的投影。肢体导联的心电图，即是额面心电向量环在六轴系统上的投影。胸导联的心电图，即是横面心电向量环在横面上的投影。向量环体投影在导联轴的正侧时形成 一向上的正向波，投影在导联轴的负侧时形成 一向下的负向波。波幅的大小取决于环体在导联轴上投影量的大小。
第二节心 电 图 的 测量 和 正 常 数 据
一、心电图的测量
心电图多描记在特殊的记录纸上。心电图记录纸由纵线和横线划分成各为1mm2的小方格。当走纸速度为25mm/s时，每两条纵线间(1mm)表示0.04s(即40ms)，当标准电压1mV=10mm时，两条横线间(1mm)表示0.1mV.
一、心率的测量
测量心率时，只需测量一个R-R(或P-P)间期的秒数，然后被60除即可求出。例如R-R间距为0.8s，则心率为60/0.8=74次/分。
二、各波段振幅的测量
P波振幅测量的参考水平应以P波起始前的水平线为准。测量QRS波群、J点、ST段、T波和U波振幅统一采用QRS起始部水平线作为参考水平。如果QRS起始部为一斜段(例如受心房复极波影响，预激综合征等情况)，应以QRS波起点作为测量参考点。测量正向波形的高度时，应以参考水平线上缘垂直地测量到波的顶端；测量负向波形的深度时，应以参考水平线下缘垂直地测量到波的底端。
三、各波段时间的测量
12导联同步心电图仪记录心电图，各波、段时间测量定义己有新的规定：测量P波和QRS波时间时，应从12导联同步记录中最早的P波起点测量至最晚的P波终点以及从最早QRS波起点测量至最晚的QRS波终点；P-R间期应从12导联同步心电图中最早 的P波起点测量至最早的QRS波起点；Q-T间期应是12导联同步心电图中最早的QRS波起点至最晚的T波终点的间距。如果采用单导联心电图仪记录，仍应采用既往的测量方法：P波及QRS波时间应选择12个导联中最宽的P波及QRS波进行测量；P-R间期应选择12个导联中最长的Q-T间期。一般规定，测量各波时间应自波形起点的内缘测至波形终点的内缘。
四、平均心电轴
概念：心电轴一般指的是平均QRS电轴(mean QRS axis)，它是心室除极过程中全部瞬间向量的综合(平均QRS向量)，借以说明心室在除极过程这一总时间内的平均电势方向和强度。它是空间性的，但心电学中通常所指的是它投影在前额面上的心电轴。因此可用心电图任何两个肢体导联的QRS波群的电压或面积计算出心电轴。一般采用平均心电轴与I导联正(左)侧段之间的角度示平均心电轴的偏移方向。
五、心脏循长轴转位
自心尖部朝心底部方向观察，设想心脏可循其本身长轴作顺钟向或逆钟向转位。正常时V3或V4导联R/S大致相等，为左、右心室过渡区波形。“顺钟向转位”时，正常应在V3或V4导联出现的波形转向左心室方向，出现在V
5、V6导联上。“逆钟向转位”时，正常V3或V4导联出现的波形转向右心室方向，即出现在V
1、V2导联上。“顺钟向转位”可见于右心室肥大，而“逆钟向转位”可见于左心室肥大。
二、正常心电图波形特点和正常值
1、P波
代表心房除极的电位变化。
(1)形态：P波的形态在大部分导联上一般呈钝圆形，有时可能有轻度切迹。心脏激动起源 于窦房结，因此心房除极的综合向量是指向左、前、下的，所以P波方向在I、Ⅱ、aVF、V4一V6导联中均向上，aVR导联向下，其余导联呈双向、倒置或低平均可。 (2)时间：正常人P波时间小于0.12s。
(3)振幅：P波振幅在肢体导联小于0.25mV，胸导联小于0.2mV。
2、P-R间期
从P波的起点至QRS波群的起点，代表心房开始除极至心室开始除极
的时间。心率在正常范围时，成年人的P-R间期为0.12—0.20s。在幼儿及心动过速的情况 下，P—R间期相应缩短。在老年人及心动过缓的情况下，P-R间期可略延长，但不超过0.22s。
3、QRS波群
代表心室肌除极的电位变化。
(1)时间：正常成年人多为0.06～0.10s，最宽不超过0.11s。
(2)波形和振幅：正常人V
1、V2导联多呈rS型，V1的R波一般不超过1.0mV。V
5、V6 导联可呈qR、qRs、Rs或R型，R波振幅不超过2.5mV。在V
3、V4导联，R波和S波的 振幅大体相等，正常人的胸导联R波自Ⅵ至V6逐渐增高，S波逐渐变小，V1的R／S小 于1，V5的R／S大于1。aVR导联的QRS主波向下，可呈QS、rS、rSr\'或Qr型，aVR的R波一般不超过0.5mV。aVL与aVF的QRS波群可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型。I 导联的R波小于1.5mV，aVL的R波小于1.2mV，aVF的R波小于2.0mV。I、Ⅱ、Ⅲ 导联的QRS波群在没有电轴偏移的情况下，其主波一般向上。六个肢体导联的QRS波群振幅(正向波与负向波振幅的绝对值相加)一般不应都小于0.5mV，六个胸导联的QRS波群振幅(正向波与负向波振幅的绝对值相加)一般不应都小于0.8mV，否则称为低电压。 (3)R峰时间(R peak time)R：又称类本位曲折时间或室壁激动时间，指QRS起点至R波顶端垂直线的间距。如有R’波，则应测量至R’峰；如R峰呈切迹，应测量至切迹第二峰。各种波形的R峰时间测量方法见图。正常成人R峰时间在V
1、V2导联不超过0.04s，在V
5、V6导联不超过0.05s。 (4)Q波：除aVR导联外，正常的Q波振幅应小于同导联中R波的1／4，时间应小于0.04s。V1～V2导联中不应有q波，但偶可呈QS型。
4、J点
QRS波群的终末与ST段起始之交接点称为J点。J点大多在等电位线上，通常随ST段的偏移而发生移位。有时可因心室除极尚未完全结束，部分心肌已开始复极致使J点上移。还可由于心动过速等原因，使心室除极与心房复极并存，导致心房复极波(Ta波)重叠于QRS波群的后段，从而发生J点下移。
4、ST段 自QRS波群的终点至T波起点间的线段，代表心室缓慢复极过程。在任何一导联，ST段下移一般不应超过0.05mV。
5、T波
代表心室快速复极时的电位变化。振幅一般不应低于同导联R波的1/10。
6、Q－T间期 从QRS波群的起点至T波终点，代表心室肌除极和复极全过程所需的时间。其长短与心率有关，心率在60-100次/分时，Q-T间期的正常范围应为0.32～0.44s。
7、u波 T波之后0.02～0.04s出现的振幅很低小的波，代表心室后继电位，U波明显增高常见于血钾过低。
