济南城镇居民医保无大病保险 最高报销15万
2012-09-01 09:08:47
来源： 济南时报
8月30日，国务院六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(以下简称《意见》)正式公布。《意见》公布后，引来众多市民关注：济南此前有没有大病保险?济南的医保基金有没有结余?为什么在医院看病后报销比例达不到政策规定比例?相关人士指出，《意见》的实施，一方面是对现有基本医保政策的补充和完善，但另一方面也要警惕其可能带来的医保基金结余不合理利用，从而影响到正常的医保基金发放。
【市民疑问】
济南市城镇职工、居民医保不一样
“我听邻居说医保报销上限是29万元，为什么看报纸上说最多报销15万元?”市民王女士表示疑惑。记者了解到，济南市城镇居民的社会保险分城镇职工保险和城镇居民保险，前者报销额度更高一些。
济南以前有没有大病医保? 据社保部门统计，截至今年上半年，济南市城镇职工医保参保人数是168.5万人、居民医保参保人数是108.4万人，职工医保的参保率为99%，基本实现职工医保全覆盖，居民医保的参保率在90%左右。
早在2002年12月1日起，济南市城镇职工大额医疗费救助试行办法实施，这项救助制度类似于大病医保，现在对大额医疗费的报销额度是20万元。而济南城镇居民医保中还没有大病保险的相关政策，最高报销额度是15万元。相关人士介绍，《意见》如能实施，是对基本医疗保险的补充和完善。
济南医保基金有结余吗? 据相关人士透露，目前济南的医保基金结余符合国家要求，基本保持收支平衡，略有结余。医保基金结余由国家进行统筹，现在济南还没有将医保基金结余用于购买商业保险的前例，济南市医保也没有和商业保险公司合作过。
根据《意见》，城镇居民医保和新农合基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金;结余不足或没有结余的地区，在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决资金来源，逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。
相关人士介绍，目前济南还没有收到将医保基金结余用于购买商业保险的文件，但不排除今后会根据济南的实际情况制定出相应政策。
【帮您算账】
不同级别医院报销比例不同
市民王女士因患癌症住进了一家三甲医院接受治疗，花费了100000元，享有城镇居民医保的她经报销费用为45000元，报销比例约为45%。这令王女士感到疑惑，“不是政策要求三级医疗机构治疗报销能到55%吗?”记者了解到，报销比例需要扣除相应费用后计算，而且医疗机构级别不同，报销比例也不一样。
起付线、药品选择会影响报销比例
据了解，为了防止“小病大医”，居民使用医保报销时，会被设置一个叫做“起付线”的门槛。假设某市民感冒花费190元，而起付线是200元，他的花费就不能经医保报销。
自今年1月1日起，参保居民在一级医疗机构住院，起付线为200元，居民医疗保险基金负担80%，个人负担20%;二级医疗机构起付线为400元，由居民医疗保险基金负担65%，个人负担35%;三级医疗机构起付线为700元，居民医保基金负担55%，个人负担45%。
报销比例除了受起付线影响外，还受到用药范围等影响，有些目录外的药品需要自费。记者从一家一级医疗机构了解到，对于一级医疗机构来说，实际报销比例基本在70%左右。假设王女士在一级医院治疗，花费100000元，扣除起付线200元，再扣除范围外检查费及自费药品，报销的是剩余89800元的80%，她可以得到70000多元。
《意见》实施意味着看大病花钱少
和一级医疗机构情况类似，对于二级、三级医疗机构来说，实际报销的比例也分别低于65%、55%。一般来说，二级医疗机构可报销50%左右、三级医疗机构实际报销40%左右。假设王女士选择二级医疗机构，报销后仍需要自费50000元。
需要注意的是，城镇居民医保是有报销上限的，150000元封顶。目前，超过150000元就不能报销了。
若《意见》实施，如果王女士选择二级医疗机构，她自费的50000元中，还能再有商业保险机构报销一半。如果患重大疾病的参保居民花费超出150000元的部分，也能让商业机构帮着再减一半超出部分的负担了。
【专家观点】
医保结余购买商业保险需理性看待
《意见》公布后，不少市民表示赞成，认为此举将有效解决“因病致贫”、“因病返贫”的困境，让治不起病的市民也能放心看病。但是也有专家指出，医保结余购买商业保险需理性看待，有可能造成大量使用医保结余，造成基金流失;也可能引发医疗市场过度膨胀。
专家表示，济南目前社保基金是有结余的，但是结余应谨慎利用，政府部门用于购买社会保险，一旦使用不当，会造成相应浪费，影响正常的医保金发放。“其实现在有很多人担心医疗费放弃治疗，如果报销费用大幅提高了，会有很大一部分市民选择继续治疗，医疗市场便被刺激起来。”这名专家说，市民如果对《意见》预期过高，很可能导致医疗市场膨胀，致使医疗市场良莠不齐。他建议，是否将社保结余基金用于购买商业保险，政府部门仍需谨慎论证。
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