第八章
循证医学文献信息检索 第一节 循证医学概述
一、循证医学概念
循证医学（Evidence-Based Medicine, EBM）是20世纪90年代初发展起来的一门新兴临床医学模式，其哲学思想的渊源可以追溯到十九世纪中期甚至更早。1992年英国成立了英国Cochrane中心，并明确提出了循证医学的思想，1993年成立了国际Cochrane协作网，使循证医学得到了广泛的传播，直到现在，循证医学仍然受到广大医务人员和患者的关注。循证医学的核心思想是医务人员应该认真地、明智地、深思熟虑地运用在临床研究中得到的最新、最好的科学研究信息来诊治病人。循证医学是最好的研究证据与医师的临床实践和病人的价值和期望三者之间完美的结合。
传统医学是以经验医学为主，即根据医生的经验、直觉或病理生理知识等来处理病人。现代医学模式是在经验医学的同时强调循证医学，即根据科学研究所获得的证据来处理病人，在仔细采集病史和体格检查基础上，要求临床医师进行有效的文献检索，运用评价临床文献的正规方法，发现最相关和正确的信息，最有效地应用文献即证据，根据证据解决临床问题，制定疾病的预防措施和治疗措施。
通常，循证医学实践的实施过程包括：1.提出具体的临床问题：循证医学实践通常起始于一个病例，围绕着这个病例，提出一系列的临床问题，通常包括病人的一些基本情况，对病人实施了哪些干预措施，涉及病因、诊断、治疗、预后等各方面。2.检索相关文献，全面搜集证据：前面提出一系列临床问题以后，就进入到检索相关文献，全面搜集证据阶段。足够的信息资源是回答上述临床问题的保证，目前常用的检索循证医学信息的资源包括二次研究资源（Secondary Sources）数据库，例如Evidence-Based Medicine，ACP Journal Club/EBM，Bandolier等。此外，很多书目数据库，如MEDLINE、EMBASE、中国生物医学文献数据库（CBMdisc）等都是重要的循证医学信息资源。3.严格评价，找出最佳证据：对所检索出来的证据，运用方法学的评价标准，从证据的真实性、可靠性、临床应用价值及适用性等方面进行严格的评价，以决定优先利用哪些证据。4.应用最佳证据，指导临床决策：将上述经过严格评价的证据，结合临床专业知识及病人的选择，应用到临床实践与决策中，以更好地为医疗服务。5.评价实践后的效果和效率，在以后的临床实践中进一步完善和改进。 本章后续内容详细介绍有关循证检索的内容。
二、循证医学的重要性
随着临床流行病学、医学统计学、计算机网络等科学技术的迅速发展以及文献、信息量的飞速增加，许多问题呈现在医疗活动中，例如医生繁忙的临床工作与医学知识快速更新形成日益尖锐的矛盾，大量的最新研究成果不能及时应用到临床，大量的文献存在质量良莠不齐的现象，在应用前需要做评价和筛选，卫生经济学对合理价格/效益的依据提出更高要求等。这一系列问题的解决需要新的医学模式，循证医学正是在这一背景下产生及发展起来的。
循证医学在现代的医疗实践中起着重要作用，主要表现为：在医疗方面，循证医学运用一定的统计学方法，为复杂的临床问题提供可靠的答案，从而促进医疗决策的科学化，规范临床实践行为模式，提高医疗质量。在教育方面，循证医学为终身教育及继续医学教育提供不断更新的知识，使医务人员能够不断获得医疗实践的信息，从而实现自我学习，自我提高。在科研方面，循证医学能够为临床科研提供导向作用，并且促进临床科研方法学规范化，从而提高临床研究的质量。在医疗事业管理方面，循证医学能够为卫生决策，合理地利用卫生资源提供科学的依据，使新药开发、医疗保险等更加科学化。
三、循证医学证据的分类
从临床研究的角度出发，循证医学的证据能分为四类：病因学和不良反应研究证据、诊断研究证据、治疗研究证据、预后研究证据。这些研究证据的设计方案涉及不同的临床流行病学和统计方法学，因此对它们的评价标准也不尽相同。
（一）病因学和不良反应研究证据
病因学和不良反应研究主要评价某因素是否与疾病的发生有关。评价病因学和不良反应研究结果真实性的原则是该研究是否采用了论证强度高的研究设计方法，在病因学和不良反应研究中，各种设计方法的论证强度是不同的，以随机对照试验为最高，然后依次是队列研究、病例－对照研究、横断面调查和描述性研究。
（二）诊断研究证据
诊断研究评价某一诊断试验的真实性和可靠性或评价某一试验在应用于人群时检测临床前期病例的准确性。判断诊断试验真实性的最好方法是将所考核的诊断试验结果与疾病的诊断金标准进行比较。金标准的选择根据疾病的不同而定，例如肿瘤的诊断金标准是病理诊断，胆石症以手术发现结石为标准。
（三）治疗研究证据
治疗研究评价某种治疗方法或药物等干预措施的效果。决定治疗研究科学性最关键的问题是被治疗的对象是否随机分配接受治疗措施，即是否设立对照组，是否将受治疗的对象随机分配，是否采用盲法。
（四）预后研究证据
预后是对疾病未来病程和结局的预测和估计，预后研究确定疾病的结局。预后研究中，以队列研究证据的强度为最高，然后依次为病例对照研究、纵向描述性研究、病例分析，以专家意见和个案报道为最低。
四、循证医学研究证据的分级 证据是循证医学的基石，证据的制作者和使用者应尽可能提供和应用当前最可靠的临床证据。循证医学强调证据必须来源于临床试验以及对临床试验的系统评价，按照证质量和可靠程度，循证医学证据可分为以下五级：
一级证据：研究证据来源于所有设计良好的、前瞻性的随机对照研究所做出的系统评价或Meta分析，证据的可靠性最高。
二级证据：研究结果至少来自一个严格设计和实施的前瞻性RCT分析结果，证据的可靠性较高，建议采用。
三级证据：证据来自设计良好的前瞻性试验研究，但为非随机的，证据有一定的可靠性，可以采用。
四级证据：研究证据来源于设计良好的试验研究(非前瞻性、非随机性)，无对照组，例如系列病例研究或相关描述，证据的可靠性较差，可供参考。
五级证据：个案报道或临床总结以及专家意见。此级证据的可靠性最差，仅供参考。
五、循证医学研究证据的来源
循证医学证据的来源有多种，包括数据库、网站、杂志、指南等，常用的有： 大型的医学文献数据库：包括MEDLINE数据库、Embase数据库、中国生物医学文献数据库（CBM disc），通过检索这些数据库，能够得到原始的临床研究证据文献。
临床研究证据专用数据库：包括Cochrane图书馆开发的系列循证医学数据库，OVID循证医学数据库，中国循证医学中心。
网站资源：因特网上与循证医学资源有关的网站包括SumSearch，TRIP database，Doctors Desk，CRD Database，NGC(National Guideline Clearinghouse)等，此外还有与循证医学有关的杂志，如《Evidence-Based Medicine》,《Evidence-Based Nursing》等冠以“Evidence-Based”的杂志，以及《ACP Journal Club》，《The Bandolier》等。 （张晗）
第二节 临床研究证据检索的步骤与特点
临床证据来源广泛，证据的载体形式也多种多样，随着计算机技术、网络通讯技术以及医学文献数量的不断发展，检索临床证据的手段和检索途径也相应发生了许多变化。实际上，临床医生已经在通过各种方式（如查阅本专业文献，参加本专业学术会议，参加药物临床试验等）获取以病人为中心的临床研究证据。临床医生所面临的困难是如何从大量临床证据中，快速有效地获得可供临床参考决策用的有帮助的信息。
因此，要随时掌握当前最好的证据用于临床实践，动态地了解当前最好的信息来源并掌握获取这些信息的步骤与途径，并根据需要进行分类检索。
一、循证医学证据检索的一般步骤
循证医学证据检索的步骤大体与一般医学文献检索的步骤相似，包括如下： 1． 将所提出的临床问题分解为基本要素，如研究对象，干预措施（预防、诊断、治疗等），研究方法，研究结果等。
2．确定适宜的检索方式（包括计算机检索和手工检索）、检索范围及数据库。 3．对已分解的临床问题进行分析，选择合适的检索途径和检索用词。 4．针对所选数据库的特点制定检索策略，并进行检索。
5．评价检索证据，检验该证据是否能回答所提出的临床问题，最好能对检索结果的真实性和临床应用价值进行评价或鉴别。
6．必要时再次进行检索，并在检索过程中不断修改和完善检索策略或方案，以得到当前可得到的最佳临床证据。 从以上检索步骤可以看出，循证医学证据检索要求检索者除了学习医学文献检索知识，掌握相关的检索技能外，还应学习循证医学知识，对各种证据的来源及其特点有更多地了解，对检出的文献是否与临床问题相关有更准确的判断和正确的评价。因此，检索循证医学证据的过程也是不断提出问题和解决问题的过程，如下“结构式问题”（structured questions）可用于指导检索者思考这类问题。 1．该临床问题可分解成哪几个要素？
2．哪类信息可能提供回答该临床问题的证据？ 3．哪类研究能提供有用的信息？
4．哪些信息资源能给出这类研究的结论？
5．怎样迅速地从这些信息资源中找出能回答这些问题的最后资源？
二、循证医学证据检索选择数据库的步骤与思路
循证医学证据检索的重点是各种数据库，目前能提供临床使用的数据库较多，只有针对临床需要正确设计检索策略，并结合现有条件，才能确定什么是当前最相关的数据库和基本相关的数据库。检索时先检索最相关的数据库，不能满足需要时再检索基本相关的数据库（检索因特网相关的网站也可根据以上思想）。选择数据库的一般步骤与思路是：
1．根据临床问题选择相关最佳数据库，如评价干预措施疗效可首选Cochrane图书馆。
2．检索二次研究资源（secondary sources 或secondary journals）数据库，如Evidence-Based Medicine、ACP Journal Club、Bandolier等。
3．检索经筛选或评价的、收集随机对照试验或对照临床试验记录的数据库，如Cochrane临床对照试验（controlled clinical trial, CCT）中心注册库（简称CENTRAL或CCTR）。 4．检索书目数据库，如MEDLINE、EMBASE、中国生物医学文献数据库（CBMdisc）等大型、综合性、检索途径丰富并有词表等辅助检索功能的数据库。
5．检索高质量原始研究文献杂志，如Lancet、BMJ、JAMA等综合性医学杂志和临床问题所涉及的相关专科杂志。
6．检索临床实践指南，如National Guideline Clearinghouse（NGC）等。 7．检索高质量的证据资源网站，如SumSearch、TRIP等。
8．通过高质量检索引擎检索相关数据库，如对OMNI进行检索等。
如有条件对OVID技术公司（OVID Technologies Inc）开发的OVID的循证医学数据库进行检索，因能同时对the Cochrane Database of Systematic Reviews（CDSR），ACP Journal Club, Database of Abstracts Reviews of Effectivene(DARE)和the Cochrane Central Register of Controlled Trials（CENTRAL或CCTR）进行检索，则可合并上述第1－3项。
以上步骤和思路需根据不同的检索目的和要求进行适当调整，并制定不同的方案，检索范围也不局限于数据库，例如，以制定系统评价为目的的证据检索。
三、以应用循证医学证据为目的的检索方案
以下以具体实例来说明如何通过检索循证医学证据来解决临床问题。 1．确定需要解决的问题
如有一临床背景问题：对50岁及以上女性，利用乳腺X线摄影术进行乳腺癌筛检已被广泛接受，但对50岁以下的女性是否适合进行此项检查有异议。 由此提出临床前景问题：利用乳腺X线摄影术筛检乳腺癌适用于全部女性，还是应限于特定年龄组的女性。 2．选择相关的证据数据库
可通过检索CDSR，ACP Journal Club，DARE等数据库获取系统评价证据；可通过检索CENTRAL，MEDLINE，EMBASE，CBMdisc等数据库检索随机对照临床试验及其他临床研究证据。
3．分解临床问题，针对不同数据库形成检索策略 检索策略是指在分析检索信息需求的基础上，选择合适的数据库并确定检索途径和检索词，确定各词之间的逻辑关系与检索步骤的一种计划或思路，以制定出检索表达式并在检索过程中修改和完善检索表达式。 制定检索策略时应先将临床问题转化为逻辑组合问题，一般可按PICO模式进行：即：① 问题的对象（Patient or Population，患者或人群）。② 干预措施（Intervention，如诊断治疗方法）。③ 其他备选措施（Comparison, 即比较因素）。④ 结果（Outcome，即干预措施的诊疗效果）。 上述临床问题的逻辑方面为：① 问题的对象为某年龄段女性/乳腺癌（Patient or Population：age, women, breast cancer）；② 干预措施为乳腺X线摄影术，属诊断范畴（Intervention：mammography）；③ 其他备选措施为不用乳腺X线摄影术筛检乳腺癌；④ 结果为采用此项诊断技术的利弊，包括寿命、生命质量、卫生经济等分析。 4．用逻辑运算符组合逻辑方面 本临床问题的逻辑方面可组合为：
Intervention (diagnostic): mammography AND
Patient disease: breast cancer AND
Patient population: age? 检索中应注意：根据所选数据库选用不同的检索词。如Cochrane Library 应同时使用主题词和自由词检索（因该数据库中不是所有的记录均有主题词），而MEDLINE虽用主题词检索更为有效，但也不能忽视使用自由词检索。美国国立医学图书馆编制的《医学主题词表》（medical subject headings, MeSH）将文献作者、标引人员和检索人员的自然语言统一为规范化的受控文献检索语言。MeSH对于明确词义、扩大或缩小检索范围、提高文献检索的查全率和查准率非常重要。不同数据库有不同的受控词汇，但MeSH词表是应用最广、最具指导意义的主题词表，为很多数据库借鉴采用，检索者应重视使用主题词进行检索。
四、以制作循证医学证据为目的的检索方案
（一）确定需要研究的问题（立题）
一般而言，评价者撰写系统评价的动机有多种，例如，解决（单个）证据结论不一致的问题，回答尚无确切答案的问题或解释临床实践中所遇到的变异问题等。
（二）检索
系统评价的检索步骤与上述检索步骤相似，但在获取信息的途径与方法、数据库的选择与使用、不断完善检索策略的制定等方面更强调检索的系统、全面、无偏倚，这一点是有别于以应用证据为目的而进行检索的关键环节。 1．计算机检索
影响计算机检索效率的主要因素有数据库因素和检索因素。数据库因素主要有：收录的文献是否齐全、稳定而连续，标引是否准确和全面地解释了所收录文献的主题内容。检索因素有：用户所选数据库是否满足需求，对数据库的熟悉程度（包括对数据库所使用词表的熟悉程度），以及检索策略的制定是否周密，能否根据检索过程的反馈信息改变原来的检索策略等。 鉴于上述原因，对制定检索策略尚有一定困难和缺乏检索经验或时间的评价者而言，进行系统评价工作时可与医学信息工作者密切合作，向医学信息工作者提供关于该主题已发表的文献以及与关键概念有关的同义词，共同制定检索策略，共同决定选用何种数据库和使用何种检索词进行检索，并根据检索结果不断调整和完善检索策略。制作系统评价应尽可能提高检索的查全率，不必过分强调检索的精确性，但仍需兼顾查全率和查准率之间的平衡。 2．手工检索
为了尽可能多地检出已发表的临床研究结果，还应辅以手工检索，如采用手工检索与临床问题密切相关的学术期刊等。 3．其他检索临床证据的方式 除计算机检索和手工检索外，还应注意收集正在进行的研究和未发表的临床试验信息、学术会议信息。应重视加强与临床试验的研究者或相关研究领域专家的联系，如通过电话、传真、电子邮件等方式以获取或查实相关的临床证据。 4．检索的信息来源
2000年，国际卫生保健技术评估协会（International Society of Technology Aement in Health Care, ISTAHC）曾举办了一个高级研讨会，对“证据的选择和检索策略的最优化——COSI检索方案”进行了研讨。该检索方案认为检索信息来源主要为3个方面：已发表文献、灰色文献、未发表（未公开）信息。从检索的角度可分为以下3种检索：
（1） 核心检索 核心检索（the core search）的资源应覆盖所提问题的主要文献。如书目数据库、二次研究数据库、与检索领域密切相关的专业数据库、本国或其他国家和地区的专业数据库等。
（2）标准检索 标准检索（the standard search）除覆盖核心检索的资源，还扩展到其他领域。需扩展检索的途径有引文数据库、与主题有关的数据库、主要的在线书目数据库、临床实践指南、会议摘要和学术会议录网站、灰色文献数据库、政府或官方的相关网站、卫生技术评估网站以及手工检索。其中引文检索采用以下步骤：通过初步检索筛选出关键文章，找出文章的主题词或关键词，然后进一步检索，并注意从检出文献的参考文献中浏览相关文献。
（3）理想检索 理想检索（the ideal search）出覆盖核心检索和标准检索的范围外，并在检索的领域对以下内容继续加以扩展：检索全国性学会/协会的网站，对主要数据库进行扩展检索，对书目数据库进行扩展检索，对杂志题目进行手工检索，与专家取得联系，寻找尚未发表的文献，对E-mail列表/讨论组进行检索，通过因特网搜索引擎进行检索等。
对上述证据来源的数量进行扩展或限制应根据需要而定。国内研究者还应结合中文资源来制定检索策略和检索方案。例如，进行核心检索，应将CBMdisc、CMCC数据库包括在内；进行标准检索，还可考虑检索中国科技论文和引文数据库、中国科学引文数据库、中医药学方面的数据库等。对灰色文献的检索还应考虑检索万方数据库的学位论文、科技报告等。进行理想检索（the ideal search），还应注意手工检索（特别是新发表文献、内部期刊、会议论文集等），浏览文后参考文献和加强与专家、作者的联系等。
五、循证医学证据检索的特点
循证医学是为了提高临床诊断、治疗水平，针对传统医学中存在的问题和不足而产生的。循证医学证据检索的目的是为循证实践找出当前最好的临床研究证据，因而其检索的范围、策略、方法必然有别于传统的医学文献检索，并必然随着证据的不断增加和更新而迅速发展，以适应新的挑战，满足新的需求。与一般的医学文献检索相比，循证医学证据检索在对信息检索的数据库、检索策略及检索方法都有特殊要求，它具有如下特点：
1、在信息的来源方面，循证医学证据检索注重多渠道检索，更多地使用网上资源，强调临床证据，注意检索正进行和未发表的临床研究文献；一般医学文献检索虽说是多渠道检索，但以使用印刷版索引工具书和浏览杂志为主，较少使用网络和检索未发表文献。
2、在检索范围方面，循证医学证据检索强调尽可能多地检索当前可以获得的全部相关文献，包括多国别、多语种的文献；一般医学文献检索则只要检查与临床问题的相关的文献即可，不强调当前的全部相关文献，对语种、国别要求不太严格。
3、在选择检索数据库方面，循证医学证据检索选择临床证据数据库、临床实践指南数据库和书目型数据库；一般医学文献检索以书目型数据库为主。
4、在检索策略的制定方面，循证医学证据检索策略的制定通常经过专家的审定，因此更加严谨；一般医学文献检索无严格要求，检索质量主要取决于检索者制定检索策略的经验。
5、在检索过滤研究方面，循证医学证据检索将流行病学方法学要求融入进来，设定了专门的检索过滤器，例如PubMed数据库的“Clinical Queries”功能；一般医学文献检索无完善的针对临床证据的检索过滤工具。
6、在检索结果的关注方面，循证医学证据检索关注临床证据的级别、尤其重视系统评价和随机对照试验（Randomised Controlled Trials,RCT）方面的研究结果，重视对文献真实性、方法学和负结果的评价；一般医学文献检索较多关注一次文献、述评文献或综述文献，未充分重视研究类文献真实性和方法学的评价。 （赵玉虹）
第三节 循证医学网络资源
由于计算机技术、网络技术和现代通讯技术的高速发展，网上信息越来越多，加之网络信息的快速传递，人们可以方便及时地从网上获得大量的最新信息。目前Internet网上与循证医学有关的网站已经超过一百万个，有关循证医学的信息分散在各个EBM网站、数据库及期刊中，研究工作者在利用这些信息时应该根据检索目的加以选择。下面就主要的循证医学信息资源加以介绍：
一、循证医学专用数据库
（一）Cochrane图书馆
Cochrane图书馆（Cochrane Library, CL）是Cochrane协作网（Cochrane Collaboration, http://www.daodoc.com/index.htm）的主要产品，目前属于Wiley Interscience的一部分（http://www.daodoc.com/）由美国内科医师协会主办，收录了1991年以来的《美国内科医师协会杂志俱乐部》电子版，双月刊。该网站精选了100种以上的临床期刊，筛选出其中方法可靠的临床研究论文和系统评价文献，对这些文献按循证医学的要求做摘要，并附有资深临床专家对这些文献的临床应用价值进行评论，使医疗卫生工作者掌握治疗、预防、诊断、病因、预后和卫生经济学等方面的重要进展。可免费获取全文。
（二）EBM Online EBM Online（http://ebm.bmj.com/），双月刊，由英国BMJ（British Medical Journal）和美国内科医师协会（American College of Physicians ACP）联合主办。该刊为医疗卫生工作者从大量的国际性医学杂志中筛选和提供全科、外科、儿科、产科和妇科方面的研究证据。 该网站提供浏览（Browse by iue/topic）和检索（Search）两种途径来查看2000年以来各期杂志的文摘或全文。
（三）Bandolier Bandolier（http://www.daodoc.com.uk) 由英国的国家临床示范研究所于1999年建立，该网站提供公共健康、健康技术以及临床实践方面的指南。 （张晗）
思
考
题
1．
循证医学的证据有哪些类型？ 2．
如何开展循证医学实践？
3．
证据检索与一般的文献检索有何区别？ 4．
循证医学证据检索包括哪些步骤？
