防保科2013年工作不足及2014年工作思路
一、2013年工作不足：
1、传染病信息化管理平台无建立。
2、传染病疫情报告监管力度有待于进一步加强。
二、2014年工作思路：
1、我们医院已经步入信息化管理轨道，传染病管理要与医院信息化发展相适应，2014年在院领导的关心和支持下，尽快建立传染病信息化管理平台，提高传染病疫情报告效率。（实施建议已提交院领导）
2、根据“十大指标”和“二级医院评审标准”要求，完善相关管理制度、措施及检查考核标准，加大对疫情迟报漏报监管，落实疫情报告奖惩制度。
3、强化重点、新发传染病的培训和演练，增强医务人员对突发重大传染病疫情的应急处置能力。
4、做好日常疫情监测报告及相关传染病信息上报工作。
5、做好疫情网络设备的维护与管理，保证系统的稳定和畅通。
质控办工作计划
一．2013年工作中的不足
1.对运行病历的质控不能全覆盖。
2.归档病历抽检不及时，不能和运行病历同步发通报。 3.电子病历时限、权限未上全。
4.病历质控后质量通报未能及时打印。
5.由于质控办执行力度有限，病历中存在问题不能及时纠正。 6对围手术期的记录内涵质量的质控有所欠缺。 二.2014年工作计划
1.要求增加专业质控人员一名，质控干事一名。 2.按照规定上时限、权限。以保证医疗安全。
3.按照《汝南县人民医院病历质量管理补充规定》对运行病历中存在问题的处罚要落到实处。
4.新上岗人员（包括外院调入人员）必须经过质控办培训至少一周。 5.为了加强对围手术期记录的了解，医务部安排质控办人员到手术室参观手术过程。
6.对质控中出现的问题进行分析、总结从中找出核心制度落实中的不足和存在的医疗安全隐患，为核心制度的落实和医务部的管理提供依据。 三.建议
1医务部加强对全体医师进行有关法律法规的培训。 2加强对医疗安全的督导检查和核心制度的落实。 3进一步加强一级质控的落实。
4加强“三基三严”的培训，提高医务人员的基本素质。 四．问题
1.2013年检查组提出的病历打印一事，未解决。 2异型输血的记录？
3.外院专家来院手术、会诊的签名和记录？
4.植入物信息的记录，克氏针、钢丝无信息记录。
2013年医务部工作中存在的主要问题及改进措施
一、存在的问题
1、医务部分工欠明确,责任未落实人。
2、创新管理意识有待加强。
3、工作效率有待提高。
4、院、科各种培训较少,缺乏计划性、系统性培训。
5、院、科质量与安全管理缺乏科学化、常念化、规范化管理。
二、改进措施
1、明确职责与分工,实行分管工作责任制。
2、加强自身学习,增强创新管理意识,不断提高管理水平。
3、务实重干,提高工作效率。
4、制定培训计划,抓好院、科各种培训并着重实效。
5、完善并落实各项医疗管理制度,尤其是医疗核心制度的落实,进一步加强医疗质量与医疗安全管理,不断提高医疗质量与安全。
2014年医务部工作计划要点及措施
一、进一步加强医疗质量与医疗安全管理工作。
(一)、制定年度培训与考核计划（附件1），加强医疗质量与安全管理培训工作。
1、培训与考核内容：医疗核心制度、病历书写规范、“三基三严”、医患沟通与医疗告知、医疗纠纷防范、临床合理用药与安全、临床合理用血与安全及相关卫生法律、法规等。
2、培训与考核形式：院科讲课，现场提问，考试(考核)，病历抽查，知识竞赛，演讲比赛等。
3、具体计划：
（1）院、科讲课：每月举行1—2次。
（2）考试（考核）：上半年组织一次医疗核心制度及卫生法律知识考试；每季度组织一次“三基三严”理论知识考试；下半年组织一次临床合理用药知识考试和“三基三严”操作技能考核。
（3）竞赛与演讲：上半年（医师节前）举行一次医疗核心制度竞赛活动，组织一次“如何做好一名好医生”演讲比赛活动。
(二)、狠抓医疗核心制度的培训与落实工作。
按照“强化教育，重视核心制度；狠抓培训，掌握核心制度；督导考评，落实核心制度”的基本思路，制定《医疗核心制度落实年实施方案》（附件2）和医疗核心制度培训计划（附件3），开展医疗核心制度培训工作，加大督导力度，确保核心制度落到实处，为促进我院医疗质量与安全持续改进和提高提供有力保障。
(三)、加强电子病历质量监管，不断提高病历内涵质量。
1、修订《病历质量管理规定》（附件4）和《病历质量评价标准》（附件5），做到评价有标准，奖惩有规定。
2、加强病历质量监管，由质控办对运行病历、输血病历全面质控，对归档病历定期抽查；组织病历质量检查组每月对运行病历及医疗告知文书进行两次检查。
3、通报与反馈：每月统计病历质量检查结果，对科室和个人进行质量排名，以质量通报的形式反馈到科室和个人，并在院周会上进行通报。
4、加大奖惩力度。按照病历奖惩规定，对前三名的科室和前5名的医师给予奖励；对排名后3位的科室，病历甲级率不达标的科室，乙、丙级病历的医师给予经济处罚，并作为年度评选优秀科主任，优秀医师，先进科室，晋升职称的条件之一。
(四)、加强临床合理用药管理,保证临床用药安全。
1、加强临床合理用药与用药安全知识培训。
2、贯彻落实《抗菌药物指导原则》，《抗菌药物临床管理办法》；认真落实临床合理用药管理制度，处方（医嘱）点评制度，抗菌药物分级管理制度，双十排名制度。
3、制定各科抗菌药物指标和药占比指标，实行目标化管理。促进科室主任、医师做好临床合理用药管理工作。
4、加强监管力度，重点监管抗菌药物、中药静脉制剂、新特药临床应用监管。每月对Ⅰ类切口预防应用抗菌药物全面检查，每月抽取每位医师2份病历，检查临床合理用药情况。
5、通报与反馈：每月统计临床合理用药检查结果，各科室抗菌药物指标和药占比指标完成情况，以通报的形式反馈到科室和个人，并在院周会上进行通报。
6、加大处罚力度。对不合理临床用药的医师按用药物品种等额处罚，对超指标的科室按照规定进行经济处罚，并作为年终科室评选，评选优秀科主任、优秀医师，晋升职称的条件之一。
(五)、加强临床合理用血管理,保证临床用血安全。
1、加强临床合理用血与用血安全培训。
2、贯彻落实《临床用血管理办法》，认真落实临床用血管理制度。
3、加强临床用血病历质量和输血告知的监管。
4、制定临床用血不良反应处置流程和预案，并加强培训。
(六)、推进临床路径实施工作,规范诊疗行为（临床路径办公室制定具体计划）。
1、认真落实各项工作制度。
2、继续增加临床路径病种数，提高入组率，降低变异率。
3、加强质量监管。
4、建立奖惩机制。
(七)、加强科室质量与安全管理。
制定《科室质量与安全管理管理办法》（附件6），充分发挥科室质量与安全管理小组的管理职能，加强对临床科室的质量与安全管理。
二、做好医疗纠纷的防范和处置工作。
三、完成突发公共卫生事件的应急及处置工作。
四、做好“二级综合医院评审”准备工作
五、完成政府卫生行政部门指定性工作。
医患办2013年工作不足及2014年工作计划
2013年工作中的不足：
1、侵权责任法及相关的医学法律法规未熟练掌握。
2、接待投诉者，沟通技巧不足。
3、相关内外妇儿科的医学知识欠缺，对投诉者的投诉内容不能及时规范的进行解答。
2014年的工作计划：
1、认真学习侵权责任法及相关的医学法律法规，做到熟练掌握，以利于医患纠纷的协调处理。
2、不断学习医患沟通技巧，工作中不断总结经验，提高沟通能力。
3、认真学习内外妇儿科的专业医学知识，不断充实自己，以利于医患调处工作的开展。
4、管理关口前移，认真配合医务部做好医疗安全督导工作。发现纠纷苗头及时介入协调化解，力争科内及时解决。
5、认真做好每例投诉及纠纷的处理，并进行总结分析整理，配合医务部做好不良事件评析工作。
6、做好医疗责任险的理赔工作，及时整理相关材料，督促理赔，尽量使医院经济损失降到最低。
信息科2013年工作不足及2014年工作计划
一、2013年信息科在院领导的支持和其他科室的配合下，完成了科室各项工作任务，但还存在如下不足：
服务意识还有待于更进一步的提高，服务技巧掌握不够。针对这个问题，我科多次召开科
室会议，逐个谈自己的想法，交流工作经验。并要求科室人员微笑服务，在科室里配备一次性茶杯及老花镜。
一些疑难病症的编码还不够准确，对这个问题，新的一年要抓好科室业务学习，我科与市中心医院病案室联系，遇到不会编的码，及时咨询。2014年拟定指派1-2人参加ICD编码培训班，并到上一级医院病案室实习。
利用统计学处理数据还不太熟练，撰写分析报告能力还有待于进一步提高。针对这个问题，科室人员要系统学习专业知识，要多练习，多参考专业文献，争取有一定的提高。
二、2014年为使科室的发展有计划、有目标、有责任，特拟定如下计划：
2014年重新制定《汝南县人民医院病案归档等若干规定》、《汝南县人民医院病历资料复印规定》、《汝南县人民医院病案借阅制度》等。配合医务部抓好落实工作，责任到科，监管到人。
统计师工作人员必须严格遵守统计法规、法则，准确、及时、全面地完成上级规定的各种报表，并撰写统计分析报告。
统计人员负责对各科室上报数字的质量监督和业务指导工作，拟定在新的一年里继续对临床各科电子报表和病案首页实行每日监管核查，对一些漏报、迟报现象及时反馈，奖罚分明，责任到科。
认真做好门诊统计工作，深入各诊室督促和检查门诊登记情况，积极配合门诊部制定相关制度并落实到位。
病案室工作人员认真执行《医疗机构病历管理规定》，严格遵守病案管理制度，病案归档制度、病案借阅制度，病案保密制度。完善细节，遵照执行。
坚持病案人员到临床科室收取病历制度，定期到临床科室收取病历，对病案首页存在编码漏填或填错等现象，病案室人员应负责补录纠错。并对收进的病历进行登记、分类、检索、归档和妥善保管。杜绝病历丢失、损坏现象。
今年将继续加大病案管理力度，对迟交病历现象，从原来的的每月统计一次改成每旬对迟交病历进行统计。对按时完成病历上交的科室给予一定的奖励，做到奖罚分明。
继续按照卫生部《医疗机构病历管理规定》，对病历复印，摘录工作实行工作人员谁复印谁签字，并注明复印页数，责任到人。
3.图书室工作人员应严格执行图书借阅制度，认真负责报纸、杂志、信件等的发放工作。
汝南县人民医院病案归档等
若干规定
为进一步贯彻落实《医疗机构病历管理规定》，规范病历回收程序，不断提高病案管理质量。充分发挥职能科室监管职责，不断完善信息化建设各项工作，现制定我院病历归档及其它若干实施办法，望各科室遵照执行。
1、临床各科应在病人出院后及时完成病历书写工作，病案室工作人员定期到各病区收取出院病人病历，由各科护士长负责交接，并在交接本上签字。对一些不完整病历拒绝接收，杜绝后续到病案室补贴各种检查单等现象，否则视迟交病历论处。
2、病案室每旬对迟交病历进行统计，各科室每份病历应在该病人出院后三日内上交，违者每份罚款20元，每迟交一天每份加罚5元。超过一个月不交病历者，按缺交病历论处，每份罚款50元．从当月效益工资中扣除。病案室每月负责统计各科病历上交情况，由主管院长在院周会上公布奖罚结果。
3、死亡病历应在十日内交病案室，不得以任何理由迟交或不交（医疗纠纷除外）,违者按迟交或者缺交病历论处.。
4、对于出院后不能及时办理出院手续的病人，各科护士长负责督促，按规定三日内上交病历，否则按迟交或缺交病历论处。没有特殊情况（如继续再入院治疗、病人逃逸、无名氏等）,各科不允许挂床和随意召回病人。针对特殊情况的病人，各科室应及时上报给医务部。
5、对每年累计迟交病历份数超过应交病历的10%以上，缺交病历份
数超过5%以上的科室，做为年终科室评先评优标准之一。年终对迟交病历份数按每位医生进行统计，作为该医生年终考核及评优评先的依据。
6、病案室工作人员对回收病历及时进行整理、分类、编码、装订、归档等。并妥善保管，不得有损毁、丢失和非法使用病历等现象。
7、病案首页应在病人出院后48小时内完成(包括节假日在内)，违者每份病案首页罚款20元，每迟交一天每份加罚5元。
8、各科护士长要按规定流程认真填报病区日报,并做到各项填写准确、及时、全面，每天上报截止时间当日中午12点前（节假日包括在内）,对漏报、迟报、错报等不按规定上报科室分项按次各罚款20元。
9、根据省卫生厅及其它主管部门采集信息要求，依照统计法相关规定，各门诊医技科室、职能及后勤等科室，有义务上报科室相关报表，对统计人员收集数据应据实报出，对不按规定不按时上报科室，每次罚款20元。
本规定自2014年1月1日起执行。
汝南县人民医院
2013年12月31日
