心电图技能.
1、各波形的意义
（1）P波：最早出现，代表心房除极过程（房室结，希氏束，束支）：异常多说明心房的问题 （2）PR间期：不等于PR段，而等于P波+PR段。代表心房除极开始至心室开始除极 （3）QRS波群：幅度最大，心室除极全过程
（4）ST-T：心室复极全过程(缓慢和快速)，故其异常亦多为心室的问题。
（5）QT间期：整个心室活动过程。主要看QTc间期，因心率慢QT间期必长，QTc间期[QT/（根号RR）]） 心电活动的传导：窦房结------结间束-----房室结（延迟）-----希氏束---左右束支---蒲氏纤维--心室
3、心电图诊断的二个注意点（心律，传导，房室肥大，心肌改变）：
（1）顺序一般为心律一定写第一位，如窦性心律、房性心律、房颤，而电轴左右偏写第二位等等 （2）ECG诊断内容分为三类：
①A类：多指解剖、病理生理诊断：主要有各房室肥大、心肌梗死、缺血、冠脉供血不足、各电解质紊乱等，结合临床
②B类：单看心电图不须病史就能直接诊断的，各类心律失常是主力，例如房颤、预激综合征、三度房室传导阻滞
③除上述二者外的其他情形，例如ST-T改变，如心脏顺钟向转位，如电轴左偏。
QRS波群命名：第一个向上的的波称为R波，R波之后向下的波称为S波，R波之前第一个向下波为Q波 J点为QRS波群的终末与ST段起始之交接点（可由于心动过速等原因引起偏移） 顺钟向转位：V5,V6上出现V3，V4的波形（右室肥厚） 逆钟向转位：V1，V2上出现V3，V4的波形（左室肥厚）
4、看图的方法（其实须牢背的最主要其实就几个）：
1.P波时间应
3.PR间期应0.12-0.20s，若>0.20，注意是否各类房室传导阻滞，若
若>0.12s常用以判断是完全性还是不完全性束支阻滞,RV50.5s，要看是否QT间期延长综合征、电解质紊乱等 6.心率计算HR=60/PP(RR)，明显心律不齐时可取平均值
心律失常的分类：激动起源异常-------激动传导异常，缓慢性-----快速性
二、危重心电图 A：[急性心梗] 对于有高危因素的患者不能用其他原因解释的胸闷/胸痛/心悸/上腹痛/甚至左肩背痛均应查ECG以鉴别急性心梗。 临床诊断急性心梗主要依靠三个标准：（1）上述症状持续，特别是持续剧烈胸痛
（2）ECG有心梗表现且动态变化（3）心肌坏死标志物升高。 心肌坏死标志物其实主要指肌钙蛋白，特异性极高，只要高，基本确定有心肌坏死 临床心梗:ST段抬高型心梗（STEMI）和非ST段抬高型心梗（NSTEMI） 典型急性心梗ECG：（1）病理性Q波（2）ST段明显抬高特别是弓背型 （3）T波改变（倒置或与ST融合成单向曲线） 正常人V1，V2上不出现Q波，但偶尔可呈QS波
而若仅有ST段很明显抬高，亦要注意心梗可能，可能较早期病理Q未出现，须动态查ECG。 但若只有相邻二个以上的病理Q而ST-T无改变，一般认为是陈旧心梗。 病理性Q波（异常Q波）：
（1）时间≮0.04S（2）振幅≮同导1/4R波。除了aVR和III导
须注意的是：（1）III、aVR和V1正常亦可如此，而且实际上的aVR常常就是QS （2）临床常见一些rS图与QS波有点难分辨
（3）另有标准：时间≮0.03S、振幅≮1mm、Q波上有切迹，符合之一 胸导联的体表放置：V1，V2位于胸骨右左缘的第4肋间 V3于V2和V4连线中点
V4位于左锁骨中线与第5肋间的相交处 V4，V5及V6基本位于同一水平线（腋前线，腋中线） 电轴方向的判断：1导联和3导联QRS主波方向，对顶右偏，背离左偏
心梗的定位有重要临床意义：（缺血型，损伤型，坏死型）不同部位、范围的心梗危重程度及愈后不同
实际上临床最常的心梗部位是：（1）广泛前壁（前降支供血）（2）下壁（右冠或回旋支供血） （3）前壁（前降支供血）（4）前间壁（前降支供血）
左上图涉及六轴系统，图示：II、III、aVF最靠下面，因此当上述三导有表现时，为下壁心梗。 左下图涉及我们做心电图的部位。只要根据各导在体表的位置就可判断了 如图：V1-V5都出现在胸廓的前面，故其有表现时，是广泛前壁心梗；
若只有V3-V5就是前壁；相应的，若V7-V9（做心电图时部位在背后），则是正后壁心梗； V
1、V
2、V3是间隔在左右室之间的，若其有表现，则是前间壁心梗。 18导联里的V7-V9称为后壁，将V3R-V6R称为右室，故若V3R-V6R有表现 （右室正常可有Q波，主要看ST段有无明显抬高）时，就是右室心梗。 临床上最容易出现心源性休克、死亡的是广泛前壁心梗
临床还常见下壁+广泛前壁一起梗，这种常可发生心源性休克（急性心衰最严重类型）。 引起晕厥的三种常见的心律失常：病窦综合征，房室传导阻滞，心动过速 简便的心电图阅读方法：第一眼找心率，看其快慢（有无窦缓或窦速）
看有无正常的P波，即其时限与振幅是否在正常范围之内
观察心电图规不规整，心律整不整齐
在特殊导联上看看电压值（如肢2，RV5，SV1，V1，V2等）及QRS波群的形态
重要的几个间期：PR间期，QRS波群的时限，QT（QTc）间期
有无ST-T改变（缺血，损伤：心内膜下与心外膜下的不同）及病理性Q波或U波出现 分清心律不齐（非窦律？）的类型：房性，交界性/室上性，室性/早搏，心动过速，颤扑 传导阻滞（房室，室内：左右束支/完全与不完全）
无论要急诊PCI还是溶栓还是保守，都应该立即给予阿司匹林或氯吡格雷300mg口服 上图为典型急性广泛前壁心梗的心电图
B：[严重快速型心律失常] 有心血管、呼吸系统基础病的，不管任何心律失常，只要平静状态心室率很快的，都应考虑为危重的ECG. 若有心悸（明显快速心率一般都有）、胸痛、气促等症状，则更严重，须紧急处理，控制心室率。
胺碘酮具有广谱抗心律失常作用，但没事不要乱用，其并非非常安全。
（一）室性心动过速
连续出现三个或三个以上的宽大畸形的QRS波群。
室速的可怕之处在于其有恶化为室扑、室颤的趋势。特别是持续性室速（持续超过30S）。 上图上宽大畸形QRS前无P波，故诊断短阵室速，若有P波，应考虑房速伴室内差传。
室速时常要跟房早伴室内差异性传导（后者常不危重）鉴别。有时难以鉴别，则宁愿当是室速从而积极处理。 ECG提示室上速伴室内差异性传导：每次心动过速都由期前P波发生，P波与QRS波相关，刺激迷走可减慢或终止 ECG提示室速：室性融合波，心室夺获，房室分离，全部心前区导联QRS波主波方向为同向性 无症状短阵室速者不须紧急处理，可予口服胺碘酮0.2gTid，主要是寻找病因（常是冠心病）治疗。 若有心绞痛、肿水肿、低血压者，应该100J同步电复律。无脉室速同室颤，直接360J电除颤
（二）室上性心动过速
ECG说的“室上性”实际就是包括房性和交界性，起始突然，P波为逆行性且多埋藏，QRS波形态正常，RR间期规则） 若心室率绝对整齐，心室率>160均应考虑室上速可能，若无法找到明显窦性P波，基本可以诊断； 若还找到房性P波，那房速应该是很能够明确了。室上速心室率有时可达180甚至200以上，患者多会有心悸表现。 其跟2：1传导的房扑常常难以鉴别（食管导联找快速心房波），紧急处理就是用胺碘酮微泵控制心室率 急性发作期也可选用颈动脉窦按摩或药物治疗（腺苷/钙阻剂/β受体阻滞剂等等，明确药物使用的禁忌症）
（三）房颤伴快速心室率
房颤的诊断按脉或心听诊，形态各异的f波的房颤大都可以初步诊断（S1强度变化不定，心律极不规则，脉搏短促） 但临床常见无明显f波的，基线基本是平的房颤（下图）
实际上，只要碰到心室率绝不规则的，而且各RR间期差别较大的，基本上80%以可认为是房颤了 若找不到窦性P波，基本可以诊断房颤，不须管有没所谓的形态各异的f波。 一般认为：房颤的心室率是绝对不规则的；即一般：心室率规则的就不是房颤 但例如房颤伴三度房室传导阻滞或某些其他心律失常时心室率可规则 房产的治疗原则：控制心室率，争取恢复窦律，预防血栓栓塞 房颤常常伴快速心室率，若>150，应该视为危重，其危害在于：
（1）房室收缩不同步，排血减少及后负荷增大，甚至可出现心绞痛、充血性心衰 （2）易形成血栓致动脉栓塞。
若有心衰又无禁忌，西地兰0.3mg+NS20ml慢推是首选，若不够还加可达龙静滴或微泵，满意心室率是80以下
C：[可迅速死亡的恶性心电图]
（一）室颤和室扑（室颤QRS形态不正常，难以分辨，成串出现；室扑呈正弦波，频率150--300次/分）
室颤=心脏骤停。出现室颤/室扑时，一般病人已呼吸心跳停止。
在心电监护机看到这种情况，直接就给予300J电除颤；若无条件或不懂，立即心脏按压、抢救。
（二）尖端扭转型室速：多形性室速的特殊类型，发作时QRS波的振幅和波峰呈周期性改变（QT间期延长，U波明显）
病因可分为：先天性（多种编码钠钾通道的基因变异）和获得性（心源性 ，药源性，代谢性，神经源性） 治疗首先给予静脉注射镁盐，而且不易应用使QT间期延长药物（如IA类或III类抗心律失常药物） 药物治疗无效者，可考虑左颈胸交感切断术，或置入心律转复除颤器
注意一定要有QTc间期延长的像上图一样畸形的室速才算是尖端扭转型，其极易变为室颤。
（三）预激综合征合并房颤伴快速心室率
（1）PR期间0.12S,delta波）
符合这二个基本可诊断预激综合征了；若有继发ST-T改变，更肯定。
V1的QRS主波向上为A型（预激在左室或左室后底部），向下为B型（右室前侧壁）
若无症状，无心动过速发作，不需治疗；但其可发作心动过速，可合并房颤，一旦发作，后果可能非常严重，
D：[严重的缓慢心室率型心律失常] 不管任何原因引起的心室率（即QRS波的频率）明显减慢或RR间期延长，且有泵血不足的症状（晕厥、心绞痛等）
（一）病态窦房结综合征：窦房结缺血、损伤、坏死致起搏细胞（P细胞）减少，心率减慢，严重的因供血不足出现晕厥
SSS心电图表现：窦缓
窦性停博与窦房传导阻滞；窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存；快--慢综合征（交替发作）
病因大多因冠心病-右冠供血不足，或心肌炎心肌病损伤窦房结，因此病窦常发于冠心病病人
（二）窦性停搏
PP间期显著长的间期内无P波发生，“P-P>2S，心率快时P-P>1.7s时算窦停
上图极佳，因为R-R间期最长也就2S左右，此患者未必有晕厥；若此人窦停后交界区亦无逸搏心律（窦房结、房室结双结病变可致无交界逸搏），只能由心室代偿，出现室性心率，但若心室都无冲动，那便是一条9S的直线，必死无疑。
（三）三度及二度II型房室传导阻滞
1.二度I型：最常见二度，PR间期进行性延长，直至一个P波受阻不能下传到心室，3：2和5:4较为常见
可于用抗心律失常药/洋地黄后新出现，可认为是致心律失常作用/洋地黄中毒吧，或者看有无电解质紊乱吧
2.二度II型： PP一直恒定，但部分P波后无QRS波群(心房冲动传导突然阻滞）
2、三度（完全性）：即心房不能下传到心室，注：有时P波刚好落在QRS上而不能看清楚
房室活动完全独立，P波与QRS波互不相关，心房率快于心室率
三度和二II治疗方面无争辩，安装永久起搏器才能救命
（四）长R-R间期 ：临床上常见的是房颤伴长RR间期，RR间期的计算为：RR间期=0.2SX大格数
长RR者若无安装心脏起搏器保护切记不要用胺碘酮、洋地黄等减慢心率的药物！
明显长RR的一般处理是：（1）查Holter明确最长RR到底有多长，发生在晚上还是白天
（2）明显的长RR（一般指3S）若发生在白天易发生晕厥
（3）积极治疗原发病（常见为瓣膜病、冠心病，或其他几乎所有心脏病）
（4）发生时间不长的房颤转窦尚有一定机会，同步电复律可能不够安全，少用 一般予安装临时起搏器后用可达龙静滴试图转窦
（注：要治疗原发病，若致房颤的原发病不解除，就算转窦了也易复发）
（5）转窦成功并维持自然好，若转窦失败则要说服患者安装永久起搏器
明显长RR或不够3S但有泵血不足、晕厥等症状时，均要考虑安抚永久起搏器，否则后患无穷，严重的可能心脏停搏死亡 [电解质紊乱]：主要是低钾和高钾。，基本上严重高钾血症都是出现在肾衰患者
二、不会出人命但有临床意义的心电图
ST-T改变
确定等电位线（基线），一般以T-P段（T波起点-P波起点）作为等电位线 如果T-P段不易确定，可前后两个QRS波群起点的连线作为等电位线
在任一导联只要下移0.05mV就是“ST段压低”；V4-V6>0.1mV（或）V1-V2上抬>0.3mV（或）V3>0.5mV则为“ST段抬高” T波低平：对于主波向上的导联，只要T波振幅
3、继发改变：心室肥大、束支阻滞、预激综合征亦继发ST-T改变，此时未必是冠脉供血不足。
6、洋地黄影响：ST-T呈鱼钩样改变，主要与急性冠脉供血不足甚至心梗鉴别，必要时最好查查心肌坏死标志物。
（二）早搏
1、房早 ：多为功能性，正常人24h心电监测，约有60%有房早的发生
二联律有点意义，考虑有无抗心律失常药产生致心律失常作用。 房早伴室内差异性传导与室早（较有临床意义）鉴别点：
（1）房早常是不完全性代偿间歇（早搏波与其前后二个相邻的RR间期相加
（3）同步的某些其他导联QRS不宽大。
2、室早：最常见的心律失常，由于存在房室延搁，故一般无早搏的P’波（偶有），频发时患者常有心悸症状 （1）普通的室早
QRS波提前发生，时限常>0.12s,宽大畸形，其后可出现代偿间歇
室早的类型：二联律即每个窦搏后紧接一个室早，三联律即每两个窦搏后.....连续三个或以上室早为室速
偶发的无须治疗；频发的可考虑口服胺碘酮0.2Tid后逐渐减频；有心悸症状的更须胺碘酮
频发而无明显诱因（如洋地黄中毒、如各种器质性心脏病）应查24小时心电图，明显有无短阵室速（严重心律失常）。 （2）R on T现象： 室早波落在前一心动周期的T波之上，临床并非少见
其危险在于易诱发室速甚至室扑室颤，应积极治疗，包括药物抗心律失常甚至考虑植入式ICD。
（3）多源性室早 ：室早的联结间期不固定，并且在同一个导联内早搏形态不一致。
临床意义：多见于有器质性心脏病或其他因素对心脏有损害时，如：冠心病、心肌病、电解质紊乱、洋地黄中毒等 如治疗不及时或病情恶化可发展成双向型室速或扭转型室速，进而发展成室颤，但也有长期持续罹患者
（三）窦速、窦缓、窦不齐 ：HR>100次/分，
明显窦缓（
阿托品试验:阿托品1.5mg iv后计20min内心率，可接ECG机或心电监护，若一直未达90次/分，则为阳性 说明窦房结经阿托品作用仍无激动，窦房结有损害，支持病窦，但阴阳性无完全排除和确诊的意义
阴性又无症状的窦缓，多考虑迷走神经功能亢进，非器质病变，可口服654-2，5mg Q8h升心律
（四）房扑 :它很少持续存在，要不变成房颤，要不转为窦性
房扑4:1传导时，心室率一般在70--80次/分且整齐，单纯听诊易误为窦率
房扑伴有极快的心室率（其规则与否取决于房室传导比例的改变），可诱发心绞痛与充血性心力衰竭
（五）房室肥大
1、左室肥厚
RV5≮2.5mv，或RV5+SV1>4.0mv（M）或>3.5mv（W）（数值必须牢背）即诊断左室高电压 必须有高血压病、心肌病等病史或胸片或彩超明显有左室大的才能诊断左室肥大，敏感性较低 当左室大伴ST-T改变时，一般不另行诊断心肌缺血、供血不足等，而是诊断左室肥大伴劳损
2、右室肥厚
因电轴右偏少见，一旦右偏便要排除有无右室大，其是右室大的重要条件； 若RV1+SV5>1.05mv可诊断右室高电压，若在CPOD或可致右室大的疾病的病史时，即可诊断右室肥大
3、左房肥大
P波时间>0.12S且P波呈双峰即考虑， 若有二窄等可致左房大病史，即可诊断左房肥大，否则一般诊断房内传导阻滞
若PV1呈正负双向，负向波的时间X振幅的绝对值>=0.04即诊断PV1终末电势异常， 若有可致左房大的病史，即可诊断左房肥大
4、右房肥大
COPD继发肺心病时基本都会有P波高尖的表现。任何肢导P波只要>=0.25mv即为肺型P波，实际工作主要看肢导 有COPD、慢支等病史即可诊断右房肥大，系诊断肺心病的一个重要参考
三、临床意义一般不太大但能显示心电图诊断水平的心电图
（三）室内传导阻滞 ：临床右束支阻滞很常见，不时见左束支、偶见左前分支阻滞，余束支阻滞少见
对于健康的年轻人（时常可见）在体检查心电图查发现右束支阻滞应该视为没问题（？） 束支传导阻滞最大的意义就是常常掩饰心梗的心电图表现，特别是左束支阻滞
1、右束支传导阻滞
基本上一看到V1或V2出现rsR或“M”型即可诊断，支持点还有I、II、V4-V6的S波宽大和/或有切迹.... V1V2还常继发ST-T改变（这时就不要认为是冠脉供血不足了）
QRS波时限>0.12S则为完全性，否则为不完全性；左束支阻滞一样。
2、左束支传导阻滞
V
1、V2呈rS，且S明显宽大，r极小甚至呈QS型（异常Q波），V
5、V6R波宽钝，即考虑诊断左束支阻滞 I,V5,V6导联小Q一般消失；V5和V6导联R峰时间>0.06s；ST-T方向多于QRS波群主波方向相反
其本身临床意义不大,主要是时常跟前间壁心梗图形难以鉴别，一定要根据临床症状，必要时查心肌坏死标志物鉴别
当左束支阻滞合并心梗时，更难，基本需要靠其他手段看有无心梗了
3、左前分支传导阻滞
首先找是否电轴明显左偏（超过-45。），以及II、III、aVF（下壁）有无呈rS（正常多是Rs，外表明显不同）
其次看有无III导的S波>II导的S波，aVL的R波>I的R波，若是，即可诊断
左前分支阻滞可引起胸导联R波递增不良，表现为：V5与V6导联S波加深，易误认为合并有右室肥厚
（四）窦性、房性、交界性心律的区别
诊断窦性心律要求：有P波，并在II、F直立，在R倒置，而且PR间期>0.12S II、III、aVF导正常为直立P波，若其中之一出现倒置（或说逆行）P波（P‘波），提示为房性或交界性心律
二者鉴别为：一般情况下，P’-R期间>0.12S为房性，
以下情形不能诊断“窦性心律”：房颤、房扑，持续不断的室上速（房速、交界速）、室速........ 另外，安装起搏器后，心室起搏心律若符合要求是要诊断“窦性心律”的
