病案质量管理小组检查考核、管理制度
1、建立健全病历管理组织体系,设立院科二级病历管理组织,院方由医务科组织检查、考核,各科设病历质控医生和质控护士,负责病历质量管理工作。
2、院、科二级组织全体医护人员应认真学习卫生部和四川省卫生厅《病历书写规范》,各级各类医务人员严格按《病历书写规范》要求书写病历。
3、科室病历质控医生、护士、医疗组长、护士长、科主任严格按《病历书写规范》要求检查每份病历后再签字。应及时发现、记录存在问题,并及时整改。
4、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。
(1)、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容,应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写,如第一助手为进修医师,须由本院医师审查签名。
(2)、平诊患者入院后,主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者,住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成,因抢救患者未能及时完成的,有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。
(3)、新入院患者,48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录,一般患者每周应有2次主任医师(或副主任医师)查房记录,并加以注明。
(4)、重危患者的病程记录每天至少1次,病情发生变化时,随时记录,记录时间应具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录;对病情稳定的慢性病患者,至少5天记录一次病程记录。
(5)、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴,严禁丢失。外院的医疗文件,如作为诊断和治疗依据,应将相关内容记入病程纪录,同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料,如需作为诊断或治疗依据时,应请本院相关科室医师会诊,写出书面会诊意见,存于本院住院病历中。
(6)、出院病历一般应在3天内归档,特殊病历(如死亡病历、典型教学病历) 归档时间不超过1周,并及时报病案室登记备案。
5、医院每季度对各科的现病历、每季对各科的存档病案,组织有关人员进行检查评分。医务科每季对全院的病历进行质量分析,并及时将存在的问题反馈到科室。科室必须制订整改措施,并加以落实。
6、病历质量检查评分与医院奖惩规定、医疗组长考核、科室目标责任及职工年度考核挂钩。
