遵义市骨科医院 病案管理制度
一、日常管理
（一）病案管理员负责集中管理全院病案。
（二）病房凡出院病案，应于病人出院后三日内、死亡病案七日内全部回收病案室。
（三）病案管理员负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作，在与病房交接病历时，逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登记处由交接双方签字。
（四）病案管理员认真进行病案录入及核对工作。
二、病案保管与供应
1、负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回收工作。
2、负责办理院际病案摘录和经过医务科同意的外调接待工作。
3、配合统计人员做好有关统计资料的整理、分析。
4、把好病案书写质量的初查关，促进病案书写质量的不断提高。
5、切实做好病案储藏室的安全和对病案内容的适当保密工作。
6、住院病案一律由病案室长期统一保管，负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架，不得丢失和破损，要保持清洁，妥善保管。并准确及时的供应医疗、教学、科研所需要的资料，以及接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。
7、医疗统计工作的原始资料应以病案为主，只有病案内容所反映的情况才是最真实、最确切的，所以在医院中统计工作与病案管理工作应密切配合。
8、病案室工作人员必须严格保守病案中一切秘密，不得随意泄露。
9、病案室工作人员应认真检查病历质量和内容是否系统、完整，从中提出存在问题，不断提出改进办法。
10、患者门诊须要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。
11、提高科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时，须经医政处批准，办理借阅手续，方可借出，两周内归还。逾期不能归还者，应到病案室续期，但不得超过一个月。
12、院外和本院非医务人员，不得查阅病案，进修医生查阅病案，须经科主任批准，但不得借出病案室。
13、本院医生不允许查阅与本专业无关的病历。特殊原因需要，须经医政处或医患办签字。
14、复印归档病历，按卫生部《医疗机构病历管理规定》要求可以复印2002年9月1日后归档病历。复印时，病案室工作人员根据复印证患者或家属到指定地点，按规定复印相关内容，其他任何机构和个人不得擅自查阅和复印病历。
15、任何科室及个人在病案室内讨论、查阅病案必须办理手续。
16、病人及其陪护人员不得翻阅病案。病案在院内各部门间的流动，应由有关工作人员传递，不要让病人或其陪护人员携带。
附1： 病案借阅管理制度
为保证病历资料客观性、公正性和做好保护性医疗措施，进一步做好病案管理工作，根据《医疗机构病历管理条例》等有关法规，特制定如下规定：
一、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员、医疗服务质量监控人员及因科研教学需要外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。
二、借阅病历前，必须办理借阅手续，并报请医教科同意后方能查阅。
三、除再次入院患者的旧病历外，其他病历一律不得外借。借阅者只准在病案阅览室查阅，阅后立即归还，不准泄露患者隐私。
四、爱护病历，人人有责。查阅时严禁在病案上划线，涂改、污损，更不能抽折，撕下和缺损。
五．如有违反上述规定者，依情节轻重给予不同程度的处罚。 六．公安司法机关，保险公司以及患者及其检查代理人来查阅或复印病历者，必须出示相关证件并经本院医教科同意盖章后，才准予。否则一律拒绝。
附2： 病案复印管理制度
一、只受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请： 1． 患者本人及其代理人； 2.死亡患者近亲属及其代理人； 3.保险机构及公检法部门。
二、申请人按照下列要求提供有关证明材料： 1.申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；
2．申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；
3.申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明,死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料； 4.申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者及其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；
5.申请人为保险机构的，应当提供保险机构与患者签定的保险合同复印件，患者本人或者其代理人的授权同意书，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。 6．公安、司法机关因办案需要复印病案资料的，应出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明。
三、可以复印病案资料内容包括：门（急）病历、住院志（入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录,以上内容属于客观部分。死亡病历讨论和病程记录等主观病历不能复印 。
四、复印病案应在申请人在场的情况下进行,复制后申请人核对无误，医疗机构加盖证明印记。医疗机构可按规定对申请者收取工本费。
五、正在住院患者病历资料原则上不予复印，如遇特殊情况经管上级医师应请示医务科同意后指定病区医务人员携带病历到病案室按规定复印。
