中国工程院院士盛志勇访谈录：年逾八旬意未休
作为中国烧伤医学专业的主要开拓者之一，他两次获得了国家科技进步一等奖，2000年更是获得了由***主席签署通令的一等功。现虽已年逾八旬，但仍奋战在烧伤科研前沿一线。
他就是解放军第三零四医院专家组组长、全军烧伤研究所名誉所长、解放军医学杂志主编、中国工程院院士盛志勇教授。
在北京西三环航天桥的西北角，中国人民解放军总医院304临床部矗立其间。在304门诊大楼的西北边，一栋整洁的小楼静静地立在那，楼体上写着“全军烧伤研究所”几个大字。
走进研究所的一楼大厅时才发现，原来烧伤患者就是在此挂号、就诊的。当时已是上午9时许，已没有多少挂号就诊的患者，一些患者已正在取药，楼道里除了偶尔传来的患者的呻吟声，一切显得沉静而安详，完全没有记者想象中烧伤科室的那种紧张而忙乱的急诊场景，一切显得有条不紊。就如盛老的秘书庞老师所说的，因为有盛老在，所里的人在开展烧伤医疗救治时都觉得心里塌实。
右拐上楼梯，到达二楼，其中的一间办公室即是盛老的办公室。见到盛老时，他刚刚安排完有关所里的工作，随即他接受了本刊记者的采访。
当医生需要坚持和创新
《中国医疗前沿》：您是怎样看待医生这个职业的？是什么让您在86岁高龄仍站在医疗科研前沿的？
盛志勇：对于医生这个职业，现在社会上的舆论很不正常，对医务工作者是一个很大的打击。医务界确实有一些败类，这不可否认，每个行业都会有这样的一些人，但现在却是打击了所有的医务工作者，说医生都不好，对病人不好，良心黑了，一个劲要钱等等。我活了86岁，从1942年当医生到现在，可以说就从来没有拿过一个红包，也从来没有拿过药品回扣，这辈子就没做过这种事情。其实，不仅仅是我，还有很多医生也是这样的。然而，现在却是一片抹黑，这对于医生不公平。卫生部新闻发言人毛群安说的就很好，应该看到绝大多数的医务工作者是好的，应该将医务工作者好的一面作为主旋律进行积极宣传，而不要对医务界某些个别不良现象进行恶意的新闻炒作。
作为一名医生，我觉得创新精神很重要。但是这又和规范有一定的矛盾。医疗事故的定义中有一条，凡是不按医疗常规操作所发生的所有问题都是事故。那么创新是否是违反规范了？如果不违反规范怎么创新呢？创新就没有一点问题可能发生吗？这显然是不可能的。创新的事情是有可能失败，有可能成功的。但在创新的过程中一有点事情，哪怕是一小点问题，只要病人一告你，准就是医疗事故。因为，这是没有按医疗常规做的。这就涉及到如何制订合适的医疗规范的问题。按协和医院的标准来制订规范，县级医院在实际操作中可能就达不到要求，按县医院的标准来制订规范，协和医院可能就容易有所突破而犯规。因此，规范的制订应该有所兼顾，即要考虑到现实的情况，又要考虑到保护创新的精神，这是需要制订规范的人认真考虑的问题。
现在很多医生都改行了，像我这样坚持而痴痴不改的，有是有，比如裘法祖、吴孟超、王忠诚院士等等，但也就剩我们这些老同志了。
科研重需求，研究重方向
《中国医疗前沿》：您是如何开展临床科研的？您又是如何决定您的研究方向的？
盛志勇：首先需要说一个基础的问题，就是我们国家在临床科研方面，对医疗技术工作人员——技术员不重视，待遇太低，也不培养。这是一个政策方面的问题，从建国以来就是这样。在科研中，谁对精密设备操作最熟练，做出的结果最准确？是技术员。因为他们一直在操作，非常熟练，因此，数据做出来不会出错。但现在是培养出来一个，就走一个。比如我们研究所有一个实验室，属于医院，但奖金却比医院检验科室少。因为临床检验科室对于每个住院病人都需要做检验，收入多，奖金也就高。这一比，我们的实验室就留不住人了。让研究生来做实验，做是做了，但是不是每次都是规范地做？这就不好说了。因此，他们做出的这个数据是不是很准确，我心里就一直打鼓。没办法，技术员太不被重视了。这就好比造原子弹，原子弹完全由科学家来造是造不出来的，有些配件是由技工来造的。我们搞科研现在就缺好的技术员。
在确定科研方向上，我们是医院，不是单纯的研究所，因此，需要在临床不断地发现问题，在研究以后，再反馈到临床，而不是做那些很基础的研究。比如基因等，看起来很深，但却未必实用。这就需要我们注意观察，给患者治疗的时候，为什么疗效好？为什么疗效不满意？需要搞清楚。对此，一个办法是学习别人的经验，一个办法是自己创新。
我规定所里的研究不要太变方向。因为现在的科学研究，往往是先去检索文献，发现这个领域不错，好象有的地方没有人做过，那我就去做做，写几篇论文，就完了。究竟做了有什么用？发表文章有什么意义？不管。就是追求数量。提职称需要论文数量，而其实，大家在评职称时也不认真看内容，一看有发表多少论文就过去了。这归根结底还是科学浮躁，对科学发展很不利，也违反了党中央提出的科学创新的思想。因为我还活着，说话还有影响，我就坚决要求所里的研究方向不改。
坚持研究方向不变
《中国医疗前沿》：您确定了哪几个研究方向？
盛志勇：我们总共设定了以下几个研究方向。
一个就是脓毒症。有的专家对脓毒症还有误解，认为是全身性感染，这看法不对。比如说急性胰腺炎是局部性疾病，但是有全身症状。同样，脓毒症症状非常厉害，白细胞很高，最后导致休克、死亡。但是这是局部问题，因为没有全身感染，虽然症状是全身的。因此，脓毒症不是一个病，也不是全身性感染，而是因为细菌感染而引起的全身症状群，并且对全身都是过度、有害的反应，超过了保护性的有益反应。
全身性感染，血里培养有细菌，而脓毒症就不一定能培养出来。这一点，我早在1952年到军事科学医学院开始做复合烧伤的动物实验时就发现了。当时，烧伤的动物模型建得很好，症状也很明显，但动物血培养始终是阴性。后来做临床，烧伤很重的病人，血培养也有没能培养出细菌的。这是什么问题呀？最后看来，这是因为脓毒症不是全身性感染，而是因为细菌毒素出来以后，引起一系列的身体反应，包括免疫系统和凝血系统都会出现问题，因此脓毒症是一群症状的综合临床表现，发生后要积极治疗，但重要的是要预防其发生。
据美国统计，在美国的死亡因素排序中，脓毒症仅次于心脏病。美国一年有7.5万人死于脓毒症，如果拿中国的人口和美国比，中国因此死亡的人数更不得了。烧伤死亡的原因就是脓毒症，它能继发休克，多脏器衰竭，最后导致死亡。因此脓毒症是我们的研究的一个方向。
但在脓毒症研究方面，到现在还有很多问题没有搞清楚。我们取得了一些进步，一个是证实了在致炎介质中，还有一个晚期的致炎介质。这不是我们发现的，但是我们进一步证实了其机制。炎性介质，如肿瘤坏死因子、白介素—2等，在烧伤后血中浓度很快上来了，又很快下去了，但病人死亡往往是在后头。为什么患者在炎性介质高峰时不死，却在其后死了？后来，我们发现这一晚期致炎介质是在后来才在血中浓度逐渐上来的。因此，我们就用单克隆抗体对该物质进行中和，动物实验证明是有效的，有关系的。
烧伤患者的免疫功能紊乱很厉害。无论是烧伤，还是受到打击，人体很快就会在旁路途径产生大量C5a，大量的C5a会降低中性粒细胞的功能，从而抑制了白细胞的杀菌功能。在发生烧伤等情况时，中性白细胞从血渗透到组织中，而后会凋亡。但现在即使到了大量白细胞，凋亡率却降低了，转而是死亡。死亡时脱颗粒，就会有很多蛋白酶，水解酶，因此炎性反应就更加厉害了。抗炎机制需要激活T细胞，必须有一个抗炎提呈过程，需要树突状细胞。树突状细胞非常重要的，皮肤里有很多，以前叫郎格汉斯氏细胞。皮肤里的郎格汉斯氏细胞高达一个立方毫米460—1000个，全身皮肤有1.5到1.6平方米，厚度不一样，因此，可以想见人体皮肤的郎格汉斯氏细胞数量是非常大的。假定皮肤有50%深度烧伤，那么树突状细胞损失将非常大。
我们用人白细胞抗原作为一个指标来显示抗炎提呈的功能。我们通过定量做，一个烧伤面积稍大点的病人，人白细胞抗原降得非常厉害。而且很有意思，降低后，一直不升上来，即便是创面愈合，还是很低。以前我们是不知道的。以前植皮只是表皮，即便是创面愈合了，仍然经常会发生炎症，破创，很难处理。后来干脆让病人回家，反而就好了，因为院内还是容易交叉感染。我们悟出了个道理，这很可能和树突状细胞少有关，但却没法补救。后来，我们在动物细胞中实验，证明是树突细胞缺失的原因。
在免疫功能的另一方面，淋巴细胞凋亡得很厉害。不仅是末梢血管里的淋巴细胞，还包括脾脏的淋巴细胞凋亡也很厉害，我们的动物实验和尸检都证明这一点。我们还发现，只要肠道缺血，再灌流，血管末梢淋巴细胞凋亡就会发生。
在人身上，肠道缺血在休克早期肯定有，因为大面积烧伤后，有低容量休克，肠道血需要去补充心脑等生命器官。我们证明肠道缺血，即便是补液，纠正血液动力学都正常了，肠道缺血状况也未必能得到纠正。我们用胃黏膜的PH来检测和观察这一情况。肠道缺血是很大的问题，我们现在还在做肠道缺血和多器官衰竭的关系，这是一个方向。
对于脓毒症，我们现在做了一个多中心的临床试验。针对免疫功能失和谐，我们用两个药，一个是乌司他丁，是正常人尿里的一种胰蛋白酶，可以中和抑制各种水解酶、蛋白酶的作用，因此对于抗炎性很好。另外还用α胸腺肽，可以内生干扰素，可以提高抗原提呈，还可以抑制caspase（光酰蛋白酶）的作用，它是淋巴凋亡的主要因素之一。抑制它，就可以控制淋巴细胞凋亡。把烧伤的免疫机制中的两个主要因素进行了控制。因此，重度烧伤患者28天死亡率降低很明显，3个月死亡率也降低了。目前多中心的研究虽然比较复杂，初步结果应该还是可信的。这一结果比国际上的脓毒症治疗指导方法的结果还高点。这里边有一个原发病不一致的原因，还有一个原因就是各医院的治疗方法很难控制一致。所以，还要把它扩大来做。我们经常去检查，去控制多中心的试验质量，但是这个工作还是比较困难的。
第二个问题是，中国一年有多少烧伤患者？各种烧伤的发生原因是什么？现在各种烧伤的流行病学调查都没有，也就没有相应的预防和宣传教育。苦就苦在没有流行病学调查，预防工作没有做，烧伤发生率就一直下不来。将来这会是一个很重要的烧伤研究课题。我们的常规重工业还要发展，矿产开采业也需要发展，那么烧伤就仍会是经常发生的。其实，很多烧伤是可以预防的。比如为什么在森林火灾中会烧伤得那么重，因为相应的防护设备都没有。这是未来的一个方向。
第三个问题是，我们是部队，在面对战争时，如果前方烧伤，输液行吗？一瓶瓶液体，谁带得上去？谁能打静脉？现在的情况是急救很困难，一个连都未必有一个卫生员。而静脉输液是烧伤早期必须做的事情，如果当时不抢救的话，后边就麻烦了，会出很多问题。那怎么办？口服行不行？但是口腹肠道电解质不一定吸收，ATP能量不足，可能出现水中毒呀。这也是我们研究的一个方向，怎么让肠道吸收好。我们认为应该有办法。
同时，检测休克时的脓毒症，战场上对烧伤人员的血压监测等一系列战时问题，都是我们的研究方向。
第四个问题是有关烧伤疤痕的。现在人们生活水平提高了，有了爱美之心，希望能减轻烧伤后留下的疤痕。关于疤痕，有的提出和人种有关，比如白种人的疤痕就相对小。有的说是基因问题，但通过压迫，可以减轻疤痕，这是什么机制？系皮带的部位，一般就不留疤痕。因此，这个问题不一定就是人种、基因问题。我们现在还搞不清楚，正在研究。
与烧伤愈合不良相关的问题，就是大面积深度烧伤，皮肤移植后，皮肤没有汗腺。皮肤没有毛囊没什么关系，没有汗腺，皮肤就不能出汗，体温调节没有了，电解质体液平衡就容易紊乱。那么，有没有办法用干细胞诱导生成汗腺细胞呢？这还是第一步，在此基础上，还有一个怎样种到人体皮肤上的问题。而且，还有一个让汗腺的管子往正确的方向长出来的问题。因此，让移植皮肤长出汗腺是个长期的题目。我们现在在体外培养干细胞，诱导分化为汗腺细胞，已有一些苗头。
另外，烧伤的代谢问题也是一个大问题。烧伤后，人体肌肉分解很厉害，要补充蛋白，能量。怎么来补救？如果不补救，时间长了，会影响到呼吸肌，呼吸肌受影响，并发症就多了。
以上这些方向，我要求他们多少年都不要变。不能东一榔头、西一棒子。
多种优势治疗重度烧伤
《中国医疗前沿》：在烧伤治疗方面，烧伤所的特点和优势在哪些方面？
盛志勇：在治疗方面，我们有自己的一套。大面积烧伤肯定要有休克。丢失体液量很大，出现低容量休克，但是虽然丢失的主要是电解质和液体，但也有很多红细胞破坏。我们在临床上观察到的是严重贫血。对于烧伤休克病人，从国际上讲，是不主张输全血的。我们打破了这个规则。我们发现，大面积烧伤抢救过来后，总是有贫血症状出现，很难处理。为什么呢？因为烧伤不单是液体和电解质丢失，红细胞也会有很多破坏。有的时候虽然没有破坏，但是变形了，刚性也不行，过一阵子仍会丢失。为什么国外不愿意输全血，是因为认为这样会增加血液浓度，而这种观点其实是错误的。输入全血其实是降低血浓度，因为输入的血液不是浓缩的血液。而且供全血不仅能供给红细胞，还能提供全血中其他的有益成分，使患者免疫增强了。
我们为此专门测过血粘度，发现烧伤患者的血粘度变化自己有一个规律，和输全血与否没有关系。这是我们特殊的做法，休克输全血。但是现在麻烦了，血库是统一搞了，全血却没有了，只有红细胞，都分离了，都是成分血。
另外，我们抗休克也有自己的特点。我们在治疗休克时提出，不仅仅是补充血液量，还要达到三个目标。第一个是必须赶快补充血容量，让所有组织的供氧必须有保证。第二是必须很快恢复肠道的血供应。重度烧伤前期肯定会发生肠道缺血，肠道缺血是很不好的，会引起粘膜屏障功能损伤，淋巴细胞凋亡，粘附分子增高、屏障功能丧失等一系列问题，而且有内毒素移位等问题，因此需要赶快供血。我们目前用6542，确实可以提高供血。第三是缺血必然导致氧自由基的产生，需要设法减少氧自由基的损伤。因此，抗休克不是单单补充血容量就可以了。
在面对大面积深度烧伤问题上，我们认为应该及早切除全层坏死皮肤形成的痂皮。三度烧伤处理不及时会发生很多不良后果。国际上一般主张在休克期结束后4到5天，再切除痂皮，我们觉得太晚了。痂皮底下的细菌增长非常快，且本身会产生毒素，也会抑制淋巴细胞。因此，我们主张早期只要血液动力学指标稳定，在休克期，也要尽早切除痂皮。这是有风险的，因为不符合常规。其实，做手术不外乎是加深休克，加大打击，为什么不能同时进行呢？比如大的开放性骨折，出现休克，清创手术肯定是在休克期做的，因为黄金期只有几个小时，那么烧伤为什么不可以呢？没道理呀。因此，我决心做，很谨慎的尝试。后来发现没事，只要血液动力学稳定就可以做。
