方城县新型农村合作医疗外伤证明
兹证明: 乡
村
组村民：、性别、年 月出生、合作医疗证号：、由其家属叙述：于 年 月 日因 （原因）不慎外伤，导致 （部位）受伤，伤后在 医院接受住院治，属于自伤，无第三责任人；该村民2015年度已参加新型农村合作医疗，望给予办理。（B5本页复印一张）
证明人： 证明人：
乡 村民委员会（盖章）
年 月 日
《方城县新型农村合作医疗外伤证明.doc》
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