推荐第1篇：循证医学
循证医学
应用所能获得的最好研究证据来确定患者治疗措施”。根据这一定义，循证医学要求临床医师认真、明确和合理应用现有最好的证据来决定具体病人的医疗处理，作出准确的诊断，选择最佳的治疗方法，争取最好的效果和预后。 最近，Sackett教授本人修正了循证医学的定义，使之更为全面，更令人信服。循证医学的最新定义为：“慎重、准确和明智地应用目前可获取的最佳研究证据，同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，完美地将三者结合在一起，制定出具体的治疗方案”。显然，现代循证医学要求临床医师既要努力寻找和获取最佳的研究证据，又要结合个人的专业知识包括疾病发生和演变的病理生理学理论以及个人的临床工作经验，结合他人(包括专家)的意见和研究结果；既要遵循医疗实践的规律和需要，又要根据“病人至上”的原则，尊重患者的个人意愿和实际可能性，尔后再作出诊断和治疗上的决策。
核心思想
循证医学的核心思想是在医疗决策中将临床证据、个人经验与患者的实际状况和意愿三者相结合。 临床证据主要来自大样本的随机对照临床试验(randomized controlled trial，RCT)和系统性评价(systematic review)或荟萃分析(meta-analysis)。
基本特征
循证医学的基本特征
l．将最佳临床证据、熟练的临床经验和患者的具体情况这三大要素紧密结合在一起寻找和收集最佳临床证据旨在得到更敏感和更可靠的诊断方法，更有效和更安全的治疗方 案，力争使患者获得最佳治疗结果。掌握熟练的临床经验旨在能够识别和采用那些最好的证据，能够迅速对患者状况作出准确和恰当的分析与评价。考虑到患者的具体情况，要求根据患者对疾病的担心程度、对治疗方法的期望程度，设身处地地为患者着想，并真诚地尊重患者自己的选择。只有将这三大要素密切结合，临床医师和患者才能在医疗上取得共识，相互理解，互相信任，从而达到最佳的治疗效果。
2．重视确凿的临床证据 这是和传统医学截然不同的。传统医学主要根据个人的临床经验，遵从上级或高年资医师的意见，参考来自教科书和医学刊物的资料等为患者制定治疗方案。显然，传统医学处理患者的最主要的依据是个人或他人的实践经验。
主要区别
传统医学并非不重视证据，更不是反对寻找证据。实际上传统医学十分强调临床实践的重要性，强调在实践中善于寻找证据，善于分析证据和善于根据这些证据解决临床实际问题。但传统医学强调的证据和循证医学所依据的证据并非一回事。在传统医学的模式下医师详细询问病史、系统作体检，进行各种实验室检查，力求从中找到有用的证据——阳性发现；医师试验性地应用治疗药物，观察病情的变化，药物的各种反应，从而获取评价治疗方法是否有效，是否可行的证据。利用这些证据，临床医师可以评估自己的处理是否恰当。如果效果不理想，则不断修正自己的处理方案。在实践中临床医师从正反两方面的经历中逐渐积累起临床经验，掌握了临床处理各种状况的方法和能力。这种实践仍然应该受到鼓励，这种个人的经验仍然值得重视，但此种实践存在局限性，不可能满足现在的临床活动的需求，因为它所反映的往往只是个人或少数人的临床活动，容易造成偏差，以偏概全。一些新的药物或治疗方法由于不为临床医师所了解而得不到应用；一些无效或有害的治疗方法，由于长期应用已成习惯，或从理论上、动物实验结果推断可能有效而继续被采用。例如二氢吡啶类钙通道阻滞剂仍在一些基层医疗单位中用来治疗慢性充血性心力衰竭，因为在理论上该药扩张动脉和静脉的作用，有助于减轻心脏的前后负荷，改善血流动力学状况；临床实践和动物实验也证实，此种作用的确可以产生有益的短期效应。但长期临床研究表明，这类药物会增加病死率，不宜作为慢性心力衰竭的基本治疗。 理论上可能有效或动物实验中提示有效的治疗方法并
不必定也会在临床上产生有益的治疗效果。同样是上面提到的二氢吡啶类钙通道阻滞剂用于治疗急性心肌梗死患者，不但理论上是恰当的，因为此类药可扩张冠状动脉，改善心肌的灌注状态，对缺血或损伤的心肌有益；而且动物实验中也证实实验性心肌梗死动物的状况可获改善，甚至可减少死亡率。但在临床试验中已充分证实，急性心肌梗死后应用这类药物反而增加病死率。因此，一种治疗方法的实际疗效，必须经过随机对照临床试验的验证，仅仅根据个人或少数人的临床经验和证据，是不够的。
临床证据
循证医学所要求的临床证据有3个主要来源：①大样本的随机对照临床试验；②系统性评 价；③荟萃分析．或称为汇总分析。 循证医学提供的多种证据，其临床应用的价值并非都是相同的，因而需要对这些证据作评价积分级。Howden等将证据分为4个等级，其中I级和Ⅱ级为最佳证据，均来自大样本的随机对照临床试验，或对这些随机对照临床试验所作的系统性评价和荟萃分析。这类证据可认为是评价临床治疗效果的金标准，也是借以作出临床决策的可靠依据。本书中采用Yusuf等在《循证心脏病学》一书中的分级方法并作改良。其中列为A级的证据大致和上述I级和Ⅱ级证据相当，属于最佳证据。现将这一分级方法说明如下。 A级按照证据的来源和临床价值又有以下类型。 (1)证据来自大型随机对照试验，或来自系统性评价和荟萃分析。作为系统性评价和荟萃分析研究对象的临床试验所包含的资料，至少应相当于一项设计良好的大型随机对照临床试验。 (2)证据来自至少一项“全或无”的高质量队列研究。在这一研究中采用常规治疗方法，“全”部患者死亡或治疗失败，而采用新的治疗方法则一些患者存活或治疗有效，例如应用抗生素治疗结核病、脑膜炎，或应用除颤复律方法治疗心室颤动。或者在这一研究中用常规方法，许多患者死亡或治疗失败，而采用新的治疗方法，“无”一例死亡或治疗失败，例如应用青霉素治疗肺炎链球菌感染。 (3)证据来自至少一项中等大小样本量的随机对照试验；或者来自对一些小样本试验(汇集的病例数应达到中等数量)所作的荟萃分析。 (4)证据来自至少一项随机对照试验。B级 (1)证据来自至少一项高质量的非随机性队列研究。这一队列须接受和未接受新的治疗方法。 (2)证据来自至少一项高质量的病例对照研究。 (3)证据来自至少——项高质量的病例系列报告。 C级 主要来自专家的意见。 有时，证据并不能完全适用于上述分类。例如，并无随机对照临床试验证实，稳定型心绞痛患者应用β受体阻滞剂可降低病死率。但却已有令人信服的证据表明，心肌梗死后应用β受体阻滞剂，病死率显著降低，，在此情况下，理所当然地会建议心绞痛患者应用β受体阻滞剂，期望 心肌梗死患者获得的有益疗效可以外推至心绞痛患者。此种情况可列为A/C级。 3．以满意终点作为评价治疗方法的目标 经验医学指导下的临床研究多以不满意终点为主要观察终点，如评价降压药物的疗效，以用药前后患者血压的改变为标准；评价降脂药物的效果，其标准为用药前后血脂水平的变化等。也包括观察治疗方法产生的不良反应、患者的耐受性等。以抗心律失常药物评价为例，如用药后患者原来的室性早搏数量显著减少，短阵性室性心动过速完全消失，就可认为该药有效；如副作用少，漏服率低，肝肾功能和其他实验室检查未见异常，就可认为该药是安全的。至于这一药物长期应用是否能够改善患者的生存状况，则并不在考虑之列。 循证医学以病死率或心脑血管等重要脏器损害并发症发生率等影响预后的指标作为观察的主要终点，评价药物对长期预后的影响。这些指标有总死亡率、重大事件(脑卒中、猝死、呼吸衰竭、急性心肌梗死)发生率、有效寿命、生活质量以及卫生经济学指标如成本—效益比等。 Ic类抗心律失常药物氟卡尼、恩卡尼和莫雷西嗪在预初试验(CAPT试验)中表现了良好的抑制室性心律失常作用和极佳的顺从性。但CAST试验却证实，可显著增加心肌梗死患者的猝死和死亡危险。血管紧张素转换酶抑制剂对急性心肌梗死患者的早期(3天以内)应用原有争议，但经ISIS—
4、GISSI—
3、CCS—1等大型临床试验的评估，得出了十分肯定的结果，现在该药已在急性心肌梗死后的早期患者中得到广泛应用，并列入国内外急性心肌梗死治疗的指南之中。4．采用大样本、
多中心和随机双盲的研究方法 (1)样本量大 经验医学指导下的临床研究，一般由一个或少数几个单位实施，人选的病例数也很有限，少至几十例，多则数百例。 循证医学模式下的临床研究，主要为大型临床试验，其基本特点见表1—2。临床试验的目的是评价治疗方法降低死亡率的效果。死亡率是一个计数指标，发生频率相对较低，所需的观察时间较长。一种治疗方法对慢性病死亡率的影响只是“适度”，即有效率仅10%～25%，这就必须严格控制各种研究偏倚，减少随机误差；必须采用严格规范的随机对照设计，尽可能消除系统偏倚。要有效减少和控制随机误差，增加样本量，采用大样本，进行大型临床试验是惟一可行的方法。否则研究结果难以精确，极易导致假阴性。假定一项急性心肌梗死的临床试验，入选 2 000例，治疗组和对照组各1 000例。急性心肌梗死的正常病死率为10%，治疗的理论疗效为 20%。在随机误差为0时，治疗组和对照组死亡数分别为80例和100例，即死亡率降低20%。但作统计分析表明，两组差异无显著性(P=0.1)。须知这是一项多达2 000例的研究，结果尚且如此，一般的临床研究要达到这一程度几乎是不可能。据陈铮鸣等资料，至1985年p受体阻滞剂治疗急性心肌梗死的临床研究共24项，综合分析的疗效为24%。逐项分析表明，仅3项统计学上达到显著水平，6项治疗组死亡率还略高于对照组。假阴性率高达88%。主要问题还是样本量少，平均入组患者仅800多人。从表1—3看出，在死亡率为10%，临床疗效为25%情况下，临床研究的样本量应为6 000例才较为合理。而要获得这样大的样本量，显然不是一个或少数几个医院能够承担的，需要进行多中心，甚至国际的多中心合作研究。国际上规模最大的临床试验之一为ISIS—4试验，入选和随机58 000例，有30个欧美国家共1 080家医院参加。 (2)随机对照设计 大型临床试验的设计科学，强调随机对照，并采用盲法。随机方法采用协作中心管理的传真、电话和密闭信封系统进行，确保公正合理。有一套完整的质控系统；资料监测委员会定期监测分析资料；监测员到各协作医院检查研究资料；终点事件委员会对重要事件作再评估；专人审核研究表格和资料；统计学家处理分析资料等，这一切保证了临床试验的可靠性和可信性。 (3)系统性评价(systcm9tic reviews) 系统性评价和传统的文献综述不同(表1—4)。文献综述常涉及对原始研究进行选择，对选定的资料作分析，因而是非标准的、不客观的，也是不系统的。系统性评价则采用图1—1中的方法，亦即采用明确的、可重复的方法对原始材料进行概括和总结，经得起时间的考验。由Cochrane协作组所作的一些著名系统性评价，须定期更新，以包括最新的研究成果。资料来源广泛，收集完全(表l—5)。显然，系统性评价可以提供可靠的临床证据。
试验步骤
阐明对随机对照试验进行综述的目的并说明研究入选的标准
↓
检索出符合入选标准的试验研究 ↓
列表说明每一入选试验的特征并评估其方法学质量
↓
依照入选的标准判断哪些试验被剔除
↓
把各个完整的数据资料组合起来，如可能，可求助于原作者的帮助
↓
分析入选的随机对照试验结果，在适当和可能的情况下
应用统计学的数据综合方法(荟萃分析)
↓
如果可能，将应用不同分析方法得到的结果进行比较
↓
对文献给予评论性总结，说明综述的目的、材料、方法和结果等
推荐第2篇：循证医学心得体会
循证医学心得体会
人皆苦炎热，我爱夏日长。伴随树上蝉鸣声，思绪一阵阵涌上心头。不禁感慨时间如梭，光阴似箭。一学期的循证医学课程即将结束，在这一学期的学习中我对循证医学有了新的认识和理解，留下了深深的印迹和无限的思考……
在未接触这门课程之前，我对“循证医学”这四个字透着朦胧的迷茫。只有最初的“高端，大气，上档次”。当真正接触它采了解它的含义：它是遵循科学证据的医学，指的是临床医生在获得患者准确的临床依据的前提下，根据自己的临床经验和知识技能，分析并抓住患者的主要临床问题,(诊断，治疗，预后，康复等)，应用最佳的和最新的科学依据，做出科学的诊断决策，联系具体的医疗环境并取得患者的合作和接受，以实践这种诊疗决策的具体医疗过程。经过了解它的定义和进一步的学习，我对它的含义有了更深一层的认识。下面我从以下两个方面来说一说我从中的收获和心得。
如果说临床流行病学是一门临床研究方法学，那么循证医学则是一门临床实践的方法学。作为一名好的医生，不光要有新知识注入及更新，将自己有限的经验和外部最佳证据结合起来，以做临床决策。同时它需要实践循证医学。一方面在学习循证医学的过程中，它更让我体会到收集资料与文献评价的重要性。学习是枯燥的。要想在这疲乏的学习中找到乐趣，找到为之努力的动力，首先要确定自己学习的目标，然后一点一滴积累，最后才有可能达到目的。为此在学习循证医学及寻求资料的时候，涉及大量书籍和不同专业类别的资料，在这个过程中不但提高了自已对于专业知识的认识以及提取信息精华及阅读的能力，同时也拓展了自己的视野，迷茫的学习中开拓出一条光明的大道。前方的路更加清晰，目的也
更加明确，在这炎炎夏日里为我送来一丝沁人凉爽。
另一方面，循证医学证据要求真实，可靠，有证可寻。它包括医学科研，临床实践活动中取得的证据及流行病学的各项统计数据，也包括最新的医学研究成果。循证医学的关键是如何快速准确的获取临床证据。科学的证据为临床疾病预后的判断，改善预后，提高生活质量方面都有其重要的意义。这又教会我做一切事情都要找到支持的证据，特别是在医学这个严谨的行业，你的每个决策对病人而言都是有关生死的决定，这要求我们要更加努力学习医学知识，为自己以后从医之路奠定基础，也为我的人生提出新的的要求“淡定做人，严谨做事”。
循证医学创始人之一Davidackett教授在2000年新版的 “怎样实践和讲授循证医学”中，再次定义循证医学为“慎重，准确和时智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合医生的个人专业技能和多年的临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出病人是治疗措施”。循证医学在强调自身核心思想的的同时，更加重视现在以及未来的发展中与临床的紧密结合。它来源于实践，同时又作用于实践。在未来的道路上，它除了在自己的领域发光，发热外，更重要的是重视与临床的紧密结合。它也不再是人们眼中的一纸文献。任何事物的产生与存在都会有它存在的意义，它影响甚至牵系着另一事物的运作。同样循证医学对临床也有其不可替代的作用。那么多高质量的循证医学成果如果不能被临床所应用，吸取，那是一件多么让人遗憾的事情。临床医生不能一味的走经验道路，如果他们能相互结合，必定能收到事半功倍的效果。我将期待早日走上临床，为此贡献自己的努力和一份力量。
学医的过程是漫长，乏味的，但它无时无刻为我们提供进步和升华的空间。作
为一名未来的医疗工作者，我将为之奋斗，在不懈的努力和坚持中，我相信我会成为一名为人类健康服务的工作者。为此我愿付出，为此舍去！
推荐第3篇：循证医学心得体会
循证医学心得体会
循证医学，第一次看到这个名词的时候是在购书中心，看到书架上有好几本这个名字的书，第一感觉医学真是博大精深，什么医学都有！
第二次接触这个名词是在上dme课的时候，朱泉老师对着我们下面这堆科研盲说出一个勾起我记忆深处一个模糊影子的词循证医学。当时心想：这门课都这么难了，那个某某医学的，竟然是一门学科的东西，估计更难。
第三次接触循证医学，也就是我真正了解循证医学的开始，是我一个朋友告诉我：他正在上循证医学！天啊，我之前认为我八辈子都不会接触到的东西，就这样来到了我的面前！当时我立刻决定：我要修这门课！
我这学期修的课已经有十门了，加上循证医学，一共11门，凑成两根顶天立地的柱子，支撑起我的大五上学期！
后来，第三周以后，每个星期四晚上，我都会跑去新课室楼上课。
上着上着，我慢慢觉得，上循证医学课的老师，对国内很多的临床研究总是抱有疑心，总是在鸡蛋里挑骨头，一个临床试验他们可以挑出n多毛病出来，最后再来一个怀疑研究结果是否真实。可以把死人气活。估计做实验的人对学习过循证医学的人是又爱又恨，爱他们提出各种各样问题，弥补实验的不足之处，让一个临床实验在实施之前得到更完善的规划；恨他们总是破坏自己认为已经设计完善的实验，让自己的实验实施日期看起来遥遥无期。 一句话：搞循证医学的人就是怀疑一切，破坏一切，最后再让一切更加完善。
在上课的这段时间，我学习到了很多东西，这些都是其他科目的老师无法教给我的：用怀疑的眼光看你看到的所谓权威的知识，用挑剔的耳朵去听别人告诉你他所谓的经验和建议，要经过考证才能施行指南上面没有的医疗措施；
对于大部分临床实验来讲，有随机、盲法、对照的临床实验才具备基本的研究价值；如何去评价你看到的论文的证据级别和价值；你看到的治疗措施是否可以应用于某个病人上。最重要的一个，也是这门课最有价值的知识：让我学会基本地辨别论文的价值，让我远离垃圾信息。
这门课跟dme课有很多重复的地方，最大的不同是上课老师的讲课方式和思维方式的不同，朱泉老师上课很幽默，听他的课就是在笑声中学习，循证医学课的老师比较严谨，可能由于上课时间短的缘故，老师都是在有限的时间内讲完，没有时间讲笑话。
这门课的实操时间也比dme多，上次的作业就让我痛痛快快地实操了一边，虽然花了很多时间，但得到成果的成就感告诉我超值！
现在临近期末考试时间，一寸光阴一寸金，完成期末作业也只能在上次做作业学到的方法的基础上再结合老师上课点评的知识点，
在有限的时间内完成这份可以无限次进行完善的作业。
学习了循证医学后，我经常游说我周围的同学：去学循证医学吧，好啊，值得啊！ 好产品就会有好口碑！
学习循证医学，完善我的医学知识，练就我一双火眼金睛。
推荐第4篇：浅谈循证医学
浅谈循证医学
循证医学是从20世纪九十年代以来在临床医学领域内迅速发展起来的一门新兴学科，是一门遵循科学证据的医学，其核心思想是“任何医疗卫生方案、决策的确定都应遵循客观的临床科学研究产生的最佳证据”，从而制订出科学的预防对策和措施，达到预防疾病、促进健康和提高生命质量的目的。循证医学的主要创始人、国际著名临床流行病学家David Sackett教授将循证医学定义为：“慎重、准确和明智地应用所能获得的最好研究证据来确定患者治疗措施”。循证医学是最好的研究证据与临床医生技能、经验和病人的期望、价值观三者之间完美的结合。其核心思想是：医疗决策应尽量又客观研究结果为依据。显然，现代循证医学要求临床医师既要努力寻找和获取最佳的研究证据，又要结合个人的专业知识包括疾病发生和演变的病理生理学理论以及个人的临床工作经验，结合他人(包括专家)的意见和研究结果；既要遵循医疗实践的规律和需要，又要根据“病人至上”的原则，尊重患者的个人意愿和实际可能性，尔后再作出诊断和治疗上的决策。其原则为①证据必须分级又指导临床决策②仅有证据不足以作出临床决策。任何临床医疗决策的制订仅仅依靠临床经验是不够的，应当基于当前最佳的科学研究成果，并充分考虑病人对治疗的选择、关注和期望，此即所谓的循证临床决策。循证医学具备以下特点：1“证据”及其质量是实践循证医学的决策证据；2临床医生的专业技能与经验是实践循证医学的基础；3充分考虑病人的期望或选择是实践循证医学的独特优势。
政府的需要、支持和宏观指导是实践循证医学的前提；高质量的证据、高素质的医生和病人的参与是实践循证医学的关键；必要的硬件设备；明确目的，准确定位，学以致用，持之又恒是实践循证医学的原动力。实践循证医学主要有以下几个步骤：1提出明确的临床问题；2系统检索相关文献，全面收集证据；3严格评价，找出最佳证据；4应用最佳证据，指导临床实践；5后效评价循证实践和结果。
临床医生主要从两个方面实践循证医学，即作为研究者为临床实践提供证据（进行研究，尽可能提供高质量证据）或作为应用者在医疗实践中应用证据（将证据用于临床实践，并尽可能使用高质量证据）。
总之，实践循证医学的关键就是不断基于具体的临床问题，将医生的临床经验，当前最好的证据和病人需求相结合，寻求最佳解决方案和最佳解决效果的过程，需要医生的不断探索、实践和学习。
推荐第5篇：循证医学__试题
一、名词解释
1．循证医学：
2．系统评价：
3．Meta分析：
4．发表偏倚：
5．失效安全数：
6．敏感性分析：
二、单选题
1．循证医学就是：A．系统评价B．Meta分析C．临床流行病学D．查找证据的医学E．最佳证据、临床经验和病人价值的有机结合
2．循证医学实践的核心是：A．素质良好的临床医生B．最佳的研究证据C．临床流行病学基本方法和知识D．患者的参与和合作 E．必要的医疗环境和条件
3．循证医学所收集的证据中，质量最佳者为：A．单个的大样本随机对照试验B．队列研究C．病例对照研究D．基于多个质量可靠的大样本随机对照试验所做的系统评价E．专家意见
4．Meta分析在合并各个独立研究结果前应进行：A．相关性检验B．异质性检验C．回归分析D．图示研究E．标准化
5．异质性检验的目的是：A．评价研究结果的不一致性B．检查各个独立研究的结果是否具有一致性（可合并性）
C．评价一定假设条件下所获效应合并值的稳定性D．增加统计学检验效能E．计算假如能使研究结论逆转所需的阴性结果的报告数
6．发表偏倚是指：A．有“统计学意义”的研究结果较“无统计学意义”和无效的研究结果被报告和发表的可能性更大B．世界上几个主要的医学文献检索库绝大部分来自发达国家，发展中国家比例很小C．研究者往往根据需要自定一个纳入标准来决定某些研究的纳入与否D．研究结果的筛选过程中筛选者主观意愿的影响而引入的偏倚
E．只检索了某种语言的文献资料
7．失效安全数主要用来估计：A．文献库偏倚B．发表偏倚C．纳入标准偏倚D．筛选者偏倚E．英语偏倚
8．失效安全数越大，说明：A．Meta分析的各个独立研究的同质性越好B．Meta分析的各个独立研究的同质性越差C．Meta分析的结果越稳定，结论被推翻的可能性越小D．Meta分析的结果越不稳定，结论被推翻的可能性越大E．Meta分析的结果可靠性越差
9．如果漏斗图呈明显的不对称，说明：A．Meta分析统计学检验效能不够B．Meta分析的各个独立研究的同质性差C．Meta分析的合并效应值没有统计学意义D．Meta分析可能存在偏倚E．Meta分析的结果更为可靠
10．Meta分析过程中，主要的统计内容包括：A．对各独立研究结果进行异质性检验，并根据检验结果选择适当的模型加权合各研究的统计量B．对各独立研究结果进行异质性检验和计算失效安全数C．计算各独立研究的效应大小后按Mental-Haenszel法进行合并分析
D．计算各独立研究的效应大小和合并后的综合效应E．对各独立研究结果进行异质性检验和Mental-Haenszel分层分析
11．Meta分析中敏感性分析主要用于：A．控制偏倚B．检查偏倚C．评价偏倚的大小D．计算偏倚的大小E．校正偏倚
12．下列说法错误的是：A．循证医学实践得到的最佳证据在用于具体病人的时候具有特殊性，必须因人而异B．循证医学实践将为临床决策提供依据，因此惟一强调的是证据C．循证医学不等于Meta分析D．循证医学实践不一定会降低医疗费用E．循证医学实践得到的证据并非一成不变
三、多选题
1．下列说法正确的是：A．循证医学实践的第一步是全面收集证据B．循证医学的核心是医师的良好技能C．循证医学强调的是科学证据及其质量，因此医师的经验可以忽略D．循证医学注重后效评价，止于至善E．循证医学不能解决所有的临床问题
2．下列说法错误的是：A．循证医学不否定医师个人经验，但绝不盲从经验B．循证医学实践可以解决所有的临床问题C．只要掌握了系统评价过程，也就掌握了循证医学实践的全部D．实施循证医学意味着医生要结合当前最好的研究证据、临床经验和病人的意见E．当高质量的研究证据不存在时，前人或个人的实践经验可能是目前最好的证据
3．循证医学发展的背景包括：A．按传统方法解决临床问题有一定局限B．繁忙的临床工作与知识的快速更新和扩容形成的尖锐矛盾
C．日益尖锐的卫生经济学问题对平衡价格/效益的依据提出了更严格的要求D．临床治疗由单纯的症状控制转向对治疗转归与质量的重视E．市场经济的冲击，使一些医生因追求商业利益而热衷于可能没有验证也没有结果的治疗
4．Meta分析的目的是：A．增加检验效能B．定量估计研究效应的平均水平C．评价研究结果的不一致性D．寻找新的假说和研究思路E．估计偏倚大小
5．进行Meta分析时，如果纳入和排除标准制定过严，那么：A．各独立研究的同质性很好B．符合要求的文献很多C．可能会失去增加统计学功效、定量估计研究效应平均水平的意义D．降低了Meta分析结果的可靠性和有效性E．没有影响
6．下列说法错误的是：A．Meta分析是一种观察性研究B．Meta分析能排除原始研究中的偏倚C．Meta分析的目的是比较和综合多个同类研究的结果D．针对随机对照试验所做的Meta分析结论更为可靠E．Meta分析结果的真实性与各个独立研究的质量没有关系
7．下列说法正确的是：A．Meta分析是一种观察性研究B．Meta分析一般不对各独立研究中的每个观察对象的原始数据进行分析C．报告Meta分析结果时，可不考虑研究背景和实际意义D．Meta分析的结论推广时应注意分析干预对象特征、干预场所、干预措施以及依从性等方面的差异E．Meta分析可能得不出明确的结论
四、简答题：1．循证医学的基础是什么?2．循证医学实践的目的是什么?3．循证医学实践的基本步骤有哪些?4．证据的质量如何分级?5．循证医学如何评价证据是否最佳?6．Meta分析的目的是什么?7．进行Meta分析的指征是什么?8．Meta分析的基本步骤是什么?
9．研究证据的来源有哪些?
五、论述题：1．从发展的观点出发试说明循证医学的局限性。2．试论述循证医学、临床流行病学和系统评价之间的联系和区别。
3．试阐述循证医学与传统临床医学的区别。
参考答案
一、名词解释
1．循征医学（EBM）慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳的研究依据。同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验、考虑患者的权利、价值和期望，将三者完美地结合以制定出患者的治疗措施。
2．系统评价（SR）是一种综合文献的研究方法，即按照特定的问题，系统、全面地收集已有的相关和可靠的临床研究结果，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献并进行科学的定性或定量合并，最终得出综合可靠的结论。
3．Meta分析对具有相同目的且相互独立的多个研究结果进行系统的综合评价和定量分析的一种研究方法。即Meta分析不仅需要搜集目前尽可能多的研究结果和进行全面、系统的质量评价，而且还需要对符合选择条件（纳入标准）的研究进行定量的合并。
4．发表偏倚指有“统计学意义”的研究结果较“无统计学意义’，和无效的研究结果被报告和发表的可能性更大。如果Meta分析只是基于已经公开发表的研究结果，可能会因为有统计学意义的占多数，从而夸大效应量或危险因素的关联强度而致偏倚发生。
5．失效安全数通过计算假定能使结论逆转而所需的阴性结果的报告数，即失效安全数来估计发表偏倚的大小。失效安全数越大，表明Meta分析的结果越稳定，结论被推翻的可能性越小。
6．敏感性分析采用两种或多种不同方法对相同类型的研究（试验）进行系统评价（含Meta分析），比较这两个或多个结果是否相同的过程，称为敏感性分析。其目的是了解系统评价结果是否稳定和可靠。
二、单选题：1.E 2.B 3.D 4.B 5.B 6.A 7.B 8.C 9.D 10.A 11.B 12.B
三、多选题：1.DE 2.BC 3.ABCDE 4.ABCD 5.AC 6.BE 7.ABDE
四、简答题
1．循证医学的基础是什么?
①素质良好的医生；②当前最佳的研究证据；③临床流行病学的基本方法和知识；④患者的参与及合作；⑤必要的医疗环境和条件。
2．循证医学实践的目的是什么?
①弄清疾病发病的危险因素，为疾病的防治提供依据；②提供可靠的诊断依据；③帮助医生为患者选择当前最科学、合理的治疗措施；④分析和应用促进患者康复的有利因素，改善患者预后和提高其生存质量；⑤提供可用于卫生管理的最佳研究证据，促进管理决策科学化。
3．医学实践的基本步骤有:
①提出明确的问题；②系统检索相关文献，全面收集证据；③严格评价证据；④应用证据指导决策；⑤后效评价，通过实践进一步提高。
4．证据的质量的分级:
①第一级：按照特定病种的特定疗法收集所有多个质量可靠的随机对照试验后所作的系统评价；②第二级；单个的大样本随机对照试验；③第三级：有对照但未用随机方法分组的研究（如设计很好的队列研究、病例—对照研究或无对照）；④第四级：无对照的系列病例观察；⑤第五级：专家意见。
5．医学如何评价证据是否最佳?
①首先是分析评价证据的真实性；②其次是评价其对于临床医疗实践是否具有重要价值；③最后是分析是否能适用于面临的临床问题。
6．Meta分析的目的是:
①增加统计学检验效能；②定量估计研究效应的平均水平；③评价研究结果的不一致性；④寻找新的假说和研究思路。
7．Meta分析的指征是:
目前认为Meta分析主要适用于随机化对照试验（RCT）结果的综合，尤其存在以下指征：①需要做出一项紧急决定，而又缺乏时间进行一项新的试验；②目前没有能力开展大规模的临床试验；③有关药物和其他治疗，特别是副作用评价方法的研究；④研究结果矛盾时。
8．Meta分析的基本步骤是:
①提出问题，制定研究计划；②检索资料；③选择符合纳入标准的研究；④纳入研究的质量评价；⑤提取纳入文献的数据信息；⑥资料的统计学处理；⑦敏感性分析；⑧形成结果报告。
9．考试要点研究证据的来源:
（1）原始资料来源包括专著、高质量期刊上发表的论著、电子出版物等。例如医学索引在线（Medline）、Embase数据库（Embase Database）、中国生物医学文献数据库（CBM）、中国循证医学/Cochrane中心数据库（CEBM／CCD）和国立研究注册（NRR）等等。
（2）经系统评价的二次研究资料包括循证医学教科书、与证据有关的数据库、网站等。例如Cochrane图书馆（CL）、循证医学评价（EBMR）、循证医学杂志（EBM）、国立指南库（NGC）、指南（Guidelines）等等。
五、论述题
1．从发展的观点出发试说明循证医学的局限性。
（1）虽然循证医学将会大大提高医疗卫生服务的质量和效率，但它并不能解决所有与人类健康有关的问题，如社会、自然或环境问题；
（2）建立有效的产生、总结、传播和利用医疗证据的体系，需要花费一定的资源，虽然从长远看，循证医学会降低医疗费用，但其不能确保在每一个具体的阶段性治疗措施中一定更廉价；
（3）原始文献研究背景和研究质量不一，即使经过严格的证据评价，循证医学实践得到的结论仍有可能存在各种偏倚；
（4）应用循证医学实践得出的结论指导医疗卫生决策，为病人提供服务时可能会遇到各种各样的障碍，如地理上的、组织方面的、传统习惯性的、法律和行为方面的因素等，致使一项有效的防治措施可能根本无法推行，或根本不被病人接受。即使现在可以推行的措施，由于受诊断方法和水平，医生的水平和积极性，病人的依从性等因素的影响，可能还是不能达到预期的效果；
（5）医疗卫生决策并不是一个简单的科学问题，在资源有限的状况下，它又是一个经济和伦理问题。对于一个人来说，他不可能将他拥有的所有财产都用于医治疾病和提高健康，还必须考虑生活的其他需要。如何分配资源是一个个人价值取向的问题。同理，一个国家和地区的医疗卫生资源也是有限的，一个病人使用了一项昂贵的检查或治疗，意味着很多其他病人可能失去了诊治的机会。决策者必须兼顾个人和社会利益，在经济和伦理原则面前，往往科学证据也不得不做一定的让步。
2．试论述循证医学、临床流行病学和系统评价之间的联系和区别。
（1）联系：循证医学是在临床流行病学的基础上发展起来的，可以说临床流行病学是循证医学的理论基础之一，另一方面，临床流行病学的发展需要吸收和运用循证医学的思想，在循证医学的思想指导下流行病学在临床上的应用将更为科学和系统。系统评价是在循证医学和临床流行病学指导下对文献进行的二次评价，是具体的实践过程，如果没有循证医学作为指导，对文献的利用只会是自发、零乱、单
一、孤立的，其结果相对不可靠，而质量高的系统评价是循证医学的要求和基础。
（2）区别：循证医学的核心是强调要建立自觉去寻找、研究和运用最佳的证据，并与自身的经验和患者的意愿相结合来指导实践的思想，其目的是解决临床医疗实践中的难题，从这个意义上讲循证医学首先是指导实践的一种思想，是解决问题的科学的思维方式；而临床流行病学是运用流行病学的思想和方法，通过严谨的设计、测量和评价，研究患病群体病人，其主要特征是一门指导临床科研的方法学。而系统评价是对文献的严格评价和系统综合的一种方法，其应用的领域不仅限于循证医学，循证医学所包含的内容也远远超过系统评价。
3．循证医学和传统临床医学的主要目的都是要解决临床问题，但它们在很多方面都存在区别。
（1）传统临床医学检索文献不够系统和完全；而循证医学检索文献系统、完全，为循证医学实践获取最佳证据奠定坚实的基础。
（2）传统的临床医学缺乏评价标准，评价证据不严格，偏倚多；而循证医学需要对一个研究证据的质量做科学的鉴别，分析它的真实性程度，进一步评价运用于临床医疗是否有重要价值，最后看这种证据是否能适用于具体的临床实践，使得经过严格评价的证据真实、可靠、适用。
（3）传统的临床医学认为掌握疾病的发病机制和病理生理学原理，加上来自非系统观察的临床经验就可以判断患者预后、疗效及评价诊疗方法。这样指导临床决策的科学性有一定限制，实用性也不肯定；而循证医学认为这些不是指导临床实践的全部依据，强调来自经系统研究得到的最佳证据，这样指导临床决策的科学性强。
（4）传统的临床医学仅通过传统的医学培训方法评价新的诊治方法，常常使得一些有效的疗法长期得不到推广，而一些无效或有害的疗法却广泛使用，高额费用购买的医疗服务却没有效果，提高医疗水平的能力不肯定。而循证医学是基于研究证据的临床实践，可以缩小不同地区临床实践的差异；新药研制采取更科学的临床试验方法，更易获得疗效确切、副作用少的新药；通过对医疗措施进行评价和规范，根据科学证据制定医疗费用补偿政策，合理而高效地使用有限的卫生资源；以证据为基础选择治疗措施，满足病人得到既有效又经济的医疗服务的要求；治病过程从以医生为中心向以病人为中心转变，对治疗效果重新定义，从而不断提高整体医疗水平。
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推荐第6篇：循证医学复习资料
1.循证医学的概念：循证医学即尊重证据的医学，是遵循最佳科学证据的医学实践过程。其核心思想是临床医生对患者的诊断和治疗应基于当前可得的最佳研究证据，结合自己的临床实践经验和专业知识技能，并尊重患者的选择和意愿做出临床诊治决策，从而保证患者获得当前最后的治疗效果。
2.循证医学的实践步骤：提出问题、检索证据、评价证据、临床应用、后效评价，止于至善。
3.研究证据的分类：按研究方法分类原始临床研究证据、二次临床研究证据
按研究问题分类病因临床研究证据、诊断临床研究证据、预防临床研究证据、治疗临床研究证据、预后临床研究证据
4.系统评价：必须预先制定详细周密的研究计划书根据系统评价的目的严格纳入采用不同设计类型的研究，文献来源广，有详细的检索策略严格评价纳入研究质量并根据质量决定结论定量系统评价包含对多个研究资料重新计算并合并分析的Meta分析；定型系统评价不包含Meta分析
5.Meta分析：可有研究设计书纳入研究可为各种设计类型不一定进行质量评价可对多个研究的结果进行合并分析，也可以成为系统评价进行定量分析的一部分
6.传统综述：不包括研究计划书不规定纳入研究类型，不规定文献来源，无详细的检索策略不评价纳入研究质量对研究结果进行描述性定性分析
Meta分析步骤： 立题、研究设计、文献检索、文献筛选、文献的质量评价、提取文献的数据、信息统计分析、敏感性分析（敏感性分析的目的是了解meta分析结论的稳定性，一般从以下几方面分析：1.选择不同的分析模型时，效应量合并值的差异 2.剔除质量较差的文献前后，结论的差异；3.文献分层前后结论的差异；4.改变纳入和剔除标准前后，结论的差异；5.比较大样本研究的效应量合并值与总效应量合并值是否一致）。结果的分析与讨论
7.评价研究结果的真实性：1研究对象是否随机分配、2是否隐藏了随机分配方案、3组间基线是否可比、4研究对象随访时间是否足够长、是否所有的研究对象都纳入了随访5是否根据随机分组的情况对所有研究对象进行结果分析6是否对研究对象、医生、研究人员采用盲法7除试验方法不同外，各组患者接受的其他治疗方法是否相同。
8.证据分级金字塔：金字塔从下向上：1试管内试验2动物实验3概念、社论、观点4病例报告5病例样本6病例控制研究78盲法9系统评价和Meta分析
9.证据检索步骤：分析整理信息需求 选择数据库 确定检索词 制定检索策略 评估检索结果
10.偏倚来源：选择性偏倚（产生于将观察对象分配到各组时）实施偏倚（产生于提供干预的过程）减员偏倚（产生于随访过程中）测量性偏倚（产生于结果测量分析时）
11.循证医学证据检索与传统文献检索
循证医学证据检索 传统文献检索
信息来源 强调全面收集各种数据库、检索工具书、相关期刊及正在进行和未发表的临床研究文献 少有检索正在进行的研究和未发表的文献
检索范围 强调获得当前可得的全部相关文献（多国别、多语种文献）
对检索范围和检全率没有严格要求
检索方式 以计算机检索为主，辅以手工检索，参考文献追查，灰色文献的搜集 缺乏对参考文献追查和灰色文献的搜集
数据库选择 检索所有相关的临床证据数据库、临床实践指南数据库和书目型数据库 对数据库的选用无严格要求
检索策略
的制定 严谨，科学 无严格要求
对检索结果的关注 关注临床证据级别、尤其重视系统评价和随机对照试验的研究结果，重视文献真实性、方法学的评价
较多关注述评文献或综述文献，不涉及文献真实性和方法学的评价
名词解释
1．循征医学(EBM)慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳的研究依据。同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验、考虑患者的权利、价值和期望，将三者完美地结合以制定出患者的治疗措施。
2．系统评价(SR)是一种综合文献的研究方法，即按照特定的问题，系统、全面地收集已有的相关和可靠的临床研究结果，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献并进行科学的定性或定量合并，最终得出综合可靠的结论。
3．Meta分析对具有相同目的且相互独立的多个研究结果进行系统的综合评价和定量分析的一种研究方法。即Meta分析不仅需要搜集目前尽可能多的研究结果和进行全面、系统的质量评价，而且还需要对符合选择条件(纳入标准)的研究进行定量的合并。
4．发表偏倚指有“统计学意义”的研究结果较“无统计学意义’，和无效的研究结果被报告和发表的可能性更大。如果Meta分析只是基于已经公开发表的研究结果，可能会因为有统计学意义的占多数，从而夸大效应量或危险因素的关联强度而致偏倚发生。
5．失效安全数通过计算假定能使结论逆转而所需的阴性结果的报告数，即失效安全数来估计发表偏倚的大小。失效安全数越大，表明Meta分析的结果越稳定，结论被推翻的可能性越小。
6．敏感性分析采用两种或多种不同方法对相同类型的研究(试验)进行系统评价(含Meta分析)，比较这两个或多个结果是否相同的过程，称为敏感性分析。其目的是了解系统评价结果是否稳定和可靠。
简答题
1．循证医学的基础是什么?
①素质良好的医生；②当前最佳的研究证据；③临床流行病学的基本方法和知识；④患者的参与及合作；⑤必要的医疗环境和条件。
2．循证医学实践的目的是什么?
①弄清疾病发病的危险因素，为疾病的防治提供依据；②提供可靠的诊断依据；③帮助医生为患者选择当前最科学、合理的治疗措施；④分析和应用促进患者康复的有利因素，改善患者预后和提高其生存质量；⑤提供可用于卫生管理的最佳研究证据，促进管理决策科学化。
3．医学实践的基本步骤有:
①提出明确的问题；②系统检索相关文献，全面收集证据；③严格评价证据；④应用证据指导决策；⑤后效评价，通过实践进一步提高。
4．证据的质量的分级:
①第一级：按照特定病种的特定疗法收集所有多个质量可靠的随机对照试验后所作的系统评价；②第二级；单个的大样本随机对照试验；③第三级：有对照但未用随机方法分组的研究(如设计很好的队列研究、病例—对照研究或无对照)；④第四级：无对照的系列病例观察；⑤第五级：专家意见。
5．循证医学如何评价证据是否最佳?
①首先是分析评价证据的真实性；②其次是评价其对于临床医疗实践是否具有重要价值；③最后是分析是否能适用于面临的临床问题。
6．Meta分析的目的是:
①增加统计学检验效能；②定量估计研究效应的平均水平；③评价研究结果的不一致性；④寻找新的假说和研究思路。
7．Meta分析的指征是:
目前认为Meta分析主要适用于随机化对照试验(RCT)结果的综合，尤其存在以下指征：①需要做出一项紧急决定，而又缺乏时间进行一项新的试验；②目前没有能力开展大规模的临床试验；③有关药物和其他治疗，特别是副作用评价方法的研究；④研究结果矛盾时。
8．Meta分析的基本步骤是:
①提出问题，制定研究计划；②检索资料；③选择符合纳入标准的研究；④纳入研究的质量评价；⑤提取纳入文献的数据信息；⑥资料的统计学处理；⑦敏感性分析；⑧形成结果报告。
9．考试要点--研究证据的来源:
（1）原始资料来源包括专著、高质量期刊上发表的论著、电子出版物等。例如医学索引在线(Medline)、Embase数据库(Embase Database)、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国循证医学/Cochrane中心数据库(CEBM／CCD)和国立研究注册(NRR)等等。
（2）经系统评价的二次研究资料包括循证医学教科书、与证据有关的数据库、网站等。例如Cochrane图书馆(CL)、循证医学评价(EBMR)、循证医学杂志(EBM)、国立指南库(NGC)、指南(Guidelines)等等。
论述题
1．从发展的观点出发试说明循证医学的局限性。
(1)虽然循证医学将会大大提高医疗卫生服务的质量和效率，但它并不能解决所有与人类健康有关的问题，如社会、自然或环境问题；
(2)建立有效的产生、总结、传播和利用医疗证据的体系，需要花费一定的资源，虽然从长远看，循证医学会降低医疗费用，但其不能确保在每一个具体的阶段性治疗措施中一定更廉价；
(3)原始文献研究背景和研究质量不一，即使经过严格的证据评价，循证医学实践得到的结论仍有可能存在各种偏倚；
(4)应用循证医学实践得出的结论指导医疗卫生决策，为病人提供服务时可能会遇到各种各样的障碍，如地理上的、组织方面的、传统习惯性的、法律和行为方面的因素等，致使一项有效的防治措施可能根本无法推行，或根本不被病人接受。即使现在可以推行的措施，由于受诊断方法和水平，医生的水平和积极性，病人的依从性等因素的影响，可能还是不能达到预期的效果；
(5)医疗卫生决策并不是一个简单的科学问题，在资源有限的状况下，它又是一个经济和伦理问题。对于一个人来说，他不可能将他拥有的所有财产都用于医治疾病和提高健康，还必须考虑生活的其他需要。如何分配资源是一个个人价值取向的问题。同理，一个国家和地区的医疗卫生资源也是有限的，一个病人使用了一项昂贵的检查或治疗，意味着很多其他病人可能失去了诊治的机会。决策者必须兼顾个人和社会利益，在经济和伦理原则面前，往往科学证据也不得不做一定的让步。
2．试论述循证医学、临床流行病学和系统评价之间的联系和区别。
(1)联系：循证医学是在临床流行病学的基础上发展起来的，可以说临床流行病学是循证医学的理论基础之一，另一方面，临床流行病学的发展需要吸收和运用循证医学的思想，在循证医学的思想指导下流行病学在临床上的应用将更为科学和系统。系统评价是在循证医学和临床流行病学指导下对文献进行的二次评价，是具体的实践过程，如果没有循证医学作为指导，对文献的利用只会是自发、零乱、单
一、孤立的，其结果相对不可靠，而质量高的系统评价是循证医学的要求和基础。
(2)区别：循证医学的核心是强调要建立自觉去寻找、研究和运用最佳的证据，并与自身的
经验和患者的意愿相结合来指导实践的思想，其目的是解决临床医疗实践中的难题，从这个意义上讲循证医学首先是指导实践的一种思想，是解决问题的科学的思维方式；而临床流行病学是运用流行病学的思想和方法，通过严谨的设计、测量和评价，研究患病群体病人，其主要特征是一门指导临床科研的方法学。而系统评价是对文献的严格评价和系统综合的一种方法，其应用的领域不仅限于循证医学，循证医学所包含的内容也远远超过系统评价。
3．试阐述循证医学与传统临床医学的区别。
循证医学和传统临床医学的主要目的都是要解决临床问题，但它们在很多方面都存在区别。
（1）传统临床医学检索文献不够系统和完全；而循证医学检索文献系统、完全，为循证医学实践获取最佳证据奠定坚实的基础。
（2）传统的临床医学缺乏评价标准，评价证据不严格，偏倚多；而循证医学需要对一个研究证据的质量做科学的鉴别，分析它的真实性程度，进一步评价运用于临床医疗是否有重要价值，最后看这种证据是否能适用于具体的临床实践，使得经过严格评价的证据真实、可靠、适用。
（3）传统的临床医学认为掌握疾病的发病机制和病理生理学原理，加上来自非系统观察的临床经验就可以判断患者预后、疗效及评价诊疗方法。这样指导临床决策的科学性有一定限制，实用性也不肯定；而循证医学认为这些不是指导临床实践的全部依据，强调来自经系统研究得到的最佳证据，这样指导临床决策的科学性强。
(4)传统的临床医学仅通过传统的医学培训方法评价新的诊治方法，常常使得一些有效的疗法长期得不到推广，而一些无效或有害的疗法却广泛使用，高额费用购买的医疗服务却没有效果，提高医疗水平的能力不肯定。而循证医学是基于研究证据的临床实践，可以缩小不同地区临床实践的差异；新药研制采取更科学的临床试验方法，更易获得疗效确切、副作用少的新药；通过对医疗措施进行评价和规范，根据科学证据制定医疗费用补偿政策，合理而高效地使用有限的卫生资源；以证据为基础选择治疗措施，满足病人得到既有效又经济的医疗服务的要求；治病过程从以医生为中心向以病人为中心转变，对治疗效果重新定义，从而不断提高整体医疗水平。
推荐第7篇：循证医学论述题
1．从发展的观点出发试说明循证医学的局限性。
（1）虽然循证医学将会大大提高医疗卫生服务的质量和效率，但它并不能解决所有与人类健康有关的问题，如社会、自然或环境问题；
（2）建立有效的产生、总结、传播和利用医疗证据的体系，需要花费一定的资源，虽然从长远看，循证医学会降低医疗费用，但其不能确保在每一个具体的阶段性治疗措施中一定更廉价；
（3）原始文献研究背景和研究质量不一，即使经过严格的证据评价，循证医学实践得到的结论仍有可能存在各种偏倚；
（4）应用循证医学实践得出的结论指导医疗卫生决策，为病人提供服务时可能会遇到各种各样的障碍，如地理上的、组织方面的、传统习惯性的、法律和行为方面的因素等，致使一项有效的防治措施可能根本无法推行，或根本不被病人接受。即使现在可以推行的措施，由于受诊断方法和水平，医生的水平和积极性，病人的依从性等因素的影响，可能还是不能达到预期的效果；
（5）医疗卫生决策并不是一个简单的科学问题，在资源有限的状况下，它又是一个经济和伦理问题。对于一个人来说，他不可能将他拥有的所有财产都用于医治疾病和提高健康，还必须考虑生活的其他需要。如何分配资源是一个个人价值取向的问题。同理，一个国家和地区的医疗卫生资源也是有限的，一个病人使用了一项昂贵的检查或治疗，意味着很多其他病人可能失去了诊治的机会。决策者必须兼顾个人和社会利益，在经济和伦理原则面前，往往科学证据也不得不做一定的让步。
2．试论述循证医学、临床流行病学和系统评价之间的联系和区别。
（1）联系：循证医学是在临床流行病学的基础上发展起来的，可以说临床流行病学是循证医学的理论基础之一，另一方面，临床流行病学的发展需要吸收和运用循证医学的思想，在循证医学的思想指导下流行病学在临床上的应用将更为科学和系统。系统评价是在循证医学和临床流行病学指导下对文献进行的二次评价，是具体的实践过程，如果没有循证医学作为指导，对文献的利用只会是自发、零乱、单
一、孤立的，其结果相对不可靠，而质量高的系统评价是循证医学的要求和基础。
（2）区别：循证医学的核心是强调要建立自觉去寻找、研究和运用最佳的证据，并与自身的经验和患者的意愿相结合来指导实践的思想，其目的是解决临床医疗实践中的难题，从这个意义上讲循证医学首先是指导实践的一种思想，是解决问题的科学的思维方式；而临床流行病学是运用流行病学的思想和方法，通过严谨的设计、测量和评价，研究患病群体病人，其主要特征是一门指导临床科研的方法学。而系统评价是对文献的严格评价和系统综合的一种方法，其应用的领域不仅限于循证医学，循证医学所包含的内容也远远超过系统评价。
3．循证医学和传统临床医学的主要目的都是要解决临床问题，但它们在很多方面都存在区别。
（1）传统临床医学检索文献不够系统和完全；而循证医学检索文献系统、完全，为循证医学实践获取最佳证据奠定坚实的基础。
（2）传统的临床医学缺乏评价标准，评价证据不严格，偏倚多；而循证医学需要对一个研究证据的质量做科学的鉴别，分析它的真实性程度，进一步评价运用于临床医疗是否有重要价值，最后看这种证据是否能适用于具体的临床实践，使得经过严格评价的证据真实、可靠、适用。
（3）传统的临床医学认为掌握疾病的发病机制和病理生理学原理，加上来自非系统观察的临床经验就可以判断患者预后、疗效及评价诊疗方法。这样指导临床决策的科学性有一定限制，实用性也不肯定；而循证医学认为这些不是指导临床实践的全部依据，强调来自经系统研究得到的最佳证据，这样指导临床决策的科学性强。
（4）传统的临床医学仅通过传统的医学培训方法评价新的诊治方法，常常使得一些有效的疗法长期得不到推广，而一些无效或有害的疗法却广泛使用，高额费用购买的医疗服务却没有效果，提高医疗水平的能力不肯定。而循证医学是基于研究证据的临床实践，可以缩小不同地区临床实践的差异；新药研制采取更科学的临床试验方法，更易获得疗效确切、副作用少的新药；通过对医疗措施进行评价和规范，根据科学证据制定医疗费用补偿政策，合理而高效地使用有限的卫生资源；以证据为基础选择治疗措施，满足病人得到既有效又经济的医疗服务的要求；治病过程从以医生为中心向以病人为中心转变，对治疗效果重新定义，从而不断提高整体医疗水平。
推荐第8篇：循证医学学习体会
循证医学，这门学科对于我来说是一门全新的、陌生的学科。在大学五年的学习过程中由于偏重于基础理论的学习，未能抓住机会参与到一些科研实践及临床研究中，间接错过了可以学习、了解、运用这一学科的机会。研究生学习伊始，在导师的建议下我选择了学习这门课程。
循证医学，顾名思义：遵循证据的临床医学。循证医学不是一门独立的学科，是融合临床流行病学、卫生经济学、信息技术、医学统计学、科学实验设计等多门学科于一体的综合性学科。对于仅仅粗浅接触过统计学和信息检索课程的我而言，这门汇百家之长而成的学科无疑是一个难题，谜题。
几次课程下来，课堂上老师授课时，自我感觉都能听懂理解，但课后再回想总有种云山雾绕，不知所云之感。似乎理解了，又似乎是没理解，理论没通，实践难达，一头雾水。
虽然能理解循证医学是一门基于临床实验基础之上指导临床实践的学科，就如同理论来源于实践，并将指导实践。但从所学上升到理论，到灵活运用理论知识指导临床是一条漫长的重复的道路。同样对于我而言不是可以一蹴而就的。就系统评价而言，学习过程中不停地听到老师提到和强调其的重要及运用。但现在如果让我去独立完成一篇系统评价，我将如手捧一乌龟，想吃却无从下口。
循证医学实践的基本步骤“五步骤”分别为：提出问题、收集证据、评价证据、应用证据、实践总结。提出问题即根据临床医疗所见疾病及诊治方法结合个人临床经验进一步确定临床实践中需要回答的问题；检索相关的医学文献寻找证据，通过信息检索课所学，充分运用期刊数据库、学校现有文献、各种网络资源找到自己所需的相关研究资料；严格评价相关医学文献，运用相关证据评价方法系统对自己所找到的文献进行筛选，去其糟粕取其精华，选出最佳证据；应用最佳证据，在临床中实施;对最终所纳入的最佳证据进行学习研究、归纳总结，将最终得出的实践方法运用于临床实践中；通过实践，提高临床学术水平：通过对证据的运用，相关临床疗效的观察，进一步总结，重复“实践—理论—实践”的过程，从实践中得出理论，用理论指导实践，并进一步再次从实践中使理论升华。
循证医学是立足于前人及自己的临床实验研究，经验累积之上。现在的我既不精前事，又无丰富的经验累积，只能就现在所知知识，依样画葫芦般的进行循证医学的实践。在自我实践的过程中，再一次将理论结合实践进一步更为深入的学习、了解循证医学的相关知识，以期能充分掌握并灵活运用循证医学所得指导自己今后的科研，临床工作。这就如练字一般，先描红进而渐渐掌握每笔起捺钩转的精髓，最终化归为自己所有，形成自我独特的书写风格，或有可能成为一名著名的书法家。
推荐第9篇：循证医学学习心得
循证医学学习心得
循证医学，第一次看到这个名词的时候是在购书中心，看到书架上有好几本这个名字的书，第一感觉医学真是博大精深，什么医学都有！第二次接触这个名词是在上dme课的时候，朱泉老师对着我们下面这堆科研盲说出一个勾起我记忆深处一个模糊影子的词循证医学。当时心想：这门课都这么难了，那个某某医学的，竟然是一门学科的东西，估计更难。第三次接触循证医学，也就是我真正了解循证医学的开始，是我一个朋友告诉我：他正在上循证医学！天啊，我之前认为我八辈子都不会接触到的东西，就这样来到了我的面前！当时我立刻决定：我要修这门课！我这学期修的课已经有十门了，加上循证医学，一共11门，凑成两根顶天立地的柱子，支撑起我的大五上学期！后来，第三周以后，每个星期四晚上，我都会跑去新课室楼上课。上着上着，我慢慢觉得，上循证医学课的老师，对国内很多的临床研究总是抱有疑心，总是在鸡蛋里挑骨头，一个临床试验他们可以挑出n多毛病出来，最后再来一个怀疑研究结果是否真实。可以把死人气活。估计做实验的人对学习过循证医学的人是又爱又恨，爱他们提出各种各样问题，弥补实验的不足之处，让一个临床实验在实施之前得到更完善的规划；恨他们总是破坏自己认为已经设计完善的实验，让自己的实验实施日期看起来遥遥无期。一句话：搞循证医学的人就是怀疑一切，破坏一切，最后再让一切更加完善。在上课的这段时间，我学习到了很多东西，这些都是其他科目的老师无法教给我的：用怀疑的眼光看你看到的所谓权威的知识，用挑剔的耳朵去听别人告诉你他所谓的经验和建议，要经过考证才能施行指南上面没有的医疗措施；对于大部分临床实验来讲，有随机、盲法、对照的临床实验才具备基本的研究价值；如何去评价你看到的论文的证据级别和价值；你看到的治疗措施是否可以应用于某个病人上。最重要的一个，也是这门课最有价值的知识：让我学会基本地辨别论文的价值，让我远离垃圾信息。这门课跟dme课有很多重复的地方，最大的不同是上课老师的讲课方式和思维方式的不同，朱泉老师上课很幽默，听他的课就是在笑声中学习，循证医学课的老师比较严谨，可能由于上课时间短的缘故，老师都是在有限的时间内讲完，没有时间讲笑话。这门课的实操时间也比dme多，上次的作业就让我痛痛快快地实操了一边，虽然花了很多时间，但得到成果的成就感告诉我超值！现在临近期末考试时间，一寸光阴一寸金，完成期末作业也只能在上次做作业学到的方法的基础上再结合老师上课点评的知识点，在有限的时间内完成这份可以无限次进行完善的作业。学习了循证医学后，我经常游说我周围的同学：去学循证医学吧，好啊，值得啊！好产品就会有好口碑！学习循证医学，完善我的医学知识，练就我一双火眼金睛。 循证医学学习心得（2）：循证医学（evidence-based medicine, ebm）又称证据医学、实证医学、求证医学、有据医学、观察医学（台湾）,顾名思义为遵循证据的医学，即慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的权利、价值观和期望，对患者采取正确的医疗措施：
·核心思想---- 医疗决策应尽量以客观的研究结果为依据。·基本要素---- 最好的研究证据（主要来自以病人为中心的临床研究）临床经验和技能（医生针对个体病人的诊治经验及专业技能）患者的选择（患者的权利、价值、需求和愿望）
·基本步骤---- 提出可回答的问题，寻找最好的证据，严格评价证据，将证据 应用于病人，对用证的效果进行再评价·基本要求---- 尊重病人的利益，结合病人的实际，确定切实可行的诊断治疗 方案
·方法学特征----按照特定方法对所有质量可靠的随机对照试验（randomized controlled trial, rct)进行收集和系统评价（systematic review, sr）并及时更新，为病人提供最好的证据 循证医学的目的：
循证医学的目的是解决临床问题，包括：认识和预防疾病、提高诊断准确性、应用有疗效的措施、改善预后并提高生存质量、促进卫生管理决策科学化。循证医学提倡以病人为中心而不是以疾病为中心，因此主张判断一种疗法是否有效，应使用与病人密切相关的临床指标（如病死率、日常生活能力、生命质量等）而不是实验室或影像学改变等中间指标。 临床医生如何将循证医学应用于实践：
1．怎样将循证医学的证据用于指导个体病人的处理？ 循证医学临床实践的基本步骤：
1、针对具体病人提出临床问题。
2、全面收集有关研究证据。
3、严格评价研究证据。
4、将研究结果用于指导个体病人的处理。
当收集到证据并通过评价知道证据是真实可靠和具有重要临床意义时，就要考虑该研究结果是否可用于我面对的这个具体病人。应将证据、临床经验及病人的价值观结合起来综合考虑。以下四方面的问题是首先应该回答的：1)我的病人是否与研究证据中纳入的病人有很大差异以至研究结果不能用于我的病人？应考虑我面对的病人的社会人口学特征、病理生理特点是否与研究证据中的病人有太大的差异而阻止对证据的使用。2）研究中干预措施的可行性如何？病人对某种治疗方法的费用是否能够接受？包括治疗、监测和随访的费用。本医院是否有相应的药物或是否能开展相应的技术？3）治疗措施对病人是否利大于害？首先要考虑如果不治疗，病人会有什么后果发生？治疗以后是否利大于害？应该推广利大于害的疗法而不是只考虑药物的效果而忽略其导致副作用的一面。4)考虑病人的价值观及对疗效的期望。 2．证据的来源及证据的评价：
（1）循证医学的检索方法帮助医生快速、准确地查找临床证据。
a.cochrane图书馆 b.ngc c.一些权威的医学文献检索数据库 d.网站：sumsearch （2）循证医学的评价方法帮助医生鉴别和评价临床证据。 a.rct被认为是确定治疗措施是否利大于害最可靠的依据，ｓｒ（或ｍeta-分析）的出现有助于解决繁忙的临床医生获取证据困难的问题，使一线临床医生能更快地得到更可靠的研究依据。目前发达国家已将ｓｒ和ｒｃｔ作为制定治疗指南的主要依据。所谓系统评价就是按照特定的病种和疗法，全面收集全世界所有能收集到的质量可靠的ｒｃｔ，联合起来进行ｍeta分析，得出简明的综合结论，即这种疗法究竟有效、无效，还是尚需进一步研究。 b.循证医学将证据（主要指临床人体研究的证据）分为五级：
一级：所有rct的系统评价；二级：单个的样本量足够的rct；三级：设有对照组但未用随机方法分组的研究；四级：无对照的系列病例观察；五级：专家意见。 c.证明某种疗法是否利大于弊的金标准是rct和rct的系统评价结果。在没有金标准的情况下可以依次使用其它级别的证据，但可靠性依次降低。 我学习循证医学的感想：
1、循证医学决不是食谱医学。循证医学要求临床医生在循证实践过程中，将个人的临床专业技能、病人价值和当前最好的研究证据、特别是以病人为中心的临床研究证据相结合，作出最佳的治疗方案，决非盲目地照章办事。
2、循证医学不是使用陈旧过时的证据。随着医学科学的迅速发展，新证据源源不断地产生，或填补证据的空白，或迅速的更正、替代原有的旧证据
3、循证医学不仅限于rct和meta-分析。循证医学的核心是追踪当前最好的外在证据以回答临床待解决的问题rct，特别是来自cochrane图书馆系统评价数据库的系统评价，为临床医生提供了更多和更有用的信息，更少误导，已成为目前判断治疗方案的金标准。但由此就简单地认为应用某项rct结果作为治疗的依据和指南就是实践循证医学有较大的片面性。诊断、预防、预后性研究就不一定应用rct结果：为了确定某项诊断试验的准确性，需要寻找可能与之相关的临床疾病的交叉性片断研究，而非随机对照试验；为了回答有关疾病的预后问题，需要对早期病人的随访研究进行考察；有时，需要的证据则来自于基础医学研究，如遗传学和免疫学。
推荐第10篇：循证医学考试名词解释
循证医学考试题
一、名词解释
1、循证医学：是遵循科学证据的医学，指的是临床医生在获得患者准确的临床依据的前提
下，根据自己的临床经验和知识技能，分析并抓住患者的主要临床问题（诊断、治疗、雨后、康复等），应用最佳的和最新的科学证据，做出科学的诊治决策，联系具体的医疗环境，并取得患者的合作和接受，以实践这种诊治决策的具体医疗过程。
2、成本-效益分析：将不同的结果换算成流通货币的形式，用货币量作为共同的获利单位进
行比较。
3、效用：即用社会效益和个人主观满意度来测量和评价健康效果。
4、药物不良反应：在预防、诊断、治疗疾病或调节生理机能过程中，人接受正常剂量的药
物时出现的任何有害的和用药目的无关的反应。
5、证据：主要是指经过试验所得出的结论。
6、系统评价：是一种全新的文献综合评价研究方法，是针对某一临床问题系统全面的手机
全世界所有发表或未发表的临床研究结果，采用临床流行病学严格评价文献的原则方法，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量何处，去粗存精，去伪存真，得出综合可靠地结论。
7、ROC曲线：又称受试者工作曲线，以实验的敏感度（真阳性率）为纵坐标，而以1-特异
度（假阳性率）为横坐标，依照连续分组测定的数据，分别计算SEN及SPN，按照平面几何的方法将给出的各点连成曲线。
8、Meta-分析：又称荟萃分析支队具有相同研究题目的多个医学研究进行综合分析的一系
列过程，包括提出研究问题，制定纳入和排除的标准，检索相关研究，汇总基本信息，综合分析并报告结果。
9、医疗保密：通常是指医生在医疗活动中不向他人泄露有关患者的病情或其他隐私情况，
患者的所有个人资料均属保密内容，对患者隐私的保护并不是无限制的，绝对的。
第11篇：循证医学修改试题
一、名词解释
1．循征医学（EBM）慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳的研究依据。同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验、考虑患者的权利、价值和期望，将三者完美地结合以制定出患者的治疗措施。
2．系统评价（SR）是一种综合文献的研究方法，即按照特定的问题，系统、全面地收集已有的相关和可靠的临床研究结果，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献并进行科学的定性或定量合并，最终得出综合可靠的结论。
3．Meta分析对具有相同目的且相互独立的多个研究结果进行系统的综合评价和定量分析的一种研究方法。即Meta分析不仅需要搜集目前尽可能多的研究结果和进行全面、系统的质量评价，而且还需要对符合选择条件（纳入标准）的研究进行定量的合并。
4．发表偏倚指有“统计学意义”的研究结果较“无统计学意义’，和无效的研究结果被报告和发表的可能性更大。如果Meta分析只是基于已经公开发表的研究结果，可能会因为有统计学意义的占多数，从而夸大效应量或危险因素的关联强度而致偏倚发生。
5．失效安全数通过计算假定能使结论逆转而所需的阴性结果的报告数，即失效安全数来估计发表偏倚的大小。失效安全数越大，表明Meta分析的结果越稳定，结论被推翻的可能性越小。
6．敏感性分析采用两种或多种不同方法对相同类型的研究（试验）进行系统评价（含Meta分析），比较这两个或多个结果是否相同的过程，称为敏感性分析。其目的是了解系统评价结果是否稳定和可靠。
二、单选题
1．循证医学就是 E
A．系统评价
B．Meta分析
C．临床流行病学
D．查找证据的医学
E．最佳证据、临床经验和病人价值的有机结合
2．循证医学实践的核心是 B
A．素质良好的临床医生
B．最佳的研究证据
C．临床流行病学基本方法和知识
D．患者的参与和合作
E．必要的医疗环境和条件
3．循证医学所收集的证据中，质量最佳者为 D
A．单个的大样本随机对照试验
B．队列研究
C．病例对照研究
D．基于多个质量可靠的大样本随机对照试验所做的系统评价
E．专家意见
4．Meta分析在合并各个独立研究结果前应进行B
A．相关性检验
B．异质性检验
C．回归分析
D．图示研究
E．标准化
5．异质性检验的目的是B
A．评价研究结果的不一致性
B．检查各个独立研究的结果是否具有一致性（可合并性）
C．评价一定假设条件下所获效应合并值的稳定性
D．增加统计学检验效能
E．计算假如能使研究结论逆转所需的阴性结果的报告数
6．发表偏倚是指A
A．有“统计学意义”的研究结果较“无统计学意义”和无效的研究结果被报告和发表的可能性更大
B．世界上几个主要的医学文献检索库绝大部分来自发达国家，发展中国家比例很小
C．研究者往往根据需要自定一个纳入标准来决定某些研究的纳入与否
D．研究结果的筛选过程中筛选者主观意愿的影响而引入的偏倚
E．只检索了某种语言的文献资料
7．失效安全数主要用来估计B
A．文献库偏倚
B．发表偏倚
C．纳入标准偏倚
D．筛选者偏倚
E．英语偏倚
8．失效安全数越大，说明C
A．Meta分析的各个独立研究的同质性越好
B．Meta分析的各个独立研究的同质性越差
C．Meta分析的结果越稳定，结论被推翻的可能性越小
D．Meta分析的结果越不稳定，结论被推翻的可能性越大
E．Meta分析的结果可靠性越差
9．如果漏斗图呈明显的不对称，说明D
A．Meta分析统计学检验效能不够
B．Meta分析的各个独立研究的同质性差
C．Meta分析的合并效应值没有统计学意义
D．Meta分析可能存在偏倚
E．Meta分析的结果更为可靠
10．Meta分析过程中，主要的统计内容包括A
A．对各独立研究结果进行异质性检验，并根据检验结果选择适当的模型加权合各研究的统计量
B．对各独立研究结果进行异质性检验和计算失效安全数
C．计算各独立研究的效应大小后按Mental-Haenszel法进行合并分析
D．计算各独立研究的效应大小和合并后的综合效应
E．对各独立研究结果进行异质性检验和Mental-Haenszel分层分析
11．Meta分析中敏感性分析主要用于B
A．控制偏倚
B．检查偏倚
C．评价偏倚的大小
D．计算偏倚的大小
E．校正偏倚
12．下列说法错误的是B
A．循证医学实践得到的最佳证据在用于具体病人的时候具有特殊性，必须因人而异
B．循证医学实践将为临床决策提供依据，因此惟一强调的是证据
C．循证医学不等于Meta分析
D．循证医学实践不一定会降低医疗费用
E．循证医学实践得到的证据并非一成不变
三、多选题
三、多选题
1．下列说法正确的是DE
A．循证医学实践的第一步是全面收集证据
B．循证医学的核心是医师的良好技能
C．循证医学强调的是科学证据及其质量，因此医师的经验可以忽略
D．循证医学注重后效评价，止于至善
E．循证医学不能解决所有的临床问题
2．下列说法错误的是BC
A．循证医学不否定医师个人经验，但绝不盲从经验
B．循证医学实践可以解决所有的临床问题
C．只要掌握了系统评价过程，也就掌握了循证医学实践的全部
D．实施循证医学意味着医生要结合当前最好的研究证据、临床经验和病人的意见
E．当高质量的研究证据不存在时，前人或个人的实践经验可能是目前最好的证据
3．循证医学发展的背景包括ABCDE
A．按传统方法解决临床问题有一定局限
B．繁忙的临床工作与知识的快速更新和扩容形成的尖锐矛盾
C．日益尖锐的卫生经济学问题对平衡价格/效益的依据提出了更严格的要求
D．临床治疗由单纯的症状控制转向对治疗转归与质量的重视
E．市场经济的冲击，使一些医生因追求商业利益而热衷于可能没有验证也没有结果的治疗
4．Meta分析的目的是ABCD
A．增加检验效能
B．定量估计研究效应的平均水平
C．评价研究结果的不一致性
D．寻找新的假说和研究思路
E．估计偏倚大小
5．进行Meta分析时，如果纳入和排除标准制定过严，那么AC
A．各独立研究的同质性很好
B．符合要求的文献很多
C．可能会失去增加统计学功效、定量估计研究效应平均水平的意义
D．降低了Meta分析结果的可靠性和有效性
E．没有影响
6．下列说法错误的是BE
A．Meta分析是一种观察性研究
B．Meta分析能排除原始研究中的偏倚
C．Meta分析的目的是比较和综合多个同类研究的结果
D．针对随机对照试验所做的Meta分析结论更为可靠
E．Meta分析结果的真实性与各个独立研究的质量没有关系
7．下列说法正确的是ABDE
A．Meta分析是一种观察性研究
B．Meta分析一般不对各独立研究中的每个观察对象的原始数据进行分析1.DE 2.BC 3.ABCDE 4.ABCD 5.AC 6.BE 7.ABDE
C．报告Meta分析结果时，可不考虑研究背景和实际意义
D．Meta分析的结论推广时应注意分析干预对象特征、干预场所、干预措施以及依从性等方面的差异 E．Meta分析可能得不出明确的结论
四、简答题
1．循证医学的基础是什么?
①素质良好的医生；②当前最佳的研究证据；③临床流行病学的基本方法和知识；④患者的参与及合作；⑤必要的医疗环境和条件。
2．循证医学实践的目的是什么?
①弄清疾病发病的危险因素，为疾病的防治提供依据；②提供可靠的诊断依据；③帮助医生为患者选择当前最科学、合理的治疗措施；④分析和应用促进患者康复的有利因素，改善患者预后和提高其生存质量；⑤提供可用于卫生管理的最佳研究证据，促进管理决策科学化。
3．医学实践的基本步骤有:
①提出明确的问题；②系统检索相关文献，全面收集证据；③严格评价证据；④应用证据指导决策；⑤后效评价，通过实践进一步提高。
4．证据的质量的分级:
①第一级：按照特定病种的特定疗法收集所有多个质量可靠的随机对照试验后所作的系统评价；②第二级；单个的大样本随机对照试验；③第三级：有对照但未用随机方法分组的研究（如设计很好的队列研究、病例—对照研究或无对照）；④第四级：无对照的系列病例观察；⑤第五级：专家意见。
5．医学如何评价证据是否最佳?
①首先是分析评价证据的真实性；②其次是评价其对于临床医疗实践是否具有重要价值；③最后是分析是否能适用于面临的临床问题。
6．Meta分析的目的是:
①增加统计学检验效能；②定量估计研究效应的平均水平；③评价研究结果的不一致性；④寻找新的假说和研究思路。
7．Meta分析的指征是:
目前认为Meta分析主要适用于随机化对照试验（RCT）结果的综合，尤其存在以下指征：①需要做出一项紧急决定，而又缺乏时间进行一项新的试验；②目前没有能力开展大规模的临床试验；③有关药物和其他治疗，特别是副作用评价方法的研究；④研究结果矛盾时。
8．Meta分析的基本步骤是:
①提出问题，制定研究计划；②检索资料；③选择符合纳入标准的研究；④纳入研究的质量评价；⑤提取纳入文献的数据信息；⑥资料的统计学处理；⑦敏感性分析；⑧形成结果报告。
9．考试要点研究证据的来源:
（1）原始资料来源包括专著、高质量期刊上发表的论著、电子出版物等。例如医学索引在线（Medline）、Embase数据库（Embase Database）、中国生物医学文献数据库（CBM）、中国循证医学/Cochrane中心数据库（CEBM／CCD）和国立研究注册（NRR）等等。
（2）经系统评价的二次研究资料包括循证医学教科书、与证据有关的数据库、网站等。例如Cochrane图书馆（CL）、循证医学评价（EBMR）、循证医学杂志（EBM）、国立指南库（NGC）、指南（Guidelines）等等。
五、论述题
1．从发展的观点出发试说明循证医学的局限性。
（1）虽然循证医学将会大大提高医疗卫生服务的质量和效率，但它并不能解决所有与人类健康有关的问题，如社会、自然或环境问题；
（2）建立有效的产生、总结、传播和利用医疗证据的体系，需要花费一定的资源，虽然从长远看，循证医学会降低医疗费用，但其不能确保在每一个具体的阶段性治疗措施中一定更廉价；
（3）原始文献研究背景和研究质量不一，即使经过严格的证据评价，循证医学实践得到的结论仍有可能存在各种偏倚；
（4）应用循证医学实践得出的结论指导医疗卫生决策，为病人提供服务时可能会遇到各种各样的障碍，如地理上的、组织方面的、传统习惯性的、法律和行为方面的因素等，致使一项有效的防治措施可能根本无法推行，或根本不被病人接受。即使现在可以推行的措施，由于受诊断方法和水平，医生的水平和积极性，病人的依从性等因素的影响，可能还是不能达到预期的效果；
（5）医疗卫生决策并不是一个简单的科学问题，在资源有限的状况下，它又是一个经济和伦理问题。对于一个人来说，他不可能将他拥有的所有财产都用于医治疾病和提高健康，还必须考虑生活的其他需要。如何分配资源是一个个人价值取向的问题。同理，一个国家和地区的医疗卫生资源也是有限的，一个病人使用了一项昂贵的检查或治疗，意味着很多其他病人可能失去了诊治的机会。决策者必须兼顾个人和社会利益，在经济和伦理原则面前，往往科学证据也不得不做一定的让步。
2．试论述循证医学、临床流行病学和系统评价之间的联系和区别。
（1）联系：循证医学是在临床流行病学的基础上发展起来的，可以说临床流行病学是循证医学的理论基础之一，另一方面，临床流行病学的发展需要吸收和运用循证医学的思想，在循证医学的思想指导下流行病学在临床上的应用将更为科学和系统。系统评价是在循证医学和临床流行病学指导下对文献进行的二次评价，是具体的实践过程，如果没有循证医学作为指导，对文献的利用只会是自发、零乱、单
一、孤立的，其结果相对不可靠，而质量高的系统评价是循证医学的要求和基础。
（2）区别：循证医学的核心是强调要建立自觉去寻找、研究和运用最佳的证据，并与自身的经验和患者的意愿相结合来指导实践的思想，其目的是解决临床医疗实践中的难题，从这个意义上讲循证医学首先是指导实践的一种思想，是解决问题的科学的思维方式；而临床流行病学是运用流行病学的思想和方法，通过严谨的设计、测量和评价，研究患病群体病人，其主要特征是一门指导临床科研的方法学。而系统评价是对文献的严格评价和系统综合的一种方法，其应用的领域不仅限于循证医学，循证医学所包含的内容也远远超过系统评价。
3．循证医学和传统临床医学的主要目的都是要解决临床问题，但它们在很多方面都存在区别。
（1）传统临床医学检索文献不够系统和完全；而循证医学检索文献系统、完全，为循证医学实践获取最佳证据奠定坚实的基础。
（2）传统的临床医学缺乏评价标准，评价证据不严格，偏倚多；而循证医学需要对一个研究证据的质量做科学的鉴别，分析它的真实性程度，进一步评价运用于临床医疗是否有重要价值，最后看这种证据是否能适用于具体的临床实践，使得经过严格评价的证据真实、可靠、适用。
（3）传统的临床医学认为掌握疾病的发病机制和病理生理学原理，加上来自非系统观察的临床经验就可以判断患者预后、疗效及评价诊疗方法。这样指导临床决策的科学性有一定限制，实用性也不肯定；而循证医学认为这些不是指导临床实践的全部依据，强调来自经系统研究得到的最佳证据，这样指导临床决策的科学性强。
（4）传统的临床医学仅通过传统的医学培训方法评价新的诊治方法，常常使得一些有效的疗法长期得不到推广，而一些无效或有害的疗法却广泛使用，高额费用购买的医疗服务却没有效果，提高医疗水平的能力不肯定。而循证医学是基于研究证据的临床实践，可以缩小不同地区临床实践的差异；新药研制采取更科学的临床试验方法，更易获得疗效确切、副作用少的新药；通过对医疗措施进行评价和规范，根据科学证据制定医疗费用补偿政策，合理而高效地使用有限的卫生资源；以证据为基础选择治疗措施，满足病人得到既有效又经济的医疗服务的要求；治病过程从以医生为中心向以病人为中心转变，对治疗效果重新定义，从而不断提高整体医疗水平。
第12篇：循证医学重点总结
Chapter 1
1.循证医学的概念：慎重、准确和明智地应用目前可获取的最佳研究证据，同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，完美地将三者结合在一起，制定出具体的治疗方案
2.循证医学的实践方法：
1 找准患者存在的且就解决的临床重要问题。○
2 检索有关医学文献。○
3 严格评价文献。○
4 应用最佳证据指导临床决策。○
5 总结经验与评价能力.○
Chaper 2
1.构建临床循证问题的模式：PICO P指特定的患病人群population；I指干预intervention; C指对照组或另一种可用于比较的干预措施comparator；O指结局outcome.。
Chapter 3
1证据资源分类：
1 4S模型：即原始研究、系统评价、证据摘要和证据整合系统。○
2 5S模型：即原始研究、系统评价、证据摘要、证据整合系统和系统总结summaries○
2.证据资源的标准：
1循证座谈会的严谨性。○
2内容的全面性和特异性。○
3易用性。○
4可及性。○
Chapter 4
1证据的分类与分级：
1分类：⑴按研究设计方案分类：原始研究证据和二次研究证据。⑵按研究问题分类：可分为诊断、治疗、预后等。 ○ 2分级：○
第一级：按照特定病种的特定疗法收集所有多个质量可靠的随机对照试验后所作的系统评价；
第二级；单个的大样本随机对照试验；
第三级：有对照但未用随机方法分组的研究（如设计很好的队列研究、病例—对照研究或无对照）；
第四级：无对照的系列病例观察；
第五级：专家意见。
1研究目的；○2研究设计；○3研究对象；○4观察或测量；○5结果分析；○6质量控制；○7结果3.证据评价的基本内容：○
8卫生经济学；○9研究结论。 表达；○
chapter 5
1.多个研究证据的质量评价：
第13篇：重庆医科大学【循证医学】
名解
过程，包括提出研究问题、制定纳入和排除标准、检索相关研究、汇总基本信息、综合分析并报告结果等。目的在于增大样本含量，减少随机误差所指的差异，增大检验效能。 X系统评价：是一种全新的文献综合方法，指针对某一具体临床问题（如疾病的病因、诊断、治疗、预后），系统、全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究，采用临床流行病学的原则和方法严格评价文献，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成（meta-analysis，荟萃分析或汇总分析），得出综合可靠的结论。系统评价可以是定性的（定性系统评价），也可以是定量的（定量系统评价），即包含Meta-分析过程，系统评价的整个过程非常明确，使其具有独特的优点：良好的重复性。
X循证医学（EBM）：即遵循证据的医学，指的是临床医生在获得了患者准确的临床依据的前提下，根据自己纯熟的临床经验和知识技能，分析并抓住患者的主要临床问题（诊断、治疗、预后、康复„„）应用最佳的和最新的科学证据，作出科学的诊治决策，联系具体的医疗环境，并取得患者的合作和接受，以实践这种诊治决策的具体医疗过程。因此，这种决策是建立在科学证据的基础之上的，同时在患者的合作下接受和执行这种诊治决策，从而尽可能地取得最好的临床效果。这种临床的医疗实践，就称为循证医学。
填空
标志由协作网统一制作，授予协作网12个Cochrane中心。各成员国可对图中菱形作适当变化，以体现国别和象征意义。
图中最外层的两个粗体同心半环图是Cochrane Collaboration 两个单词首字母C的变形，形成一个开放式圆形，寓意Cochrane协作网是一个开放性的全球性国际学术组织。
图中内圆包绕的是一个系统评价的Meta-分析图。图中竖线表示比值比为1。每一横线代表一个实验结果的可信区间（Cochrane系统评价中使用的可心区间是95%或99%），横线越短说明结果越精细。最下方的菱形戴表所纳入的全部试验的综合结果。横线/菱形与竖线接触或相交表示试验组与对照组的疗效比较无统计学差异。
对不利结局（如病死率等），横线/菱形落在竖线左边，表示试验组疗效明显优于对照组；横线/菱形落在竖线右边，表示试验组与对照组相比，弊大于利。对有利结局（如症状改善等）则相反。
L临床治疗效果的指标
EER：试验组事件发生率
CER：对照组事件发生率
评价差异度，用ARR(绝对危险降低率)和RRR（相对危险降低率）和NNT（防治一例不良时间需治疗的病例数）
ARR=CER-EER
RRR=(CER-EER)/CER
NNT=1/ARR
可将RRR改成RBI(相对效益增高率)及ARR改成ABI（绝对效益增高率）
治疗某一疾病具有二种或多种措施或药物可供临床选择的话，在证据真是的情况下应首先RRR选择与ARR值高和NNT绝对值小的措施或药物。
RRI(相对药物事件危险增高率)=（EER-CER）/CER
P在什么临床或预防需要解决的问题。
I：为intervention（干预措施）的缩写，表示根据病人存在的临床问题，我们拟探求使用的干预措施是什么？
C：为comparison（比较）的缩写，表示拟探求使用的干预措施的对照比较措施是什么？如随机、双盲、安慰剂或其他传统有效药物的对照比较等。
O生率、相对/绝对危险降低率、挽救每一个病例需治的病例数（NNT）等。
T提高诊断性试验敏感度用平行试验（并联）
平行试验：为提高诊断的敏感性，同时对受检者作几项目的相同的诊断性试验，只要有一项试验阳性，即可判断为患病者。意义在于凡是诊断试验阳性的，均可诊断目标疾病，因为提高了敏感度，减少漏诊病例；假阳性的病例有所提高，此时应注意做好鉴别诊断。但凡诊断试验阴性者，则可排除目标疾病。 提高诊断性试验特异度用序列试验（串联）
序列试验：采用序贯方法进行两项或两项以上的诊断性试验，并且均取得阳性结果后，才做出疾病诊断的多项试验方法。提高特异度的目的在于确诊病例，使误诊率降到最低水平，从而有利于对患者及时地予以正确的诊断和治疗。
1.初筛2.阅读全文3.与作者联系。
W文献的评价包括三方面内容：1.内在真实性：指单个研究结果接近真值的程度，即受各种偏倚因素如选择偏倚、实施偏倚、失访偏倚和测量偏倚的影响情况；2.外在真实性：指研究结果是否可以应用于研究对象以外的其他人群，即结果的实用价值与推广应用的条件，主要与研究对象的特征，研究措施的实施方法和结果的选择标准密切相关；3.影响结果解释的因素：如治疗性试验中药物的剂量、剂型、用药途径和疗程以及依从性等因素。
X系统评价在确立题目是，应围绕研究问题明确四个要素：1.研究对象的类型：所患疾病类型及其诊断标准、研究人群的特征和场所2.研究的干预措施和进行比较的措施3.主要研究结果的类型包括所有重要结果及严重的不良反应4.研究的设计方案
1.带着解决患者的特定临床问题而检索文献
2.文献的整理与评价
3.系统评价法
在随机对照研究和队列研究中，表示因果相关性的指标是相对危险度RR。
病例对照研究结果因果关系强度指标应采用OR。
RR或OR愈高，则因果联系强度愈强。
1.敏感度 SEN=a/a+c
2.特异度 SPE=d/b+d
3.患病率 PREV=a+c/a+b+c+d
4.阳性预测值 +PV=a/a+b
5.阳性似然比 +LR=SEN/1-SPE
简答
“背景”问题(对一种疾病的一般知识提出问题)
包括两个基本成分
1、一个问题词根（谁、什么、何处、何时、怎样为何）加上一个动词
2、一种疾病或疾病的一个方面
“前景”问题( 对处理病人的特殊知识提出问题)
具有4（或3）种基本成分:
1、病人和/或问题
2、干预措施
3、对比措施（必要时）
4、临床结局
Meta-变量资料，可采用的效应量有相对危险度、比值比、绝对危险度或率差等；而观察指标为数值变量资料时，效应量采用加权均数差值、标准化差值等。在严格评价原始研究的基础上，逐一描述每个原始研究的效应量及其95%可信区间；同时也可通过森林图集中展示与描述纳入研究的基本结果。
异质性检验方法是Q统计计量检验法。
择。
目的：1.用于正常值临界点的选择2.用于优选性质类似的诊断性试验
意义：在曲线上的各点中，距Y轴顶点直线距离最近的一点，即为正常值的最佳临界值。其敏感度及特异度都比较高，而误诊及漏诊例数之和最小。
想找到正确的临界点，制图要求最少有五组连续分组的数据。
有两种或两种以上的诊断性试验的诊断中进行优选，凡曲线顶点与纵坐标顶点最接近者，就是二者之间最好的诊断性试验。也可以比较两条曲线下面的面积，其面积大者为佳。
S似然比的临床应用
验前比数=验前概率/1-验前概率
验后比数=验前比数*似然比验后比数=验前比数*（+LR1）*(+LR2)
验后概率=验后比数/(1+验后比数)
特征叙述性文献综述系统评价
研究的问题涉及的范围常较广泛常集中于某一临床问题
原始文献来源常未说明，不全面明确，常为多渠道
检索方法常未说明有明确的检索策略
原始文献的选择常未说明，有潜在偏倚有明确的选择标准
原是文献的评价评价方法不统一或未评价有严格的评价方法
结果的综合多采用定性方法多采用定量方法
结论的推断有时遵循研究依据，较主观多遵循研究依据，较客观
结果的更新未定期更新定期根据新试验进行更新
1 找准患者存在的且应解决的临床问题，是实践循证医学的首要关键环节，临床医生必须准确的采集病史，查体及收集有关实验结果，包括诊断问题，病因问题，预后、治疗及预防等等问题
2根据第一步提出的临床问题，确定有关“关键词”，应用电子检索系统和期刊检索系统，检索相关文献，从这些文献中找出与拟弄情临床问题关系密切的资料，作为分析评价之用。
3从证据的真实性、重要性、实用性三方面做出具体的评价。评价结果：a质量不高的文献，弃之不用；b研究的证据尚难定论，仅作参考或待进一步研究和探讨；c属最佳证据，则可用以指导临床决策。
4 用最佳证据指导临床决策需要整合临床医生的实践经验和技能以及病人的具体情况和期望。
5临床医生应认真评价和分析，达到提高认识、促进学术水平，，是自身进行继续教育和提高自我临床水平的过程
分析
一．系统评价的结果是否真实：
1.是否根据随机对照试验进行的系统评价：作为评价干预措施疗效“标准设计方案”的随机对照试验，如能很好地控制各种偏倚因素的影响，由此产生同质性好的系统评价被认为是论证强度最高的证据。
2.在系统评价的“方法学”部分，是否描述了检索和评价临床研究质量的方法：收集的文献越系统、全面，则结论受发表偏倚的影响就越小，可信度就越大。由于系统评价多为对原始文献资料的再分析和总结，因此，除了进行系统评价的方法要严格外，原是文献的质量非常重要。
3.不同研究的结果是否一致：如果纳入系统评价的每个临床研究，其治疗效果相似或至少疗效的方向一致，则由此合成的结果的可信度较高。因此，作者应对各个研究结果之间的相似性，即同质性进行检验。如果同质性检验有统计学显著性差异，则应解释差异的原因并考虑将结果进行合成是否恰当。
二．系统评价的结果是否重要
取决于：系统评价疗效的大小，疗效的精神性
根据研究的质量和样本含量的大小对不同研究给于不同的权重值，并采用恰当的指标如比值比、相对危险度、均数的差值、防止一例事件发生需要治疗同类患者的例数和统计方法如随机效应模型和固定效应模型等合成结果，同时计算相应的可信区间如95%可信区间。
三．系统评价的结果是否能应用于我的病人
1.我的病人是否与系统评价中的研究对象差异较大而不适宜应用该证据
2.系统评价中的干预措施在我的医院是否可行
3.自己的病人从治疗中获得的利弊如何
4.对于拟采用的干预措施和可能由此导致的不良反应，病人的价值观和选择如何
P评价病因和危险因素研究证据的真实性
1病因和危险因素研究是否采用了论证强度高的研究设计方法？（论证强度：随机对照试验>队列研究>病例-对照研究>横断面调查>描述性研究）
2试验组和对照组的暴露因素、结局的测量方法是否一致？是否采用了盲法？（偏倚控制；采用盲法）
3观察期是否够长？结果是否包括了全部的纳入病例？
（观察期过短造成假阴性结果；中途病例丢失不超过10%）
4病因和危险因素研究因果效应的先后顺序是否合理？
（主要是前瞻性研究：因-果）
5危险因素与疾病之间有否剂量效应关系？（有真实性高）
6病因和危险因素研究的结果是否符合流行病学的研究规律？
（病因分布与疾病分布具有一致性；流行病学发现对疾病的致病因素或病因采取措施后，能使被研究疾病的流行得到控制）
7病因治病的因果关系是否在不同的研究中反映出一致性？（可重复性）
8病因致病效应的生物学依据是否充分？(生物学可解释)
Z诊断性实验评价标准
真实性
1.是否用盲法将诊断性实验与参考标准（金标准）做过独立的对比研究（盲法避免人为偏倚更具科学性，真实性）
2.该诊断实验是否包括了适当的病谱（轻、重、治疗、未治疗以及个别容易混淆的病例）
3.诊断实验的检测结果，是否会影响到参考标准的实施（一方面要考虑金标准的选择是否恰当，一方面考虑新的诊断实验是否真有新的发现）
4.如将该实验应用于另一病例，是否也具有同样的真实性（疾病相同，则实验结果都应一致） 重要性
1.是否通过该项诊断性实验，能正确诊断和鉴别该患者有无特定的目标疾病
2.是否做了分层似然比的计算
实用性
1.该实验是否能在本单位开展并能进行正确的检测
2.我们在临床上是否能够合理估算病人的验前概率
3.检测后得到的验后概率是否有助于我们对病人的处理
第14篇：循证医学与中医药
循证医学的有关知识
循证医学（Evidence Based Medicine，EBM）
EBM是指遵循科学依据的医学。其核心思想是医疗决策（即病人的处理，治疗指南和医疗政策的制定等）应在现有的最好的临床研究依据基础上作出，同时也重视结合个人的临床经验。
循证医学中的证据主要指临床人体研究的证据，按质量和可靠程度可分为五级（可靠性依次降低）。一级：所有随机对照试验（randomized controlled trials，RCT）的系统评价／Meta一分析。二级：单个的样本量足够的RCT结果。三级：设有对照组但未用随机方法分组，四级：无对照的病例观察。五级：专家意见。在治疗方面，国际公认大样本随机对照试验（RCT）和RCT的系统评价（systematic review SR，或Meta一分析）结果是证明某种疗法的有效性和安全性最可靠的依据（金标准）。但在没有这些金标准的情况下其他非随机对照试验的临床研究及其SR也可作为参考依据但可靠性降低。
循证医疗保健（Evidence Based Healthcare，EBH）
循证医学用于针对个体病人的临床实践时称为Evidence Based Medicine，在用于对成组病人或群体作出医疗卫生决策时又称为Evidence Based Healthcare。 循证医学的基本实践过程
1．针对具体病人提出临床问题。2.高效率收集解决问题的最好研究依据。3.严格评价研究依据的真实性和可行性。4．将研究结果用于指导具体病人的处理。5．对进行的临床实践作出后效评价 系统评价（systematic review，SR）
SR是按照特定的病种和疗法，全面收集所有相关、可靠的随机对照试验（randomized controlled tria1s，RCT）并进行科学的定量合成（Meta一分析）从而得出综合可靠的结论，即这种疗法究竟有效、无效、或还需进一步研究。目前发达国家已将SR和RCT作为制定治疗指南的主要依据。 管理医疗（Managed care）
对同类病人的治疗方法进行规范化的管理称为管理医疗或控制医疗（Managed care）。是介于针对个体病人的传统临床医学和针对群体的公共卫生学之间的一种医疗形式。医学发展到20世纪末，传统临床医学和公共卫生学之间的截然分界已不再存在。在介于其间的管理医疗系统中，对一组情况类似的病人，确定出一套规范的基本医疗措施，指导医主的医疗行为。这些规范的基本医疗措施是根据循证医学的原则制定的。
Cochrane协作网（Cochr ane Coll aboration，CC） Cochrane协作网是一个国际性的非赢利的民间学术团体，旨在通过制作、保存传播和更新系统评价提高医疗保健干预措施的效率，帮助人们制定遵循证据的医疗决策。CC内部的每一个中心和每一个成员，都共同遵守九项原则：即和作；立足于每个参与看的热情和奉献精神；避免重复；减少偏倚；随时更新；开展与病人利益和临床实践相关的研究；推动发展；保证质量，可持续性：确保对评价、编辑处理和主要功能的管理和更新。大家共同努力，保证为医疗保健各领域提供高质量、最新的SR，促进SR的主产、传播和使用；在CC内部发展高效率、高透明度的组织机构和管理机制，以争取CC内部的相互理解与合作。目前全世界已有13个国家成立了15个中心，其中英国、荷兰、法国、意大利、挪威、加拿大、澳大利亚、巴西、南非、西班牙、德国和中国都是一个国家一个中心，只有美国是一个国家3个中心，分别位于San Antonio、San Francisco、New England和Baltimore，4个中心共同行使别的国家了个中心的功能，因而耗资、耗人，协调工作量大，因此Baltimore中心已于1998年与New England中心合并。CC内部最核心的主产单位是50个系统评价组，即按照大家共同感兴趣且对人类健康影响最大的病种成立的SR小组（Cochrane Review Groups，CRGs），例如中风组、传染病组、性传播疾病组，肿瘤组等，目前已有50个CRGs。还有按照相互关系的远近组成的不同领域（field）和网络等实体，现已有肿瘤网络、补充医学（Complemeniary Medicine）、老年医学保健、健康促进、初级保健、康复医疗及相关治疗和疫苗等7个领域，正在筹措儿童保健、护理和药品领域，逐渐涵盖医疗保健领域的方方面面。 Cochrane图书馆
Cochrane图书馆（Cochrane Library，CL）是CC的主要产品。SR主要借助Cochrane图书馆以光盘（CD－ROM）形式一年四期向全世界发行。在众多的临床医学数据库中，CL之所以被认为是循证医学的重要资料库，则因为它是目前得到日益广泛关注和重视的最全面的系统评价资料库；是卫生保健疗效可靠证据最好的和唯一的来源；是易于不断得到更新和接受评论，修改错误，从而保证质量，增强结论的可靠性的电子杂志。CL适用于临床医生、临床科研和教学工作者，医疗卫生行政部门等有关人员。它主要包括以下内容：
* Cochrane Database of Systematic Review，CDSR （Cochrane协作网系统评价资料库）
* Database of Abstracts of Reviews of Effectivene，DARE（疗效评价文摘库）
* Cochrane Controlled Trials Register／CENTRAL（Cochrane 临床对照试验资料库和CENTRAL管理资料库）
* Cochrane Review Methodology Database（Cochrane系统评价方法学数据库）
* About Cochrane Collaboration （Cochrane协作网信息）
中国循证医学中心
中国循证医学中心（中国Cochrane中心），于1996年7月正式在华西医科大学附属第一医院开始筹建，1997年7月获卫生部认可，1999年3月31日，经国际Cochrane协作网指导委员会正式批准注册成为国际Cochrane协作网的第十五个中心。
中国循证医学中心现有专、兼职骨干八人，已有华西医科大学各附属医院和全国二十余个兄弟院校数十名临床及其他专业人员参与。中心的建立和运行得到了卫生部、国家自然科学基金委、华西医科大学附属第一医院的支持和国外有关学术团体或组织（包括美国纽约中华医学基金会、中澳机构合作项目，世界卫生组织等）的资助。
Cochrane协作网是一个国际性组织，旨在通过制作、保存、传播和更新医学各领域的系统评价，为临床治疗实践和医疗卫生决策提供可靠的科学依据。中国是发展中国家，拥有世界人口的1/5，要以有限的资源满足12亿人口人人享有健康保健的巨大需求，正面临着极大挑战。合理高效地使用有限的卫生资源已成为急待解决的问题之一。参与国际Cochrane协作网，将促进循证医学在中国的实现与发展，帮助政府卫生决策者作出科学决策及改善临床实践质量，最终提高医疗服务的质量，保证有限卫生资源的合理使用，对中国和世界都有重要价值和意义。
中国循证医学中心，是国际Cochrane协作网的成员之一，其主要任务是： 1）负责收集、翻译本地区发表的和未发表的临床试验报告，建立中国循证医学临床试验资料库，并提交国际临床试验资料库，为中国和世界各国提供中国的临床研究信息。
2）开展系统评价，并为撰写系统评价的中国协作者提供支持和帮助，为临床医生、临床科研和教学、政府的卫生决策提供可靠依据。
3）培训循证医学骨干，提供高质量、全方位的骨干人才，推动循证医学在中国的发展。
4）翻译循证医学知识、宣传循证医学学术思想，使之成为一个卫生技术评价、临床研究及教育的中心。
5)组织开展高质量的随机对照试验及其他临床研究，并进行相应的方法学研究，提供培训咨询、指导和服务，促进临床医学研究方法学的改善和质量的提高 联系地址：中国循证医学中心
四川、成都610041外南国学巷37号 华西医科大学附一院信息楼七楼
联 系 人：张鸣明 邓 倩 Fax:+86-028-5422078/5582944 Tel:+86-028-5422078/5422079 E-mail:cochrane@mail.sc.cninfo.net http://www.daodoc.com/cochrane/
证医学与中医药研究
国家中医药管理局科技教育司
为进一步在中医药领域推广、应用循证医学知识、临床流行病学/DME，促进中医药研究与循证医学的学术交流，寻求中医临床医学模式发展的新途径，开辟中医药临床医学研究新的发展领域，国家中医药管理局科技教育司于1999年6月23～24日在广州召开了循证医学与中医药研究研讨会。会议邀请了中国循证医学中心主任、华西医科大学附属第一医院副院长李幼平教授，国际临床流行病学网委员会委员，中国临床流行病学网主任委员、华西医科大学临床流行病学资源与培训中心主任王家良教授，中华医学会临床流行病学学会副主任委员、广州中医药大学临床科研设计、衡量、评价(DME)国家培训中心主任赖世隆教授作学术报告。参加会议的有国家中医药管理局科技教育司有关领导以及北京、广州、上海、天津、成都、南京、山东等地的13所中医院校及附属医院的领导、专家，共30余人。与会者就中医药研究如何借鉴循证医学模式的优势，以促进中医药临床治疗及临床科研水平与质量的提高，以及循证医学与系统性评述在中医药研究领域的作用及其应用进行了广泛、深入的讨论。
循证医学（Evidence—based Medicine）是近年来国际上临床医学领域迅速发展起来的新学科，已成为当前国际上医学研究中的热点之一。自从其创始人—英国流行病学家Archie Cochrane20多年前首先提出在健康服务中如何才能达到既有疗效又有效益的问题以来，在世界上产生了广泛的影响。循证医学从文字的表述上可以认为指的是“以证据为基础的医学”。它强调从系统研究中获取依据，以使研究结论建立在具有说服力的、充足的证据基础上，从而使诊疗手段、方法更具有效性和安全性。系统研究包括基础医学科学研究，但更主要的是指临床上有关诊断、预后、治疗、康复和预防措施等方面的研究。同时，循证医学也重视临床实践中个人经验与从系统研究中获得的科学证据、结论相结合，以提高临床医师的诊疗水平，并认真、确切、合理地应用于临床决策中，改善病人的诊疗结果。其核心思想是“个人临床经验的基础上，任何医疗决策的确定都应以客观的临床科学研究为依据”。为推动该学科的发展，英国首先于1992年成立了Cochrane中心，随后于1993年成立了国际Cochrane协作网，旨在通过制备、持续实施、传播和更新医学各领域的系统评述(Systematic Reviews)，以提高医疗保健干预措施的效率，合理利用卫生资源，提高卫生管理部门决策的科学性，最终达到改善病人的诊疗结果，促进疗效—效益的高度统一。其研究成果正作为许多发达国家卫生决策的依据，影响着这些国家的医疗实践、卫生决策、医疗保险、医学教育、医疗科研和新药开发，在临床医学的发展中正发挥着越来越大的作用。
循证医学与临床流行病学/DME是两门关系密切的学科，其思路与方法对于中医药学的临床治疗、临床研究具有借鉴作用。
一、中医药学与循证医学的内在联系
中医药学与循证医学在某些方面有着一定的内在联系。循证医学的核心是在个人临床经验的基础上，如何从日新月异的医学科学的发展中获取最新、论证强度最高的证据，以不断地提高临床诊疗水平，其实质是一个新式高效的终身学习的临床医学模式。它最强调的是证据的获取与评价。而中医药学在几千年的临床实践中在注意个人临床经验的积累上，也十分重视医学文献的收集与整理，积累了大量的医学文献，对中医药学的发展起着十分重要的作用，中医在临床诊治过程中还一直十分强调古典医著的理论、实践的指导意义，这和循证医学所强调的从医学研究文献所获取的系统信息指导临床决策有着异曲同工之妙。循证医学还很强调系统分析综合集成的作用，而中药的防病治病正是建立在中医学关于“辨证论治”、“整体观”等理论体系的基础上。这些都提示中医药学与循证分析在诊疗模式、思维方法学上都有一定的内在联系，中医学的诊疗模式、思维方法应当在当今得到新的发展。
二、中医药领域进行循证医学研究的必要性
中医药是我国医药卫生事业的一大特色，对保障我国人民的健康发挥着重要作用。多年来，我国中医药事业取得了长足的发展，在许多重大疾病的防治方面，积累了丰富的经验，做了很多的工作，研制了许多有较好临床疗效的中药制剂，有的取得了突破性进展。但由于多种原因，中医药研究既往对科学的方法学重视程度不够，基本上都是单个研究，缺乏或未曾进行过系统性评述的研究，以致有不少中药的确切临床疗效未能得到充分的科学的证实，影响中医药在防病治病中作用的发挥。许多研究的事实证明，相对于单个的研究，系统性评述的研究有着其不可替代的独特的价值。Cochrane中心的系统性评述信息库已取得的成功，对临床诊疗、卫生决策都发挥了很大的作用。因此，必须加强与国际Cochrane协作网及中国Cochrane中心的合作，尽快在中医药领域引进循证医学、系统性评述的方法，进行中医药研究，具有十分重要的意义。
三、当前开展中医药循证医学研究中亟待解决的问题
引入循证医学方法进行中医药研究必须充分重视研究人员的培训，提高“证据”的可靠性。近期内最重要的是要在全国中医药系统进行推广与普及循证医学和系统性评述方面的知识，尤其是要使各中医药院校、医院的领导充分重视，尽快编译出版、发表有关循证医学和系统性评述方面的专著、论文，推动循证医学与系统性评述方法在中医药领域的应用。
循证医学的关键在于“证据”的真实可靠程度及“证据”的重要性。如果用于系统性评述的原始材料—已发表和未发表的研究论文质量较差，证据的可靠程度较低，则系统性评述的结果将会产生很大的偏倚，甚至得出错误的结论，使循证医学成为“无米之炊”。目前中医药研究的论文，包括在全国有较大影响的中医药学术期刊上发表的论文，普遍存在采用严格的随机对照临床试验(RCT)方法进行的临床研究论文所占的比例很少的问题。因此，进行中医药的循证医学研究，在强调科研人员的科学道德的同时，首先要从临床科研人员，包括中医药学术杂志的编辑人员的临床流行病学/DME方法的培训方面着手，提高中医药研究人员的科研素质，以提高中医药研究论文的质量和水平。在这方面国际Cochrane协作网及中国循证医学中心(中国Cochrane中心)的建立为我们提供了宝贵的经验和十分有利的条件。
其次必须加快组建相应的研究机构，强化对这项工作的领导，组织人力建立中医药研究的系统性评述信息库。目前可在中医证候的研究、中医药治疗重大疾病的研究、已上市的新药进行再评价研究等方面组织全国的研究力量进行系统性评述，这将对整个中医药的研究水平与质量的提高产生较大的推动作用，甚至可能在中医药的理论研究方面取得某些突破。适当的时候还应对目前有代表性的治疗药物开展多中心、大样本的随机对照试验，以确切评价其临床疗效。对中医的四诊的研究也可尝试进行系统性评述的研究。
与会人员一致认为,循证医学方法的引入将给中医学辨证论治注入新的活力，也将给中医药的科研工作带来新的局面，进一步促进中医药临床科研的水平。
开展中医药临床医学文献的系统性评述
广州中医药大学 赖世隆
长期以来，中医药学对我国人民群众的健康发挥着重要的作用，中医药学不仅是我国医药卫生事业的重要组成部分，而且也正日益为各个国家所接受，成为各国人民卫生保健的手段之一。
50年代以来，中医药学取得了长足的发展，尤其是80年代开始，进一步重视了中医药学的科研工作，以期推动中医药学术的提高和对疾病防治水平的提高。但是，应该提出的是，中医药学的研究尤其是临床研究，对方法学的应用仍不够重视，以致大大影响了研究结论的真实性。
医学文献的系统分析是医学科研的基础性工作，是建立在临床流行病学和循证医学基础上的研究方法。70年代以来，发达国家医学界越来越重视这一项工作在临床医学科研中的作用。
医学文献的系统分析不同于传统的描述性综述，它具有对某一课题或项目所有的研究论文进行全面、系统的质量评估的定性分析，同时对符合条件的研究论文进行定量的Meta分析，以较全面准确地掌握该项研究的现状、临床疗效的真实性程度及其可应用性，为临床决策或者为未来的研究决策提供依据。
70年代，G.Gla首次将教育学研究领域中对多个研究结果的综合定量分析命名为Meta分析，其后这一研究方法被应用于医学领域，并日益受到重视。80年代国际上即有50种杂志发表各种介绍或应用Meta分析方法的论文。90年代以来，已发表数以千计的有关Meta分析的论文，涉及医学研究的各个领域，包括病因研究、诊断性试验、防治评价、预后研究等等。Meta分析的基础是建立在全面、系统的对文献研究质量评价基础上，因此，学术界也把对于医学文献的全面系统的评价称之为“系统分析”，当应用特定的统计方法定量地进行系统分析时称之为Meta分析。
传统的文献综述是一种叙述性综述。其最基本弱点在于没有规定系统的方法以获取原始数据或综合其发现，而是凭综述者的主观判断，这样，综述文章的质量就无法得到恰切的评价；另一方面，综述者没有通过定量方法来综合数据，当发现相同的几个研究具有不同结果时，综述者往往主观加以选择或摒弃，或无所适从。
在治疗性研究的领域中，1979年，英国流行病学专家Archie Cochrane(已故)首先提出各专业应将所有的随机对照试验(RCT)收集起来进行系统分析。目前，对文献的系统分析已成为国际上日益受到重视的临床研究评价方法。1992年底，牛津大学首先成立了以Cochrane命名的中心，随后发展为国际性合作组织。我国在卫生部的领导下，于1997年8月已在华西医科大学开始筹建Cochrane中心，并加入国际性的合作网络。
近几年来，我国医学期刊也陆续发表了为数有限的对Meta分析的介绍。华西医科大学何俐等最近通过对我国主要的七种神经系统疾病杂志的检索，初步总结和分析50年代以来我国神经系统疾病研究领域随机对照试验的现状，共检出12578篇文章，其中随机对照试验158篇(含中医28篇)占1.26％。
国际上，对传统医学文献的系统性分析也予以重视。在1995年10月在挪威召开的Cochrane国际会议上， 有传统医学文献评述的专场。会上，同时成立了传统医学顾问小组，这个小组包括了来自德国、英国、美国、加拿大、意大利、挪威和日本的成员。美国国立卫生研究院(HIN)替代医学办公室(OAM)派员参加了这次会议，并对会议进行了报道。
我国对中医药临床研究文献的系统性分析可以说还处于空白状态。广州中医药大学DME中心王奇等曾发表过“Meta分析在中药的多中心临床试验数据分析中的应用”，但仅是对于几个药物的多中心临床试验的综合性评估，不是对相关疾病的中医药临床疗效评价的全面系统性分析。根据广州中医药大学图书馆信息技术部最近查新报告：除该校DME中心王奇等的报告外，“未检出将Meta分析方法应用于中药临床试验研究的文献”。
1990年，荷兰作者Riet等对从1963—1989年的有关针刺治疗慢性疼痛的文献进行了Meta分析，未能从英文版中医杂志找到适合分析的文章，图为该杂志关于这方面的论文均为病例组报告。
由于临床医学文献系统分析的重要性，上述情况表明在中医药领域中开展这项工作是十分必要的。
至少在下述几方面能够发挥其重要作用：
1.全面了解中医药临床科研方法学的应用状况、存在问题，对研究质量的总体水平作出评估。
2.对中医药或中西医结合治疗疾病的有效性作出较客观的评估以指导临床治疗决策。
3.对未来的临床研究决策提供建设性意见。
4.为进一步开展中医药临床研究在方法学上提出指导性意见。
5.由于合理的治疗决策及研究决策的推行，将极大地提高对卫生资源利用的合理性，提高卫生经济效益。
6.由于文献系统分析法是国际医学界公认的研究方法，本研究将有利于与国际学术界进行交流，促进中医药走向世界。
第15篇：循证医学是一个过程
循证医学是一个过程——访卫生部中国循证医学中心主任李幼平教授
循证医学是医学界近年提及率最高的词之一。从临床、科研、教学到学术交流,从做什么检查、下什么诊断到给什么治疗……一些医师开口闭口都是循证医学。似乎离了循证医学的医学,就不再是合乎时代的医学。更有些人,虽然也将循证医学挂在嘴上,但实际上却觉得循证医学与临床实践之间仿佛隔着一层纱,透着些许“阳春白雪”似的高不可攀和神秘,提则提矣,懂却不懂,用更不用。
将循证医学的重要性常挂于口,铭记于心,自然好。但更重要的是,要理解循证医学的真正内涵,并将其应用于实践。
那么,循证医学到底是什么?临床实践为什么需要循证医学?循证医学能解决哪些问题?循证医学与经验医学的联系与区别又在哪里?恰逢四川大学华西医院李幼平教授来北京讲学,我们带着这些疑问采访了她,期望从与这位身兼卫生部中国循证医学中心主任、循证医学教育部网上合作研究中心主任、中国Cochrane中心主任和中国医师协会循证医学专委会副主任委员等诸多重要职务的循证医学专家的访谈中得到一些答案。
需要,所以产生
循证医学到底是什么?这是李教授在讲学和接受采访过程中被问及最多的一个问题。她说,如果要用最短的文字来描述循证医学,那就是——循证医学是遵循证据的医学实践过程,不可能一蹴而就。
20世纪后半叶,人类的疾病谱发生了变化,从单因性疾病向多因性疾病改变,因此相应的治疗也就变成了综合性治疗。在综合性治疗中,每一种干预措施可能都只产生很小的疗效,因此对其评价就必须要借助特定方法,即大样本多中心临床试验。1948年,英国人进行了人类第一项链霉素治疗结核病的随机对照试验(RCT),结果证实链霉素疗效非常好。如此确切的疗效,再加上如此严格的研究方法,使其结果很快得到公认。从此,RCT被确立为评价临床疗效的最有效方法。但是,尽管使用的都是RCT,不同研究者针对同一个问题得出的结果可能大相径庭。问题就这样产生了:每项RCT都号称是最高级别的证据,都是权威专家做出来的,那么,面对各不相同的结果,临床医师应该相信谁?
类似的问题越积越多,于是,方法学应运而生。方法学可以保证把应用相同干预措施治疗相同疾病的所有高质量临床研究都集中起来,最终拿出一个结论,从而来解决临床医师无所适从的问题。
循证医学的实施也需要一系列方法学来保驾护航。临床试验的设计、执行和质量控制需要方法学,以保证设计出来的试验是科学、真实、符合临床实际。借助方法学,才能把世界上此前关于这个问题的所有临床研究都收集起来,严格评价后进行质量评价,若能进行统计学分析,就拿出一个量化的结论,若不能做统计学分析,就拿出一个描述性结论。随着时间的过去,不断产生的新证据会对这些结论进行更新和补充,使其越来越接近真实的情况。不可否认,当今的临床决策已经越来越依赖这种高级别的证据。
总之,是疾病谱的改变、治疗方式的改变及证据的不断产生这些很现实的问题,催生了循证医学。回首循证医学走过的路,刚开始时只是个别人的问题,后来变成了前瞻性的探索,然后总结出一些经验,凝练出方法,再上升为学科,而现在正在向学科群发展。
三要素,二核心,四原则
李教授说,在循证医学实践过程中,讲究医师对病人的诊断和治疗要“三要素拍板”:①参考当前所能得到的最好的临床研究证据;②参照医师自己的临床经验和在检查病人过程中所得到的第一手临床资料,因为临床医学是一个高度实践的科学,所以医师的经验和技能在任何时候都是必不可少的;③尊重病人的选择,将病人的意愿提到很高的程度上,例如癌症病人要考虑到其经济情况及个人意愿,年轻病人要考虑到其性生活能力。如果脱离了“三要素拍板”,那就不是循证医学,而是经验医学。
此外,循证医学还有两大核心,一是“证据要分级,推荐有级别”,二是循证医学的证据要不断地“与时俱进(updating)”。把临床研究证据分级别是循证医学所提出的要求,可分为下列5级:大样本多中心RCT或者收集这些RCT所作的系统评价和(或)荟萃分析;单个的大样本RCT;设有对照组的临床试验;无对照组的系列研究;专家意见、描述性研究和病案报告。
为什么要参照当前所能得到的最好的临床研究证据?因为如果一个疾病没有被消灭,那么世界上患这种疾病的人数就是以这个病名为中心,没有半径的圆,即患病人数无限增加。而任何一个临床试验,都是以这个点上的试验去推测整个人群的患病情况,都是“以点推面”。试想一下,如果以点推面,当然希望这个点越大、越多,而且分布得越均匀,这样才越真实,越有代表性。专家意见之所以被排在循证医学证据的最低级别,就是因为专家的局限性。专家意见只局限于一点,无法去与全世界治疗同一个疾病的高级别证据的全部结果相抗衡。
至于如何做好循证医学,李教授总结了“四原则”,即基于问题(临床关注的问题或重大的科学问题)的研究,参考当前最好的证据决策,关注实践的效果,后效评价、止于至善。
十三年三个阶段
李教授介绍说,循证医学在十三年期间历经了三个发展阶段。
第一个阶段是在1992年,加拿大人首先提出了循证医学(evidence-based medcine)这个概念,当时完全是针对“如何评价临床多因性疾病及其综合性治疗的疗效”而提出的。
循证医学在提出之初,非常强调对RCT的系统评价。但10余年后的今天,人们才发现,大样本多中心RCT数量很少,而且有些情况下根本不可能做RCT。此外,临床研究中存在着大量设有对照组的临床试验(CCT)。因此,基于这样的现实,循证医学专家们现在正在研究怎样把CCT中的有效成分拿出来的方法学,并给它一个权重。
循证医学原来只着眼于临床治疗,现在已逐渐扩展到诊断、中医药、外科和基础研究等各个领域。
第二个阶段是在二十世纪九十年代中后期,即1996-1998年间,英国人运用循证医学理念、方法和证据进行政府决策,解决公共卫生、公共服务和公共体系中的问题,提出了循证卫生保健(evidence-based health care)的概念,将高级别证据用于社区人群和大众。
第三个阶段从2000年开始。李教授根据循证医学的哲学理念,将其外延到各个需要证据决策的领域中,提出广义循证观,定义广义循证观三要素为:①凡事都要循证决策;②要与时俱进,根据新出现的高级别证据不断补充和完善现有评价;③后效评价,止于至善。该概念2003年首次在Cochrane年会上提出,即被全世界循证医学同行认可。因此李教授于2004年提出了循证科学(evidence-based science)的概念,她认为是基于以下内涵:①各行各业、各种层面都在强调决策的科学性和它的成本效益比;②重视信息的采集、加工、挖掘和合成;③由第三方进行权威评价。现在,各个行业都重视数据库的建设、评价标准和体系的建设和第三方的权威评价。
综观十三年来循证医学的这三个发展阶段,其核心问题是循证医学的原理没变,但是针对不同对象,要研究出适合不同特定条件的方法学。只有方法学跟进了,学科才能发展。
三成“确定”七成“不确定”
循证医学能解决哪些问题呢?李教授介绍说,循证医学的发展尚处于早期阶段。把有关某个问题的所有临床研究证据全部收集起来,即使无论有证据证明“yes”还是有证据证明“no”都算结论,截至2005年8月,在Cochrane协作网所有2435个系统评价中,也只有30%的证据能确切地说“yes”或“no”,其余70%则都不确定。这些都充分说明,人类征服疾病是一个非常非常漫长的过程。即使是一些世界上流行的大病种,采取眼下最流行的治疗方法,也没有证据证明其究竟是有效还是无效。以腰背痛为例,循证医学证据显示,全世界因为腰背痛而请病假者占所有开病假条者的1/3以上,但是从最便宜的到最昂贵的128种腰背痛治疗手段中,竟然没有一种被循证医学证据证明有效。
总而言之,就目前来说,循证医学能提供证据的也仅能解决30%的问题,其余70%的临床问题的解决,还有赖于未来高质量、大规模的临床研究和观察结果。
出于蓝而胜于蓝
谈到循证医学与经验医学的联系,李教授用七个字来形容——“出于蓝而胜于蓝”。李教授解释说,循证医学的每一条都针对着经验医学解决问题当中的不足,为的就是去完善经验医学。因此,从理论上来说,循证医学肯定是优于经验医学的,但还需要时间和实践的检验。毕竟,经验医学已有几千年的历史,而循证医学还很年轻。
至于循证医学与经验医学的区别,李教授认为至少有以下六点:①证据来源。经验医学的证据来源于教科书和零散的临床研究,而循证医学的证据则完全来源于临床研究,且多为前瞻性研究。②检索方法。经验医学很难做到系统与全面,而循证医学则一定要求系统与全面,并有一套方法和一系列的伺服系统来保证其系统与全面。③拿到证据后评价。经验医学并没有要求评价证据,而循证医学则要求对证据进行严格评价,而且有一套严格的评价方法。④判效指标。循证医学强调终点指标,即病人的生存能力、生活质量和工作能力,而非中间指标,因而更接近病人的需求。⑤治疗依据。经验医学可以是动物实验或间接依据,而循证医学完全是临床依据。⑥医疗模式。经验医学以疾病和医师为中心,而循证医学以病人为中心。
那么,循证医学是否在各个方面都一定优于经验医学?不一定。循证医学还要接受时间和实践的检验。正是在这一点上,循证医学做得非常客观。综观循证医学的工作过程:检索了哪些数据库,检索了哪些时间,用了哪些手段,得到了什么结果……在这过程中的每一步都可以监督,而经验医学则不具备这些。循证医学所有的方法和证据都是透明、公开、可让人检验的。只有经得起时间和实践检验的东西才可以上升为真理,才会成为新的证据。
李教授体会到,循证医学是因为需要而产生、因为使用而发展、因为真实而不完善、因为不完善才有继续发展的空间的。循证医学不是、也不能否定和取代所有的经验医学,经验医学能解决的问题将不需要循证医学的研究;经验医学解决不了的问题,循证医学若能解决,则必定提供高质量证据予以证实,若解决不了,则还需经验医学和循证医学研究并行探索。
第16篇：循证医学文献信息检索
第八章
循证医学文献信息检索 第一节 循证医学概述
一、循证医学概念
循证医学（Evidence-Based Medicine, EBM）是20世纪90年代初发展起来的一门新兴临床医学模式，其哲学思想的渊源可以追溯到十九世纪中期甚至更早。1992年英国成立了英国Cochrane中心，并明确提出了循证医学的思想，1993年成立了国际Cochrane协作网，使循证医学得到了广泛的传播，直到现在，循证医学仍然受到广大医务人员和患者的关注。循证医学的核心思想是医务人员应该认真地、明智地、深思熟虑地运用在临床研究中得到的最新、最好的科学研究信息来诊治病人。循证医学是最好的研究证据与医师的临床实践和病人的价值和期望三者之间完美的结合。
传统医学是以经验医学为主，即根据医生的经验、直觉或病理生理知识等来处理病人。现代医学模式是在经验医学的同时强调循证医学，即根据科学研究所获得的证据来处理病人，在仔细采集病史和体格检查基础上，要求临床医师进行有效的文献检索，运用评价临床文献的正规方法，发现最相关和正确的信息，最有效地应用文献即证据，根据证据解决临床问题，制定疾病的预防措施和治疗措施。
通常，循证医学实践的实施过程包括：1.提出具体的临床问题：循证医学实践通常起始于一个病例，围绕着这个病例，提出一系列的临床问题，通常包括病人的一些基本情况，对病人实施了哪些干预措施，涉及病因、诊断、治疗、预后等各方面。2.检索相关文献，全面搜集证据：前面提出一系列临床问题以后，就进入到检索相关文献，全面搜集证据阶段。足够的信息资源是回答上述临床问题的保证，目前常用的检索循证医学信息的资源包括二次研究资源（Secondary Sources）数据库，例如Evidence-Based Medicine，ACP Journal Club/EBM，Bandolier等。此外，很多书目数据库，如MEDLINE、EMBASE、中国生物医学文献数据库（CBMdisc）等都是重要的循证医学信息资源。3.严格评价，找出最佳证据：对所检索出来的证据，运用方法学的评价标准，从证据的真实性、可靠性、临床应用价值及适用性等方面进行严格的评价，以决定优先利用哪些证据。4.应用最佳证据，指导临床决策：将上述经过严格评价的证据，结合临床专业知识及病人的选择，应用到临床实践与决策中，以更好地为医疗服务。5.评价实践后的效果和效率，在以后的临床实践中进一步完善和改进。 本章后续内容详细介绍有关循证检索的内容。
二、循证医学的重要性
随着临床流行病学、医学统计学、计算机网络等科学技术的迅速发展以及文献、信息量的飞速增加，许多问题呈现在医疗活动中，例如医生繁忙的临床工作与医学知识快速更新形成日益尖锐的矛盾，大量的最新研究成果不能及时应用到临床，大量的文献存在质量良莠不齐的现象，在应用前需要做评价和筛选，卫生经济学对合理价格/效益的依据提出更高要求等。这一系列问题的解决需要新的医学模式，循证医学正是在这一背景下产生及发展起来的。
循证医学在现代的医疗实践中起着重要作用，主要表现为：在医疗方面，循证医学运用一定的统计学方法，为复杂的临床问题提供可靠的答案，从而促进医疗决策的科学化，规范临床实践行为模式，提高医疗质量。在教育方面，循证医学为终身教育及继续医学教育提供不断更新的知识，使医务人员能够不断获得医疗实践的信息，从而实现自我学习，自我提高。在科研方面，循证医学能够为临床科研提供导向作用，并且促进临床科研方法学规范化，从而提高临床研究的质量。在医疗事业管理方面，循证医学能够为卫生决策，合理地利用卫生资源提供科学的依据，使新药开发、医疗保险等更加科学化。
三、循证医学证据的分类
从临床研究的角度出发，循证医学的证据能分为四类：病因学和不良反应研究证据、诊断研究证据、治疗研究证据、预后研究证据。这些研究证据的设计方案涉及不同的临床流行病学和统计方法学，因此对它们的评价标准也不尽相同。
（一）病因学和不良反应研究证据
病因学和不良反应研究主要评价某因素是否与疾病的发生有关。评价病因学和不良反应研究结果真实性的原则是该研究是否采用了论证强度高的研究设计方法，在病因学和不良反应研究中，各种设计方法的论证强度是不同的，以随机对照试验为最高，然后依次是队列研究、病例－对照研究、横断面调查和描述性研究。
（二）诊断研究证据
诊断研究评价某一诊断试验的真实性和可靠性或评价某一试验在应用于人群时检测临床前期病例的准确性。判断诊断试验真实性的最好方法是将所考核的诊断试验结果与疾病的诊断金标准进行比较。金标准的选择根据疾病的不同而定，例如肿瘤的诊断金标准是病理诊断，胆石症以手术发现结石为标准。
（三）治疗研究证据
治疗研究评价某种治疗方法或药物等干预措施的效果。决定治疗研究科学性最关键的问题是被治疗的对象是否随机分配接受治疗措施，即是否设立对照组，是否将受治疗的对象随机分配，是否采用盲法。
（四）预后研究证据
预后是对疾病未来病程和结局的预测和估计，预后研究确定疾病的结局。预后研究中，以队列研究证据的强度为最高，然后依次为病例对照研究、纵向描述性研究、病例分析，以专家意见和个案报道为最低。
四、循证医学研究证据的分级 证据是循证医学的基石，证据的制作者和使用者应尽可能提供和应用当前最可靠的临床证据。循证医学强调证据必须来源于临床试验以及对临床试验的系统评价，按照证质量和可靠程度，循证医学证据可分为以下五级：
一级证据：研究证据来源于所有设计良好的、前瞻性的随机对照研究所做出的系统评价或Meta分析，证据的可靠性最高。
二级证据：研究结果至少来自一个严格设计和实施的前瞻性RCT分析结果，证据的可靠性较高，建议采用。
三级证据：证据来自设计良好的前瞻性试验研究，但为非随机的，证据有一定的可靠性，可以采用。
四级证据：研究证据来源于设计良好的试验研究(非前瞻性、非随机性)，无对照组，例如系列病例研究或相关描述，证据的可靠性较差，可供参考。
五级证据：个案报道或临床总结以及专家意见。此级证据的可靠性最差，仅供参考。
五、循证医学研究证据的来源
循证医学证据的来源有多种，包括数据库、网站、杂志、指南等，常用的有： 大型的医学文献数据库：包括MEDLINE数据库、Embase数据库、中国生物医学文献数据库（CBM disc），通过检索这些数据库，能够得到原始的临床研究证据文献。
临床研究证据专用数据库：包括Cochrane图书馆开发的系列循证医学数据库，OVID循证医学数据库，中国循证医学中心。
网站资源：因特网上与循证医学资源有关的网站包括SumSearch，TRIP database，Doctors Desk，CRD Database，NGC(National Guideline Clearinghouse)等，此外还有与循证医学有关的杂志，如《Evidence-Based Medicine》,《Evidence-Based Nursing》等冠以“Evidence-Based”的杂志，以及《ACP Journal Club》，《The Bandolier》等。 （张晗）
第二节 临床研究证据检索的步骤与特点
临床证据来源广泛，证据的载体形式也多种多样，随着计算机技术、网络通讯技术以及医学文献数量的不断发展，检索临床证据的手段和检索途径也相应发生了许多变化。实际上，临床医生已经在通过各种方式（如查阅本专业文献，参加本专业学术会议，参加药物临床试验等）获取以病人为中心的临床研究证据。临床医生所面临的困难是如何从大量临床证据中，快速有效地获得可供临床参考决策用的有帮助的信息。
因此，要随时掌握当前最好的证据用于临床实践，动态地了解当前最好的信息来源并掌握获取这些信息的步骤与途径，并根据需要进行分类检索。
一、循证医学证据检索的一般步骤
循证医学证据检索的步骤大体与一般医学文献检索的步骤相似，包括如下： 1． 将所提出的临床问题分解为基本要素，如研究对象，干预措施（预防、诊断、治疗等），研究方法，研究结果等。
2．确定适宜的检索方式（包括计算机检索和手工检索）、检索范围及数据库。 3．对已分解的临床问题进行分析，选择合适的检索途径和检索用词。 4．针对所选数据库的特点制定检索策略，并进行检索。
5．评价检索证据，检验该证据是否能回答所提出的临床问题，最好能对检索结果的真实性和临床应用价值进行评价或鉴别。
6．必要时再次进行检索，并在检索过程中不断修改和完善检索策略或方案，以得到当前可得到的最佳临床证据。 从以上检索步骤可以看出，循证医学证据检索要求检索者除了学习医学文献检索知识，掌握相关的检索技能外，还应学习循证医学知识，对各种证据的来源及其特点有更多地了解，对检出的文献是否与临床问题相关有更准确的判断和正确的评价。因此，检索循证医学证据的过程也是不断提出问题和解决问题的过程，如下“结构式问题”（structured questions）可用于指导检索者思考这类问题。 1．该临床问题可分解成哪几个要素？
2．哪类信息可能提供回答该临床问题的证据？ 3．哪类研究能提供有用的信息？
4．哪些信息资源能给出这类研究的结论？
5．怎样迅速地从这些信息资源中找出能回答这些问题的最后资源？
二、循证医学证据检索选择数据库的步骤与思路
循证医学证据检索的重点是各种数据库，目前能提供临床使用的数据库较多，只有针对临床需要正确设计检索策略，并结合现有条件，才能确定什么是当前最相关的数据库和基本相关的数据库。检索时先检索最相关的数据库，不能满足需要时再检索基本相关的数据库（检索因特网相关的网站也可根据以上思想）。选择数据库的一般步骤与思路是：
1．根据临床问题选择相关最佳数据库，如评价干预措施疗效可首选Cochrane图书馆。
2．检索二次研究资源（secondary sources 或secondary journals）数据库，如Evidence-Based Medicine、ACP Journal Club、Bandolier等。
3．检索经筛选或评价的、收集随机对照试验或对照临床试验记录的数据库，如Cochrane临床对照试验（controlled clinical trial, CCT）中心注册库（简称CENTRAL或CCTR）。 4．检索书目数据库，如MEDLINE、EMBASE、中国生物医学文献数据库（CBMdisc）等大型、综合性、检索途径丰富并有词表等辅助检索功能的数据库。
5．检索高质量原始研究文献杂志，如Lancet、BMJ、JAMA等综合性医学杂志和临床问题所涉及的相关专科杂志。
6．检索临床实践指南，如National Guideline Clearinghouse（NGC）等。 7．检索高质量的证据资源网站，如SumSearch、TRIP等。
8．通过高质量检索引擎检索相关数据库，如对OMNI进行检索等。
如有条件对OVID技术公司（OVID Technologies Inc）开发的OVID的循证医学数据库进行检索，因能同时对the Cochrane Database of Systematic Reviews（CDSR），ACP Journal Club, Database of Abstracts Reviews of Effectivene(DARE)和the Cochrane Central Register of Controlled Trials（CENTRAL或CCTR）进行检索，则可合并上述第1－3项。
以上步骤和思路需根据不同的检索目的和要求进行适当调整，并制定不同的方案，检索范围也不局限于数据库，例如，以制定系统评价为目的的证据检索。
三、以应用循证医学证据为目的的检索方案
以下以具体实例来说明如何通过检索循证医学证据来解决临床问题。 1．确定需要解决的问题
如有一临床背景问题：对50岁及以上女性，利用乳腺X线摄影术进行乳腺癌筛检已被广泛接受，但对50岁以下的女性是否适合进行此项检查有异议。 由此提出临床前景问题：利用乳腺X线摄影术筛检乳腺癌适用于全部女性，还是应限于特定年龄组的女性。 2．选择相关的证据数据库
可通过检索CDSR，ACP Journal Club，DARE等数据库获取系统评价证据；可通过检索CENTRAL，MEDLINE，EMBASE，CBMdisc等数据库检索随机对照临床试验及其他临床研究证据。
3．分解临床问题，针对不同数据库形成检索策略 检索策略是指在分析检索信息需求的基础上，选择合适的数据库并确定检索途径和检索词，确定各词之间的逻辑关系与检索步骤的一种计划或思路，以制定出检索表达式并在检索过程中修改和完善检索表达式。 制定检索策略时应先将临床问题转化为逻辑组合问题，一般可按PICO模式进行：即：① 问题的对象（Patient or Population，患者或人群）。② 干预措施（Intervention，如诊断治疗方法）。③ 其他备选措施（Comparison, 即比较因素）。④ 结果（Outcome，即干预措施的诊疗效果）。 上述临床问题的逻辑方面为：① 问题的对象为某年龄段女性/乳腺癌（Patient or Population：age, women, breast cancer）；② 干预措施为乳腺X线摄影术，属诊断范畴（Intervention：mammography）；③ 其他备选措施为不用乳腺X线摄影术筛检乳腺癌；④ 结果为采用此项诊断技术的利弊，包括寿命、生命质量、卫生经济等分析。 4．用逻辑运算符组合逻辑方面 本临床问题的逻辑方面可组合为：
Intervention (diagnostic): mammography AND
Patient disease: breast cancer AND
Patient population: age? 检索中应注意：根据所选数据库选用不同的检索词。如Cochrane Library 应同时使用主题词和自由词检索（因该数据库中不是所有的记录均有主题词），而MEDLINE虽用主题词检索更为有效，但也不能忽视使用自由词检索。美国国立医学图书馆编制的《医学主题词表》（medical subject headings, MeSH）将文献作者、标引人员和检索人员的自然语言统一为规范化的受控文献检索语言。MeSH对于明确词义、扩大或缩小检索范围、提高文献检索的查全率和查准率非常重要。不同数据库有不同的受控词汇，但MeSH词表是应用最广、最具指导意义的主题词表，为很多数据库借鉴采用，检索者应重视使用主题词进行检索。
四、以制作循证医学证据为目的的检索方案
（一）确定需要研究的问题（立题）
一般而言，评价者撰写系统评价的动机有多种，例如，解决（单个）证据结论不一致的问题，回答尚无确切答案的问题或解释临床实践中所遇到的变异问题等。
（二）检索
系统评价的检索步骤与上述检索步骤相似，但在获取信息的途径与方法、数据库的选择与使用、不断完善检索策略的制定等方面更强调检索的系统、全面、无偏倚，这一点是有别于以应用证据为目的而进行检索的关键环节。 1．计算机检索
影响计算机检索效率的主要因素有数据库因素和检索因素。数据库因素主要有：收录的文献是否齐全、稳定而连续，标引是否准确和全面地解释了所收录文献的主题内容。检索因素有：用户所选数据库是否满足需求，对数据库的熟悉程度（包括对数据库所使用词表的熟悉程度），以及检索策略的制定是否周密，能否根据检索过程的反馈信息改变原来的检索策略等。 鉴于上述原因，对制定检索策略尚有一定困难和缺乏检索经验或时间的评价者而言，进行系统评价工作时可与医学信息工作者密切合作，向医学信息工作者提供关于该主题已发表的文献以及与关键概念有关的同义词，共同制定检索策略，共同决定选用何种数据库和使用何种检索词进行检索，并根据检索结果不断调整和完善检索策略。制作系统评价应尽可能提高检索的查全率，不必过分强调检索的精确性，但仍需兼顾查全率和查准率之间的平衡。 2．手工检索
为了尽可能多地检出已发表的临床研究结果，还应辅以手工检索，如采用手工检索与临床问题密切相关的学术期刊等。 3．其他检索临床证据的方式 除计算机检索和手工检索外，还应注意收集正在进行的研究和未发表的临床试验信息、学术会议信息。应重视加强与临床试验的研究者或相关研究领域专家的联系，如通过电话、传真、电子邮件等方式以获取或查实相关的临床证据。 4．检索的信息来源
2000年，国际卫生保健技术评估协会（International Society of Technology Aement in Health Care, ISTAHC）曾举办了一个高级研讨会，对“证据的选择和检索策略的最优化——COSI检索方案”进行了研讨。该检索方案认为检索信息来源主要为3个方面：已发表文献、灰色文献、未发表（未公开）信息。从检索的角度可分为以下3种检索：
（1） 核心检索 核心检索（the core search）的资源应覆盖所提问题的主要文献。如书目数据库、二次研究数据库、与检索领域密切相关的专业数据库、本国或其他国家和地区的专业数据库等。
（2）标准检索 标准检索（the standard search）除覆盖核心检索的资源，还扩展到其他领域。需扩展检索的途径有引文数据库、与主题有关的数据库、主要的在线书目数据库、临床实践指南、会议摘要和学术会议录网站、灰色文献数据库、政府或官方的相关网站、卫生技术评估网站以及手工检索。其中引文检索采用以下步骤：通过初步检索筛选出关键文章，找出文章的主题词或关键词，然后进一步检索，并注意从检出文献的参考文献中浏览相关文献。
（3）理想检索 理想检索（the ideal search）出覆盖核心检索和标准检索的范围外，并在检索的领域对以下内容继续加以扩展：检索全国性学会/协会的网站，对主要数据库进行扩展检索，对书目数据库进行扩展检索，对杂志题目进行手工检索，与专家取得联系，寻找尚未发表的文献，对E-mail列表/讨论组进行检索，通过因特网搜索引擎进行检索等。
对上述证据来源的数量进行扩展或限制应根据需要而定。国内研究者还应结合中文资源来制定检索策略和检索方案。例如，进行核心检索，应将CBMdisc、CMCC数据库包括在内；进行标准检索，还可考虑检索中国科技论文和引文数据库、中国科学引文数据库、中医药学方面的数据库等。对灰色文献的检索还应考虑检索万方数据库的学位论文、科技报告等。进行理想检索（the ideal search），还应注意手工检索（特别是新发表文献、内部期刊、会议论文集等），浏览文后参考文献和加强与专家、作者的联系等。
五、循证医学证据检索的特点
循证医学是为了提高临床诊断、治疗水平，针对传统医学中存在的问题和不足而产生的。循证医学证据检索的目的是为循证实践找出当前最好的临床研究证据，因而其检索的范围、策略、方法必然有别于传统的医学文献检索，并必然随着证据的不断增加和更新而迅速发展，以适应新的挑战，满足新的需求。与一般的医学文献检索相比，循证医学证据检索在对信息检索的数据库、检索策略及检索方法都有特殊要求，它具有如下特点：
1、在信息的来源方面，循证医学证据检索注重多渠道检索，更多地使用网上资源，强调临床证据，注意检索正进行和未发表的临床研究文献；一般医学文献检索虽说是多渠道检索，但以使用印刷版索引工具书和浏览杂志为主，较少使用网络和检索未发表文献。
2、在检索范围方面，循证医学证据检索强调尽可能多地检索当前可以获得的全部相关文献，包括多国别、多语种的文献；一般医学文献检索则只要检查与临床问题的相关的文献即可，不强调当前的全部相关文献，对语种、国别要求不太严格。
3、在选择检索数据库方面，循证医学证据检索选择临床证据数据库、临床实践指南数据库和书目型数据库；一般医学文献检索以书目型数据库为主。
4、在检索策略的制定方面，循证医学证据检索策略的制定通常经过专家的审定，因此更加严谨；一般医学文献检索无严格要求，检索质量主要取决于检索者制定检索策略的经验。
5、在检索过滤研究方面，循证医学证据检索将流行病学方法学要求融入进来，设定了专门的检索过滤器，例如PubMed数据库的“Clinical Queries”功能；一般医学文献检索无完善的针对临床证据的检索过滤工具。
6、在检索结果的关注方面，循证医学证据检索关注临床证据的级别、尤其重视系统评价和随机对照试验（Randomised Controlled Trials,RCT）方面的研究结果，重视对文献真实性、方法学和负结果的评价；一般医学文献检索较多关注一次文献、述评文献或综述文献，未充分重视研究类文献真实性和方法学的评价。 （赵玉虹）
第三节 循证医学网络资源
由于计算机技术、网络技术和现代通讯技术的高速发展，网上信息越来越多，加之网络信息的快速传递，人们可以方便及时地从网上获得大量的最新信息。目前Internet网上与循证医学有关的网站已经超过一百万个，有关循证医学的信息分散在各个EBM网站、数据库及期刊中，研究工作者在利用这些信息时应该根据检索目的加以选择。下面就主要的循证医学信息资源加以介绍：
一、循证医学专用数据库
（一）Cochrane图书馆
Cochrane图书馆（Cochrane Library, CL）是Cochrane协作网（Cochrane Collaboration, http://www.daodoc.com/index.htm）的主要产品，目前属于Wiley Interscience的一部分（http://www.daodoc.com/）由美国内科医师协会主办，收录了1991年以来的《美国内科医师协会杂志俱乐部》电子版，双月刊。该网站精选了100种以上的临床期刊，筛选出其中方法可靠的临床研究论文和系统评价文献，对这些文献按循证医学的要求做摘要，并附有资深临床专家对这些文献的临床应用价值进行评论，使医疗卫生工作者掌握治疗、预防、诊断、病因、预后和卫生经济学等方面的重要进展。可免费获取全文。
（二）EBM Online EBM Online（http://ebm.bmj.com/），双月刊，由英国BMJ（British Medical Journal）和美国内科医师协会（American College of Physicians ACP）联合主办。该刊为医疗卫生工作者从大量的国际性医学杂志中筛选和提供全科、外科、儿科、产科和妇科方面的研究证据。 该网站提供浏览（Browse by iue/topic）和检索（Search）两种途径来查看2000年以来各期杂志的文摘或全文。
（三）Bandolier Bandolier（http://www.daodoc.com.uk) 由英国的国家临床示范研究所于1999年建立，该网站提供公共健康、健康技术以及临床实践方面的指南。 （张晗）
思
考
题
1．
循证医学的证据有哪些类型？ 2．
如何开展循证医学实践？
3．
证据检索与一般的文献检索有何区别？ 4．
循证医学证据检索包括哪些步骤？
第17篇：循证检验医学与诊断性试验评价原则
循证检验医学与诊断性试验评价原则
【摘要】随着医学科学的迅猛发展，临床实践日新月异，新的医学证据源源不断产生，用以填补的空白或迅速更正、替代原有的旧证据。这也正是开展循证医学价值的所在，循证检验医学是EBM的一个分支,是一种求证医学实证医学，传统检验医学是一种经验医学，现代临床检验医学的基础是数字医学,它将以巨大的动力推动现代医学的不断发展和完善。
【关键词】循证医学;循证检验医学;诊断性试验评价
当今时代是“证据的时代”（evidence era）。医疗事故，有效而经济的医疗保健措施也需要证据的证明。1972年，循证医学奠基人之一—Archie Cochrance教授（1909～1988），英国著名流行病学家，内科医生，出版了极具影响力的著作《疗效与效益：健康服务中的随机反应》。他在该书中明确地阐明了一些基本的原理。他主张，由于卫生健康资源有限，所以这些资源应该合理地运用在那些已经在适当设计的评估中表现出有效的卫生健康服务的方式上。国际著名的临床流行病学家，加拿大麦克马斯特大学的David Sackett教授予1992年正式提出“循证医学”（evidence based medicine, EBM）的概念。
1循证医学（EBM）
1.1循证医学的含义David Sackett将EBM定义为“慎重，准确和明智地应用现有临床研究中的道德最新，最有力的科学研究证据来对患者作出的医疗决策”。故EBM强调的是对证据的重视和遵循。近年来医学界不断爆出惊人的事实：如“王牌抗心律失常药物利多卡因的价值受到质疑，此药能纠正急性心肌梗死后心律失常，但增加病人死亡率。”如“白蛋白，常规低血容量，低血浆白蛋白病人的补充，医学界呼吁禁止盲目使用”等。
1.2EBM的证据证据是EBM的基础，是来源于设计合理，方法严谨的随机对照实验（randomized controlled trial, RCT）及对这些研究所进行的系统评价或Meta分析结果,这些依据是通过严格筛选和评价方法从大量医学文献中概括出来的，因此它被认为是评价临床治疗的“金标准”。
EBM证据分级 :Ⅰ级证据：按照特定病种的特定疗法收集的所有质量可靠的随机对照试验结果所作的系统评价（systematic review,SR）或Meta分析。Ⅱ级证据：单个的样本量足够的随机对照实验结果（RCT）。Ⅲ级证据：设有对照组但未用随机方法分组的研究，其可分为：Ⅲ-1级——设计良好的对照试验，但未用随机方法；Ⅲ-2级——设计良好的队列研究或病例对照试验。Ⅳ级证据：无对照的系列病例观察，其可靠性较III级高。Ⅴ级证据：有威望的专家基于临床经验的描述研究或专家委员会的意见。
由此看，循证医学的证据绝非一家之言，一孔之见。EBM强调不使用陈旧过时的证据，而是使用当前最好的证据。新的证据源源不断产生，用以填补证据的空白，或迅速更正，替代原有的旧证据。这也是开展循证医学价值，它将以巨大的动力推动现代医学不断发展和完善。
2循证检验医学（evidence-based laboratory medicine；EBLM）
2.1EBLM的含义是EBM的一个分支。EBLM是一种求证医学、实证医学，是一种
寻求和应用最好证据的医学，包括证据的查询和新证据的探索。
EBLM是应用大量可到的临床资料和检验以及在证据的基础上，研究检验项目的临床应用的价值，为临床诊断、疗效观察、病情转归提供最有效、最实用的检验项目及其组合。EBLM的主要研究方法离不开流行病学的基本理论与方法。一个最佳的研究证据，是由客观可靠的数据和标准以及具体分析评价方法来确定。
2.2EBLM的研究方法（1）随机对照研究（RCT）；（2）系统评估（systematic review；SR）；（3）临床指引（clinical guideline；CG）
2.3EBLM与质量管理的关系根据以患者为中心，为临床提供正确可靠的检验信息这一前提，临床实验高质量管理主要应考虑整个检验系统的严格控制，保证检验结果的正确，及开展了实验的合理性、有效性。质量是临床实验室的生命［1］ 。
如何做好临床实验室质量管理，因而起码要回答三个问题： （1）开展这项试验给临床诊断，疗效观察，病情转归带来哪些帮助；（2）假设不开展这项实验，给临床患者会造成何种损失？（3）这项实验与其他类似实验相比较，优越性有哪些？
在2000年检验专家向卫生部建言；出台《临床实验室管理办法》，根据临床实验室与国际临床实验室质量管理模式接轨，同时提出适合我国经济发展现状，适合我国国情的实验室基本资格要求，并适合不同级别临床实验室质量管理方案。据统计全国约九万个临床实验室。据《临床实验室管理办法》临床实验室定义：（收取费用）“根据国际标准化委员会ISO/DIS 15189·2-2003《医学实验室-质量和能力的专用要求》中的定义，指以诊断、预防、治疗人体疾病或评估人体健康提供信息为目的，对取自人体的材料进行生物学、微生物学、生物物理学、免疫学、化学、血液学、血液免疫学、细胞学、病理学或其他检验的实验室统称临床实验室。也称之为医学实验室。”该定义分别明确了（1）目的：为健康提供信息；（2）材料：取自人体；（3）方法：实验方法。
目前国际上对临床实验室的质量管理主要分别CLIA 88为代表的法律文件和ISO 15189主要推荐标准两种形式。CLIA 88是1988年又通过了对CLIA 67的修正案临床实验室改进法案，简称CLIA 88，并于1992年正式实施。1999年，国际标准化组织制订了医学实验室的管理标准,即ISO 15189《医学实验室-质量和能力的专用要求》［2］。CLIA 88着眼于政府对临床实验室的外部监控，是政府对实验室强制执行的资格要求，ISO 15189主要强调实验室内部质量体系的建立，在此基础上建立的实验室认可制度是一种自愿行为，是实验室质量保证的较高标准。
由于检验医学自动化程度的提高，在临床实验诊断和治疗构成中越来越显示出重要性。传统检验医学是一种经验医学，现代临床检验医学的基础是数字医学，利用现代设备将现有的信息技术应用到患者测试结果的数字化中，利用数据分析疾病的内在规律，实现循证检验医学的实际应用，规范医疗行为，防范医疗事故的发生［3］。
3循证检验医学与诊断性试验评价原则
（1）诊断性试验评价是建立在严格的科学设计，可靠的检验方法，高质量检验结果的
基础上缺乏某一项评价都难以进行；（2）一个良好的诊断试验被应用时，只有在严格质量管理的前提下，才能重复其效用，发挥其最佳的临床应用价值；（3）选择何种检验项目（及组合），用于临床何种目的，必须遵循EBLM的原则；（4）检验结果的临床解释，按EBLM有关理论及方法，解释才能更全面、合理；（5）只有按照EBLM关于诊断性试验评价原则进行科研设计及论文撰写才能取得有价值的成果。
4诊断性试验评价的相关指标
4.1敏感度（SEN）-真阳性率敏感度(SEN)% = TP/(TP+FN)×100 = a/(a+c)×100
理想的敏感度为100%，敏感度越高的诊断性试验，漏诊率越低。
4.2特异度（SPE）-真阴性率特异度(SPE)% = TN/(FP+TN) ×100 = d/(b+d)×100
理想的特异度为100%，特异度越高的诊断性试验，误诊率越低。敏感度和特异度是诊断性试验方法优劣的基础指标。
4.3阳性预测值（positive predicative value，+PV）阳性预测值(+PV)% = TP/(TP+FP) ×100 = a/(a+b)×100
是指诊断性试验为阳性时，被检者患病概率理想+PV为100%，指所有阳性结果中真阳性的百分比。
4.4阴性预告值（negative predicative value，-PV）阴性预测值(-PV)% = TN/(TN+FN) ×100 = d/(c+d)×100
理想的-PV 100%,指所有阴性结果中真阴性的百分比。
4.5诊断效率诊断效率(ACC)% = (a+d)/(a+b+d+c) ×100
4.6似然比阳性似然比(LR+) =敏感度/(1-特异度) = a/(a+c)/b/(b+d)
真阳性率与假阳性率的比值即为阳性似然比。若该比值＞1，即随比值增大，患病的概率也增大；若该比值＜1，患病的概率较小。
阴性似然比(LR-) = (1-敏感度)/特异度 = c/(a+c)/(b+d)
似然比性质稳定，不受流行率高低的影响，似然比可用来直接（比较）判断一个诊断性试验的好坏。似然比的优点:（1）综和性；（2）诊断概率(LR+)；（3）排除概率(LR-)；（4）计算验前概率,及验后概率。
4.7诊断指数诊断指数 =敏感度+特异度
5几种方法联合应用
5.1平行试验(parallel test)是只要一种检验是阳性即判断“异常”，这种联合提高了敏感度，降低了特异度。
平行检验敏感度 =敏感度甲 + (1-敏感度甲)×敏感度乙
5.2序列试验(serial test)是所有试验阳性才判为“阳性”。这种联合提高了特异度，降低了敏感度。
平行检验特异度 =特异度甲×特异度乙
序列检验敏感度 =敏感度甲 ×敏感度乙
序列检验特异度 =特异度甲 ×(1-特异度甲 )×敏感度乙
举例：
试验甲:敏感度=80%,特异度= 90%
试验乙:敏感度= 90%，特异度= 85%
平行试验敏感度 = 0.80+(1-0.80)×0.90 = 0.98 = 98%
平行试验特异度 = 0.90×0.85 = 0.765= 76.5%
仍以上例为例:
序列试验敏感度 =0.80×0.90=0.72=72%
序列试验特异度 =0.90×(1-0.90) ×0.85 = 0.985 = 98.5%
6诊断性试验证据的评价原则
6.1真实性（1）是否采用盲法将诊断性试验与标准诊断法(金标准)作过比较研究;
（2）被检查的病例是否包括各型病例(轻、中、重、治疗、未治疗)及个别易于混淆的病例;
（3）无论诊断性试验的结果如何,参考标准是否可照常应用;（4）如将该试验应用于另一组病例,是否也具有同样的真实性。
6.2实用性（1）试验可否在本单位开展,并能正确进行检测;（2）临床上能否估算出疾病的验前概率;（3）得到的验后概率是否有助于对病人的处理。
6.3适时性
7循证检验医学的实践
（1）确定问题；（2）寻找最佳证据；（3）评价证据；（4）将最佳证据应用于临床决策；
（5）通过实践提高自身学术水平及医疗质量，检验医学的临床应用及方法学评价在检验工作中应用［4］,按循证检验医学的评价原则,标准及要求进行研究，取得不少成果。
【参考文献】
第18篇：循证医学meta分析入门总结
一、选题和立题
（一）形成需要解决的临床问题：
系统评价可以解决下列临床问题:
1.病因学和危险因素研究;
2.治疗手段的有效性研究;
3.诊断方法评价;
4.预后估计;
5.病人费用和效益分析等。
进行系统评价的最初阶段就应对要解决的问题进行精确描述,包括人群类型(疾病确切分型、分期)、治疗手段或暴露因素的种类、预期结果等,合理选择进行评价的指标 。
（二）指标的选择直接影响文献检索的准确性和敏感性，关系到制定检索策略。
（三）制定纳入排除标准。
二、文献检索
（一）检索策略的制定
这是关键，要求查全和查准。推荐Mesh联合free word检索。
（二）文献检索，获取摘要和全文
国内的有维普全文VIP，CNKI，万方数据库，外文的有medline ,SD，OVID等。
（三）文献管理
强烈推荐使用endnote，procite，noteexpre等文献管理软件进行检索和管理文献。
查找文献全文的途径：
在这里，讲一下找文献的过程，以请后来的战友们参考（不包括网上有电子全文的）：
1.查找免费全文：
（1）在pubmed center中看有无免费全文。有的时候虽然没有显示free full text，但是点击进去看全文链接也有提供免费全文的。我就碰到几次。
（2）在google中搜一下。
少数情况下，NCBI没有提供全文的，google有可能会找到，使用“学术搜索”。本人虽然没能在google中找到一篇所需的文献，但发现了一篇非常重要的综述，里面包含了所有我需要的文献（当然不是数据），但起码提供了一个信息，所需要的文献也就这么多了，因为老外的综述也只包含了这么多的内容。这样，到底找多少文献，找什么文献，心里就更有底了。
（3）免费医学全文杂志网站。Www.freemedicaljournals.com。提供很过超过收费期的免费全文。
2.图书馆查馆藏目录：
包括到本校的，当然方便，使用pubmed的linkout看文献收录的数据库，就知道本校的是否有全文。其它国内高校象复旦、北大、清华等医学院的全文数据库都很全，基本上都有权限。上海的就有华东地区联目、查国内各医学院校的图书馆联目。这里给出几个：
（1）中国高等院校医药图书馆协会的地址：http://server14.library.imicams.ac.cn/xiehui/chengyuan.htm，进入左侧的“现刊联目”，可以看到有“现刊联目查询”和“过刊联目查询”，当然，查询结果不可全信，里面有许多错误。本人最难找的两篇文章全部给出了错误的信息（后来电话联系证实的）。
(2)再给出两个比较好的图书馆索要文献的email地址（有偿服务），但可以先提供文献，后汇钱，当然做为我们，一定要讲信誉吆。一是解放军医学图书馆信息部：xxbmlpla@sina.com，电话：01066932429；
（3）二是复旦大学医科图书馆（原上医）：ill@shmu.edu.cn，联系人，周月琴，王蔚之，郑荣，电话，021-54237822，需下载文献传递申请表（http://202.120.76.225/ill.doc）。其他的图书馆要么要求先交开户费，比如协和（500元），要么嫌麻烦，虽然网上讲过可提供有偿服务，在这里我就不一一列出了。
3.请DXY战友帮忙，在馆藏文献互助站中发帖，注意格式正确，最好提供linkout的多个数据库的全文链接，此时为帮助的人着想，就是帮助自己。自己也同时帮助别人查文献，一来互相帮助，我为人人，人人为我。二则通过帮助别人可以积分，同时学会如何发帖和下载全文，我就感觉通过帮助别人收获很大，自己积分越高，获助的速度和机会也就相应增加。现在不少免费的网络空间（我常用爱存.cn），比发邮件简便很多。所以如果你求助以后，要及时去“我的论坛”中查看帖子，有的很快就把下载链接发过来了，不要一味只看邮箱。
4.实在不行，给作者发email。这里给出一个查作者email的方法，先在NCBI中查出原文献作者的所有文章，注意不要只限于第一作者，display，abstract, 并尽可能显示多的篇数，100，200，500。然后在网页内查找“＠”，一
般在＠前的字母会与人名有些地方相似。再根据地址来确定是否是同一作者。
5.查找杂志的网址，给主编发信求取全文。这里我就不讲查找的方法了，DXY中有许多帖子。我的一篇全文就是这样得到的。
6.向国外大学里的朋友求助。国外大学的图书馆一般会通过馆际互借来查找非馆藏文献，且获得率非常高。我的三篇文献是通过这一途径得到的。
如果还是找不到，那就……我也没辙了，还有朋友如有其他的方法，不妨来这里交流。难度不小吧，比起做实验来如何？
三、对文献的质量评价和数据收集
（一）研究的质量评价
对某一试验研究的质量评价主要是评价试验结果是否有效,结果是什么该结果是否适用于当地人群。下面一系列问题可以帮助研究者进行系统的质量评价:
①该研究的试验设计是否明确,包括研究人群、治疗手段和结果判定方法;
②试验对象是否随机分组;
③病人的随访率是否理想及每组病人是否经过统计分析;
④受试对象、研究人员及其它研究参与者是否在研究过程中实行“盲法”;
⑤各组病人的年龄、性别、职业等是否相似;
⑥除进行研究的治疗手段不同外,其它的治疗是否一致;
⑦治疗作用大小;
⑧治疗效果的评价是否准确;
⑨试验结果是否适用于当地的人群,种族差异是否影响试验结果;
⑩是否描述了所有重要的治疗结果;
治疗取得的效益是否超过了治疗的危险性和费用。系统评价者应根据上述标准进行判断,不满足标准的文献应剔除或区别对待(数据合并方法不同) ,以保证系统评价的有效性。
(二)、数据收集
研究者应设计一个适合本研究的数据收集表格。许多电子表格制作软件如Excel、Acce ,和数据库系统软件如FoxPro 等,可以用于表格的制作。表格中应包括分组情况、每组样本数和研究效应的测量指标。根据研究目的不同，测量指标可以是率差、比数(odds)、相对危险度( relative risk ,包括RR 和OR) 。各研究间作用测量指标不一致,需转化为统一指标。常用的统一指标是作用大小( Effect Size , ES) ,ES 是两比较组间作用差值除以对照组或合并组的标准差。ES 无单位是其优点。
(三)、数据分析
系统评价过程中,对上述数据进行定量统计合并的流行病学方法称为Meta分析(Meta analysis) 。Meta 意思是more comprehensive ,即更加全面综合。
通过 Meta分析可以达到以下目的:
1.提高统计检验效能;2.评价结果一致性,解决单个研究间的矛盾;3.改进对作用效应的估计; 4.解决以往单个研究未明确的新问题。
统计分析的指标
（一）、异质性检验
1.检验原理：
meta 分析的原理首先是假定各个不同研究都是来自非同一个总体(H0:各个不同样本来自不同总体，存在异质性,备择假设H1，如果p>0.1，拒绝H0,接受H1,，即来自同一总体)这样就要求不同研究间的统计量应该接近总体参数真实值,所以各个不同文献研究结果是比较接近,就是要符合同质性,这时候将所有文献的效应值合并可以采用固定效应模型的有些算法,如倒方差法,mantel haenszel 法,peto法等.
2.分类：
异质性检验，包括三个方面：临床异质性，统计学异质性和方法学异质性，作meta分析首先应当保证临床同质性，比如研究的设计类型、实验目的、干预措施等相同，否则就要进入亚组分析，或者取消合并，在满足临床同质性的前提下（非常重要，不能一味追求统计学同质性，首先考虑专业和临床同质性），我们进一步观测统计学同质性。 临床异质性较大时不能行meta分析,随机效应模型也不行.只能行描述性
系统综述（systemic reviews,SR）或分成亚组消除临床异质性.解决临床异质后再考虑统计学异质性的问题.
如果各个文献研究间结果不存在异质性（p>0.1），选用固定效应模型（fixed model），这时其实选用随即效应模型
的结果与固定效应模型相同；如果不符合同质性要求,即异质性检验有显著性意义(p
此外,这里要说明的是,采用的模型不同,和合并效应值的方法不同，都会导致异质性检验P值存在变动,这个可以从算法原理上证明,不过P值变动不会很大,一般在小数点后第三位的改变.
异质性检验的Q 值在固定模型中采用倒方差法和Mantel-haenszel法中也会不同 。
随机效应模型是不需要假定各个研究来自同一个总体为前提，本来就是对总体参数的近似无偏估计，这个与固定模型不一样（必须要同质为基础），所以随机模型来作异质性检验简直是“画蛇添足”，无奈之举！
因此，随机模型异质性检验是否有统计学意义都是可以用，而固定模型必须要求无异质性。可以证明和实践，如果无异质性存在的时候，随机模型退化为固定，即固定模型的结果于随机模型的合并效应值是相等的
目前,国内外对meta分析存在异质性,尤其是异质性检验P值很小的时候（具体范围我不清楚，是0.05～0.1吗？请版主补充）,学术界有着不同的争论,很多人认为这个时候做meta分析是没有意义,相当于合并了一些来自不同总体的统计结果,也有人认为,这些异质性的存在可能是由于文献发表的时间,研究的分组,研究对象的特征等因素引起,只要采用亚组分析或meta回归分析可以将异质性进行控制或解释,还是可以进行meta分析,至少运用随机效应模型可以相对无偏的估计总体.这里要强调的是,异质性检验P值较小时候,最好能对异质性来源进行分析和说明。合理进行解释，同时进行亚组分析，相当于分层分析，消除混杂因素造成的偏倚（bias）。
3.衡量异质性的指标
一个有用的定量衡量异质性的指标是I2，I2 = [(Q – df)/Q] x 100%，此处的Q是卡方检验的统计值，df 是其自由度（Higgins 2003, Higgins 2002)。这个I2值代表了由于异质性而不是抽样误差（机会）导致的效应占总效应估计值的百分率。 I2值大于50％时，可以认为有明显的异质性。
（二）、敏感性分析：
1.敏感性分析的含义：
改变纳入标准（特别是尚有争议的研究）、排除低质量的研究、采用不同统计方法/模型分析同一资料等，观察合并指标（如OR,RR）的变化，如果排除某篇文献对合并RR有明显影响，即认为该文献对合并RR敏感，反之则不敏感，如果文献之间来自同一总体，即不存在异质性，那么文献的敏感性就低，因而敏感性是衡量文献质量（纳入和排除文献的证据）和异质性的重要指标。
敏感性分析主要针对研究特征或类型如方法学质量，通过排除某些低质量的研究、或非盲法研究探讨对总效应的影响。（王吉耀第二版P76中）
“排除某些低质量的研究，再评价，然后前后对比，探讨剔除的试验与该类研究特征或类型对总效应的影响”。（王家良第一版八年制P6
6、154）
敏感性分析是从文献的质量上来归类，亚组分析主要从文献里分组病例特征分类。
敏感性分析是排除低质量研究后的meta分析，或者纳入排除研究后的meta分析。
亚组分析是根据纳入研究的病人特点适当的进行分层，过多的分层和过少的分层都是不好的。
例如在排除某个低质量研究后，重新估计合并效应量，并与未排除前的Meta分析结果进行比较，探讨该研究对合并效应量影响程度及结果稳健性。若排除后结果未发生大的变化，说明敏感性低，结果较为稳健可信；相反，若排除后得到差别较大甚至截然相反结论，说明敏感性较高，结果的稳健性较低，在解释结果和下结论的时候应非常慎重，提示存在与干预措施效果相关的、重要的、潜在的偏倚因素，需进一步明确争议的来源。
2.衡量方法和措施
其实常用的就是选择不同的统计模型或进行亚组分析，并探讨可能的偏倚来源，慎重下结论。
亚组分析通常是指针对研究对象的某一特征如性别、年龄或疾病的亚型等进行的分析，以探讨这些因素对总效应的影响及影响程度。
而敏感性分析主要针对研究特征或类型如方法学质量，通过排除某些低质量的研究、或非盲法的研究以探讨对总效应的影响。
建议可以看参考王吉耀主编，科学出版社出版的《循证医学与临床实践》。
敏感性分析只有纳入可能低质量文献时才作，请先保证纳入文献的质量！纳入文献的质量评价方法，如果是RCT，可选用JADAD评分。如果病因学研究，我认为使用敏感性分析是评价文献质量（前提是符合纳入标准）的较为可行的方法。
敏感性分析是分析异质性的一种间接方法。
有些系统评价在进行异质性检验时发现没有异质性，这时还需不需要作敏感性分析？
我的看法是需要，因为我觉得异质性也是可以互相抵消的，有时候作出来没有异质性，但经过敏感性分析之后，结
果就会有变化。
（三）对入选文献进行偏倚估计
发表偏倚（publication bias)评估（包括作漏斗图，和对漏斗图的对称性作检验）。可以用stata软件进行egger检验。
人是活的，软件是死的，临床是相对的，统计学是绝对的。
四、总结：
（一）结果的解释
Meta-分析结果除要考虑是否有统计学意义外，还应结合专业知识判断结果有无临床意义。若结果仅有统计学意义，但合并效应量小于最小的有临床意义的差值时，结果不可取；若合并效应量有临床意义，但无统计学意义时，不能定论，需进一步收集资料。不能推荐没有Meta-分析证据支持的建议。在无肯定性结论时，应注意区别两种情况，是证据不充分而不能定论，还是有证据表明确实无效。
（二）结果的推论
Meta-分析的结果的外部真实性如何？在推广应用时，应结合该Meta-分析的文献纳入/排除标准，考虑其样本的代表性如何，特别应注意研究对象特征及生物学或文化变异、研究场所、干预措施及研究对象的依从性、有无辅助治疗等方面是否与自己的具体条件一致。 理想的Meta-分析应纳入当前所有相关的、高质量的同质研究，无发表性偏倚，并采用合适的模型和正确统计方法。
（三）系统评价的完善与应用
系统评价完成后,还需要在实际工作中不断完善,包括: ①接受临床实践的检验和临床医师的评价; ②接受成本效益评价; ③关注新出现的临床研究,要及时对系统评价进行重新评价。临床医师只有掌握了系统评价的方法,才能为本专业的各种临床问题提供证据,循证医学才能够顺利发展。 病例-对照与横断面研究的区别：
1、按照提供证据的等级来分：病例-对照优于横断面，主要原因是前者（病例-对照）一般选择新发病例，而横断面是某一个时期的所有病例的“普查”了，既有新发、也有现患病例，所以横断面研究也叫横断面调查或患病率调查。试想那些得知自己得了膀胱癌的人是否会改变自己的一些暴露习惯呢(也就是因果倒置，是结局导致了暴露而不是暴露导致了结局)，那么你再去研究某个暴露因素与膀胱癌的关系时，是不是有点问题了，证据是否变得不可靠或者偏倚了？这个是横断面研究最大的缺点，所以它只能（在流行病学上）算是提示性研究，为下一步更深入的病例-对照、队列和RCT研究做准备。
2、研究设计不同：前者选择病例（一般是新发病例），并为病例选择“适宜”的对照(所谓的适宜即是病例-对照研究设计成功的关键，即对照要来自产生病例源人群的非病人，这样才有可比性。具体可以做以人群为基础的，此处质量较好，证据级别较高，问题不大；但若做以医院为基础的，那么在选择病例以及适宜的对照就有很多的讲究，若选择不当，研究注定是失败的，此处省略3万字)，最后看暴露的比例在病例组组和对照组的比值（OR）以此来判断暴露对疾病的影响。而后者是选择一个特定人群，于某一时期在这个人群中就某个疾病做普查或者部分调查（如抽样调查）并获取一些因素的信息，最终得出得出一个患病率（一般是现患率而不是发病率），研究者可以更深入的做患病率比的分析（即暴露组和非暴露组的患病率比PRR），当然可以调整其它的影响因素了（如多因素的Logistic回归分析或），但PRR的可靠性不及OR，原因见1，更不及RR、HR等等。
所以一句话，横断面研究只是一个提示性研究（或者描述性研究，有些国外书是这么分类的），它的主要功能是做患病率调查，而不是一个分析性研究（关联性分析只是一个附属的功能），证据的质量相对于case-control、cohort、RCT要差很多。横断面研究并不考虑暴露和结局的发生时间的先后，横断面研究也无法考究暴露和结局之间的因果联系！横断面研究最适宜诊断性试验的研究设计；病例对照研究和队列研究适宜病因研究、干预研究。 横断面研究不能说明因果关系；病例对照研究能透露但不能证明因果关系，队列研究可以证明因果关系。
诊断性试验的研究对象应能代表试验组检查对象的总体，应选择怀疑患有某种疾病的所有疑似患者。一部分是经金标准确诊'有病'的病例组，另一部分是经金标准证实为'无病'的患者，称为对照组。病例组应包括各型病例：如典型和不典型病例，早，中，晚期病例，轻，中，重病例，有和无并发症病例，治疗过或者未治疗过病例等，以便使诊断性试验的结果更具有临床实用价值。而对照组，应选择有相似临床表现而又被金标准证实没有目标疾病的其他病例，特别是与该病容易混淆的病例，这样的对照组才具有临床鉴别诊断价值。 实质上，诊断试验设计的时候有两种方法
There are two basic types of test accuracy study: ‟single-gate‟ which are similar to consecutive
series (and previously sometimes called diagnostic cohort studies) and ‟two-gate‟ which are similar to case-control studies.The term „two-gate‟ being used where two sets of inclusion criteria or
„gates‟ are applied, one for participants who have the target condition and one for those who do not.These designs differ in structure from other cohort and case-control studies in that both are generally cro-sectional in nature
1.e single-gate design includes participants in whom the disease status is unknown, and compares the results of the index test with those of the reference standard used to confirm diagnosis, i.e.it is broadly
representative of the scenario in which the test would be used in practice.
2.e two-gate design compares the results of the index test in patients with an established diagnosis of the target condition with its results in healthy controls or controls with another diagnosis (known status, with respect to the target condition, is therefore treated as the reference standard); i.e.it is unrepresentative of practice and is unlikely to contain the full spectrum of health and disease over which the test would be used.所谓的纳入正常人群，即two-gate design的一种。会出现很大的偏倚 ，是不主张推荐的。
There are inherent problems with the two-gate design that may lead to bias.The selective inclusion of cases with more advanced disease is likely to lead to over estimations of sensitivity and inclusion of general population has been aociated with two- to three-fold increases in measures of test performance time-to-events derived from a diagnostic cohort design.
诊断性系统评价步骤流程图
1）事先设定诊断有关的问题 (患者/疾病，诊断工具，诊断参考标准）
2）熟悉诊断系统评价的方法学及原始研究的操作步骤，然后开始拟定计划书
3）合理的选择含有潜在诊断研究的数据库
4）每个数据库逐一检索（当然还包括主要杂志，原始文献引文等方面的手工检索）
5）把检索到的题目和摘要导入文献管理工具，并记录检索策略及数目（此为初筛）
6）两个检索人员独自检索筛选，并就意见不一致的地方进行讨论解决，最后筛选出的文献进入第二个筛选环节
7）获取全文进行第二次的筛选
8）纳入符合标准的原始研究，并将每篇研究标记独立的编号
9）由两人分别提取数据，质量评价，并记录内部真实性（通常以Kappa值表示）
10）把数据录入相关统计软件
11）输入和分析数据：
以表格的形式描述每篇研究的一般特征
以森林图表示敏感性和特异性
探寻真阳性和假阳性的关系，检验阈值效应，SROC分析；
探寻异质性及原因；
如果可行，可考虑对Se,Sp,LR,DOR进行合并;
进行亚组和敏感性分析
探寻潜在的发表偏倚
12）解释和讨论结果
13）概述结果，指出本研究的局限，为临床研究和公共策略提出建议
灰色文献”具体指1）不公开、不刊登在报刊上的会议文献；2）非公开出版的政府文献；3）学位论文；4）不公开发行的科技报告；5）技术档案；6）工作文件；7）不对外发行的产品资料；8）企业文件；9）内部刊物，即内部
征订或部分赠阅、交换的定期或不定期出版物；10）未刊稿，包括手稿、译稿、以及学术往来函件；11）贸易文献，包括产品说明书和市场信息机构印发的动态性资料。
第19篇：循证医学 规培大纲知识点
1.循证医学:慎重、准确和明智地应用目前可获取的最佳研究证据，同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，完美地将三者结合在一起，制定出具体的治疗方案。
2.遵循证据是EBM的核心思想。循证医学的核心是患者。
3.狭义EBM：循证临床实践；广义EBM：包括一切医疗卫生服务的循证实践。
4.循证临床实践（EBCP）三要素：患者意愿、临床医生地专业知识和研究证据。
5.临床研究作为医学证据（按研究内容分类）：
a关于病因的临床研究；b关于诊断或筛查的临床研究；
c关于治疗或干预的临床研究；d关于预后的临床研究。
6.证据的分类：原始研究证据(观察性研究：队列研究、病例对照研究、横断面调查、描述性研究、病历系列、个案报告，实验性研究：随机对照实验、非随机同期对照实验、交叉实验、前后对照实验)、二次研究证据(系统评价，临床实践指南，临床决策分析，卫生技术评估，卫生经济学研究)
8.证据分级（干预的临床研究）
一级：所有随机对照试验的系统评价/Meta-分析二级：单个的样本量足够的RCT结果 三级：设有对照组但未用随机方法分组四级：无对照的病例观察五级：临床经验，专家意见
新9级：系统评价或Meta分析、随机双盲对照实验、队列研究、病例对照研究、病例系列报告、个案报告、专家的观点评述及意见、动物实验、体外/试管内实验
9.治疗性研究的设计类型: 系统评价、随机对照试验、非随机的对照试验、队列研究（观察）、无对照的病例系列、个案报告。诊断性研究的设计类型：系统评价、队列研究。病因研究的设计类型：系统评价、随机对照试验、队列研究、病例-对照研究。预后研究的设计类型系统评价: 系统评价、队列研究、病例-对照研究。系统评价是最高级别的证据。
10.需要治疗的病人数（Number Needed to Treat, NNT）：指获得（或避免）1个事件需要治疗的病人数。NNT越大，效应值越小
11.循证临床实践的步骤方法:A.发现和提出临床问题；B.检索相关研究证据；C.对证据的真实性和重要性进行评价；D.应用当前最佳证据指导具体患者的临床决策;E.决策效果评估。
12.临床问题的类型：治疗问题、诊断问题、病因问题、预后问题。
基于主题的学习(系统，以教材为中心，效率低下，缺乏目的性) 基于问题的学习（零散，以学习者为中心，印象深刻，针对性强）
13.证据来源：（1）原始资料来源包括专著、高质量期刊上发表的论著、电子出版物等。例如医学索引在线（Medline）、Embase数据库（Embase Database）、中国生物医学文献数据库（CBM）、中国循证医学/Cochrane中心数据库（CEBM／CCD）和国立研究注册（NRR）等等。（2）经系统评价的二次研究资料包括循证医学教科书、与证据有关的数据库、网站等。例如Cochrane图书馆（CL）、循证医学评价（EBMR）、循证医学杂志（EBM）、国立指南库（NGC）、指南（Guidelines）等等。
14.查找文献——检索词及其应用：MeSH ：美国国立图书馆索引用的标准词、文本词：text word，实际在文献中出现的词、Boolean Operator（布尔算子）
15.PICO ： P: Patients / Participants 患者/人群；I: Intervention / Exposure
干预/暴露因素；C: Comparison 对照；O: Outcome 结果。
16.评价过程——三个问题 ：① 值得看研究结果吗（可靠性）？② 如果是，那么研究结果是什么（效应值及其精确度）？③ 这些结果适合于你的病人吗？
18.关于偏倚:
概念：是指由已知或可控制的因素使研究结果或推论系统的偏离了真实情况的误差。
偏倚的类型：选择偏倚、执行偏倚、脱漏偏倚、检测偏倚。
发表偏倚：指有“统计学意义”的研究结果较“无统计学意义’，和无效的研究结果被报
告和发表的可能性更大。如果Meta分析只是基于已经公开发表的研究结果，可能会因为
有统计学意义的占多数，从而夸大效应量或危险因素的关联强度而致偏倚发生。
① 偏倚与抽样误差不同，不能通过增加样本量而减少；
②它是临床研究在设计、实施或分析环节存在的系统偏差，导致研究结果与真值不同
③偏倚可能夸大或者低估干预措施的效果、某种危险因子的作用以及某种关系的程度
19.作为病因的标准：①暴露在前，结果在后；②有量效关系；
③去暴露和再暴露研究；④其他研究的情况；⑤生物学解释。
20.系统评价的概念: 指针对某一具体临床问题，系统、全面地收集所有临床研究，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量
合成(Meta-分析），得出综合可靠的结论。
21.Meta-分析的概念：通过综合多个目的相同且相互独立的研究结果，以提供量化结果来回答根据临床情况提出的研究问题，这是目前进行系统评价的一种研究手段和方法。
22.为什么做系统评价？意义：
①解决信息多、时间少的问题；对RCT的质量和结果有评价，结论可靠性增加；经过meta
分析，有综合的结果。
②综合多个样本量较小的试验结果，使权重增加。
③前人工作的总结——为进一步的研究提供线索
23.国际Cochrane 协作网:制作、更新、保存和传播干预措施的系统评价,采用GRADE的方法评价方法学质量。
Cochrane系统评价特点：国际性的非盈利机构，减少有关的利益冲突。专业制作、保存、传播系统评价。多学科协作完成。统一的制作程序和标准。定期更新。具有权威性，被广泛应用。
24.临床证据、临床资源的共同点：1.根据PICO原则清楚表述临床问题；2.纳入标准明确，文献检索全面；3.严格评价临床研究的质量和可靠性；4.对临床问题，分级给出推荐处
理意见；5.以电子版形式推出，检索方便，层次分明，及时更新。
25.评价证据：1.证据的内部真实性；2.证据统计学意义和临床意义：效应性、精确性；3.
临床适用性。
26.意向性治疗分析ITT：是指在最后资料分析中包括所有纳入随机分配的患者，不管是否
最终接受研究最初分配给他的治疗。
27.病因研究的评价：1.研究开始时，试验组和对照组是否具有相似的预后？①两组人群中，
与预后相关的暴露因素是否相似？在分析中是否进行了校正？②如果该研究为病例-
对照研究，则两组人群的暴露因素的测定方法是否相同？2.研究开始后，试验组和对
照组的预后是否仍然具有一致性？①两组对于结局的测量方法是否一致？是否采取了
盲法？②是否有足够的对象完成了随访？
28.诊断研究的评价：诊断性试验结果是否真实？1.诊断试验是否包括了适当的疾病谱？与
临床实际相似吗？2.诊断试验是否与金标准进行了独立的盲法比较？3.是否每个被检
者都经过金标准检查？
29.预后因素包括：1.人口统计学特色、年龄、性别；2.疾病相关性、病理分型、疾病分期
等；3.并发症。
常用的预后指标1治愈率2病死率3缓解率4复发率5致残率6其他结局
30.预后研究的评价：预后性研究结果是否真实：1.样本人群是否具有代表性？2.观察样本是否具有同质性？3.随访的病例数是否完全？4.终点判断是否客观？有无偏移？
31.临床实践指南的定义：系统开发的多组临床指导意见，帮助医生和患者针对的特定的临
床问题作出恰当处理、选择、决策适宜的卫生保健服务。
临实践指南的制定过程：1.明确目的和意义；2.成立指南制定小组；3.检索证据；4.
证据分级，制定不同的推荐强度，形成指南；5.对指南草案进行评审；6.发表与执行；
7.周期性地回顾和更新指南。
临床实践指南评价：AGREE通过6个方面（指南的范围和目的，利益相关者的参与度，
指南开发的严格性，表述明确的清晰程度，指南的可应用性，编辑工作的独立性）共
23个条目进行评分。
32.各种指标： 危险度：结局事件的发生概率。
相对危险度（RR）：病因暴露组的发病率与未暴露组发病率的比值，或治疗组与对照组不良反应的发生率之比。
比值比（OR）：病例组研究因素的暴露比值与对照组的暴露比值之比。
归因危险度（AR）：病因暴露组的发病率减去非暴露组的发病率所得的差值，表明这一部分患者发病是除了对照组本身发病率后，为被研究的病因引起疾病的净效应，亦称之为绝对危险度。
可信区间（CI）：判断所设计的临床观察指标的真实范围，常计算95%可信区间。
精确度：可信区间的宽度，为可信区间的上限与下限的差值，宽度越小则精确度越高。
事件发生率：药物不良反应率、发病率、患病率等。试验组事件发生率（EER）对照组事件发生率（CER）
绝对危险度增加率（ARI）：试验组对药物不良反应或严重事件发生率的绝对差值。
相对危险度增加率（RRI）：
出现一例不良反应需要处理的病例数（NNH）：一定的时间内，对患者用某种防治措施，相对于对照组来说，出现一例不良反应需要处理的病例数。
诊断实验：敏感度（Sen）：标准诊断方法确诊的病例组中经诊断性试验查出阳性人数的比例，即真阳性率。
特异度（Spe）:指标准诊断方法确诊无病的对照组中经诊断试验检出阴性结果的人数比例，即真阴性率。
准确度Acc：诊断性试验的全部真阳性者和真阴性者占受试对象总和和比例。
阳性预测值+PV：诊断性试验的全部阳性例数中真阳性所占的比例。
阴性预测值-PV：诊断性试验的全部阴性例数中真阴性所占的比例。
患病率Prev：特定的时间点、某一人群中，患某种疾病的人的比例。
似然比LR：诊断性试验综合评价的理想指标，综合了敏感度与特异度的临床意义，用于计算阳性或阴性试验结果的患病概率。阳性似然比+LR：出现在金标准确定有病的受试者阳性试验结果与出现在无病受试者阳性试验结果的比值，即真阳性率与假阳性率之比值。阴性似然比-LR：假阴性率/真阴性率,阴性时患病与不患病机会之比。
中位生存时间：研究中50%患者死亡所需随访的时间。
生存率：从疾病临床过程的某一点开始，一段时间后存活的病例数占观察例数的百分比。
33.ROC曲线：又称受试者工作曲线，以实验的敏感度（真阳性率）为纵坐标，而以1-特异度（假阳性率）为横坐标，依照连续分组测定的数据，分别计算SEN及SPN，按照平面
几何的方法将给出的各点连成曲线。
34.方法学质量评估：随机化、隐藏、盲法、退出实验和失访、意向治疗分析。
35.失效安全数：通过计算假定能使结论逆转而所需的阴性结果的报告数，即失效安全数来估计发表偏倚的大小。失效安全数越大，表明Meta分析的结果越稳定，结论被推翻的可
能性越小。
36.敏感性分析：通过计算假定能使结论逆转而所需的阴性结果的报告数，即失效安全数来估计发表偏倚的大小。失效安全数越大，表明Meta分析的结果越稳定，结论被推翻的可
能性越小。
37.成本-效益分析：将不同的结果换算成流通货币的形式，用货币量作为共同的获利单位进行比较。
38.盲法：为避免研究在设计、资料收集或分析阶段出现信息偏倚，使研究者或研究对象不明确干预措施的分配，使研究结果更加真实、可靠。
39.Cochrane 图书馆包含的内容：系统评价资料库、疗效评价文摘库、临床对照试验资料库和CENTRAL管理资料库、系统评价方法学数据库、Cochrane协作网信息。
40.决策树分析的步骤：1明确决策问题，确定备选决策方案。2用别个列出所有可能的发生的机会事件及最终结局，通过决策结、机会结直至结局结的连结，展示事件的客观顺序。
3明确各种结局可能出现的概率4对最终临床结局用是以的效用值赋值。5计算每一种备
选决策方案的质量调整生命年（QALY）期望值，从各种备选方案的比较中，选择期望值
最高的备选方案为最佳决策方案。6应用敏感性试验对决策分析的结论进行测试。
41.4S模型：即原始研究、系统评价、证据摘要、证据整合系统。
42．漏斗图：一般在推荐作Meta分析的研究个数在10个及以上时才需要做漏斗图；主要用于观察结果是否存在偏倚，若资料存在偏倚，会出现不对衬的漏斗图，不对称越明显偏
倚程度越大。
1、最佳证据应具备的特性真实性、重要性、实用性。
2、成本－效果分析的表示方法包括成本效果C/E比或增量效率 ΔC/Δ E比。
3、可作为常用的效用评价指标是质量调整寿命年 QALY和 伤残调整寿命年 DALY。
4、根据不良反应与药物的剂量的关系，将药物不良反应分为A型和B型。
5、获得最佳证据或一级证据所需要的临床试验必须具备一下特征大样本、随机、对照、盲法
6、治疗效果的准确度就是可信的程度，常用95%可信区间（95%CI，confidence interval）来表示，可信区间越小，则可信度就越接近真值。
7、卫生技术评估的内容包括：安全性、有效性、经济学特性、社会适应性。
8、最常见的识别发表偏倚的方法为漏斗图法。
9、病因与危险因素研究的主要方法有系统评价，随机对照实验，队列研究，病例对照研究。
10、循证医学中诊断性试验常用的指标： 敏感度、特异度、患病率、阴性预测值和阳性预测值。
第20篇：循证医学 规培大纲知识点
1.循证医学:慎重、准确和明智地应用目前可获取的最佳研究证据，同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，完美地将三者结合在一起，制定出具体的治疗方案。
2.遵循证据是EBM的核心思想。循证医学的核心是患者。
3.狭义EBM：循证临床实践；广义EBM：包括一切医疗卫生服务的循证实践。 4.循证临床实践（EBCP）三要素：患者意愿、临床医生地专业知识和研究证据。 5.临床研究作为医学证据（按研究内容分类）：
a关于病因的临床研究；b关于诊断或筛查的临床研究； c关于治疗或干预的临床研究；d关于预后的临床研究。
6.证据的分类：原始研究证据(观察性研究：队列研究、病例对照研究、横断面调查、描述性研究、病历系列、个案报告，实验性研究：随机对照实验、非随机同期对照实验、交叉实验、前后对照实验)、二次研究证据(系统评价，临床实践指南，临床决策分析，卫生技术评估，卫生经济学研究) 8.证据分级（干预的临床研究） 一级：所有随机对照试验的系统评价/Meta-分析 二级：单个的样本量足够的RCT结果 三级：设有对照组但未用随机方法分组 四级：无对照的病例观察 五级：临床经验，专家意见
新9级：系统评价或Meta分析、随机双盲对照实验、队列研究、病例对照研究、病例系列报告、个案报告、专家的观点评述及意见、动物实验、体外/试管内实验 9.治疗性研究的设计类型: 系统评价、随机对照试验、非随机的对照试验、队列研究（观察）、无对照的病例系列、个案报告。诊断性研究的设计类型：系统评价、队列研究。病因研究的设计类型：系统评价、随机对照试验、队列研究、病例-对照研究。预后研究的设计类型系统评价: 系统评价、队列研究、病例-对照研究。系统评价是最高级别的证据。 10.需要治疗的病人数（Number Needed to Treat, NNT）：指获得（或避免）1个事件需要治疗的病人数。NNT越大，效应值越小
11.循证临床实践的步骤方法:A.发现和提出临床问题；B.检索相关研究证据；C.对证据的真实性和重要性进行评价；D.应用当前最佳证据指导具体患者的临床决策;E.决策效果评估。 12.临床问题的类型：治疗问题、诊断问题、病因问题、预后问题。 基于主题的学习(系统，以教材为中心，效率低下，缺乏目的性) 基于问题的学习（零散，以学习者为中心，印象深刻，针对性强） 13.证据来源：（1）原始资料来源包括专著、高质量期刊上发表的论著、电子出版物等。例如医学索引在线（Medline）、Embase数据库（Embase Database）、中国生物医学文献数据库（CBM）、中国循证医学/Cochrane中心数据库（CEBM／CCD）和国立研究注册（NRR）等等。（2）经系统评价的二次研究资料包括循证医学教科书、与证据有关的数据库、网站等。例如Cochrane图书馆（CL）、循证医学评价（EBMR）、循证医学杂志（EBM）、国立指南库（NGC）、指南（Guidelines）等等。
14.查找文献——检索词及其应用：MeSH ：美国国立图书馆索引用的标准词、文本词：text word，实际在文献中出现的词、Boolean Operator（布尔算子）
15.PICO ： P: Patients / Participants 患者/人群；I: Intervention / Exposure 干预/暴露因素；C: Comparison 对照；O: Outcome 结果。
16.评价过程——三个问题 ：① 值得看研究结果吗（可靠性）？② 如果是，那么研究结果是什么（效应值及其精确度）？③ 这些结果适合于你的病人吗？ 18.关于偏倚: 概念：是指由已知或可控制的因素使研究结果或推论系统的偏离了真实情况的误差。 偏倚的类型：选择偏倚、执行偏倚、脱漏偏倚、检测偏倚。 发表偏倚：指有“统计学意义”的研究结果较“无统计学意义’，和无效的研究结果被报告和发表的可能性更大。如果Meta分析只是基于已经公开发表的研究结果，可能会因为有统计学意义的占多数，从而夸大效应量或危险因素的关联强度而致偏倚发生。 ① 偏倚与抽样误差不同，不能通过增加样本量而减少；
②它是临床研究在设计、实施或分析环节存在的系统偏差，导致研究结果与真值不同 ③偏倚可能夸大或者低估干预措施的效果、某种危险因子的作用以及某种关系的程度 19.作为病因的标准：①暴露在前，结果在后；②有量效关系；
③去暴露和再暴露研究；④其他研究的情况；⑤生物学解释。
20.系统评价的概念: 指针对某一具体临床问题，系统、全面地收集所有临床研究，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成(Meta-分析），得出综合可靠的结论。 21.Meta-分析的概念：通过综合多个目的相同且相互独立的研究结果，以提供量化结果来回答根据临床情况提出的研究问题，这是目前进行系统评价的一种研究手段和方法。 22.为什么做系统评价？意义： ①解决信息多、时间少的问题；对RCT的质量和结果有评价，结论可靠性增加；经过meta分析，有综合的结果。
②综合多个样本量较小的试验结果，使权重增加。 ③前人工作的总结——为进一步的研究提供线索
23.国际Cochrane 协作网:制作、更新、保存和传播干预措施的系统评价,采用GRADE的方法评价方法学质量。
Cochrane系统评价特点：国际性的非盈利机构，减少有关的利益冲突。专业制作、保存、传播系统评价。多学科协作完成。统一的制作程序和标准。定期更新。具有权威性，被广泛应用。 24.临床证据、临床资源的共同点：1.根据PICO原则清楚表述临床问题；2.纳入标准明确，文献检索全面；3.严格评价临床研究的质量和可靠性；4.对临床问题，分级给出推荐处理意见；5.以电子版形式推出，检索方便，层次分明，及时更新。
25.评价证据：1.证据的内部真实性；2.证据统计学意义和临床意义：效应性、精确性；3.临床适用性。
26.意向性治疗分析ITT：是指在最后资料分析中包括所有纳入随机分配的患者，不管是否最终接受研究最初分配给他的治疗。27.病因研究的评价：1.研究开始时，试验组和对照组是否具有相似的预后？①两组人群中，与预后相关的暴露因素是否相似？在分析中是否进行了校正？②如果该研究为病例-对照研究，则两组人群的暴露因素的测定方法是否相同？2.研究开始后，试验组和对照组的预后是否仍然具有一致性？①两组对于结局的测量方法是否一致？是否采取了盲法？②是否有足够的对象完成了随访？ 28.诊断研究的评价：诊断性试验结果是否真实？1.诊断试验是否包括了适当的疾病谱？与临床实际相似吗？2.诊断试验是否与金标准进行了独立的盲法比较？3.是否每个被检者都经过金标准检查？
29.预后因素包括：1.人口统计学特色、年龄、性别；2.疾病相关性、病理分型、疾病分期等；3.并发症。
常用的预后指标1治愈率2病死率3缓解率4复发率5致残率6其他结局 30.预后研究的评价：预后性研究结果是否真实：1.样本人群是否具有代表性？2.观察样本是否具有同质性？3.随访的病例数是否完全？4.终点判断是否客观？有无偏移？ 31.临床实践指南的定义：系统开发的多组临床指导意见，帮助医生和患者针对的特定的临床问题作出恰当处理、选择、决策适宜的卫生保健服务。
临实践指南的制定过程：1.明确目的和意义；2.成立指南制定小组；3.检索证据；4.证据分级，制定不同的推荐强度，形成指南；5.对指南草案进行评审；6.发表与执行；7.周期性地回顾和更新指南。
临床实践指南评价：AGREE通过6个方面（指南的范围和目的，利益相关者的参与度，指南开发的严格性，表述明确的清晰程度，指南的可应用性，编辑工作的独立性）共23个条目进行评分。
32.各种指标： 危险度：结局事件的发生概率。 相对危险度（RR）：病因暴露组的发病率与未暴露组发病率的比值，或治疗组与对照组不良反应的发生率之比。 比值比（OR）：病例组研究因素的暴露比值与对照组的暴露比值之比。 归因危险度（AR）：病因暴露组的发病率减去非暴露组的发病率所得的差值，表明这一部分患者发病是除了对照组本身发病率后，为被研究的病因引起疾病的净效应，亦称之为绝对危险度。
可信区间（CI）：判断所设计的临床观察指标的真实范围，常计算95%可信区间。
精确度：可信区间的宽度，为可信区间的上限与下限的差值，宽度越小则精确度越高。 事件发生率：药物不良反应率、发病率、患病率等。试验组事件发生率（EER）对照组事件发生率（CER）
绝对危险度增加率（ARI）：试验组对药物不良反应或严重事件发生率的绝对差值。 相对危险度增加率（RRI）：
出现一例不良反应需要处理的病例数（NNH）：一定的时间内，对患者用某种防治措施，相对于对照组来说，出现一例不良反应需要处理的病例数。 诊断实验：敏感度（Sen）：标准诊断方法确诊的病例组中经诊断性试验查出阳性人数的比例，即真阳性率。
特异度（Spe）:指标准诊断方法确诊无病的对照组中经诊断试验检出阴性结果的人数比例，即真阴性率。
准确度Acc：诊断性试验的全部真阳性者和真阴性者占受试对象总和和比例。 阳性预测值+PV：诊断性试验的全部阳性例数中真阳性所占的比例。 阴性预测值-PV：诊断性试验的全部阴性例数中真阴性所占的比例。 患病率Prev：特定的时间点、某一人群中，患某种疾病的人的比例。
似然比LR：诊断性试验综合评价的理想指标，综合了敏感度与特异度的临床意义，用于计算阳性或阴性试验结果的患病概率。阳性似然比+LR：出现在金标准确定有病的受试者阳性试验结果与出现在无病受试者阳性试验结果的比值，即真阳性率与假阳性率之比值。阴性似然比-LR：假阴性率/真阴性率,阴性时患病与不患病机会之比。 中位生存时间：研究中50%患者死亡所需随访的时间。
生存率：从疾病临床过程的某一点开始，一段时间后存活的病例数占观察例数的百分比。 33.ROC曲线：又称受试者工作曲线，以实验的敏感度（真阳性率）为纵坐标，而以1-特异度（假阳性率）为横坐标，依照连续分组测定的数据，分别计算SEN及SPN，按照平面几何的方法将给出的各点连成曲线。
34.方法学质量评估：随机化、隐藏、盲法、退出实验和失访、意向治疗分析。
35.失效安全数：通过计算假定能使结论逆转而所需的阴性结果的报告数，即失效安全数来估计发表偏倚的大小。失效安全数越大，表明Meta分析的结果越稳定，结论被推翻的可能性越小。 36.敏感性分析：通过计算假定能使结论逆转而所需的阴性结果的报告数，即失效安全数来估计发表偏倚的大小。失效安全数越大，表明Meta分析的结果越稳定，结论被推翻的可能性越小。
37.成本-效益分析：将不同的结果换算成流通货币的形式，用货币量作为共同的获利单位进行比较。
38.盲法：为避免研究在设计、资料收集或分析阶段出现信息偏倚，使研究者或研究对象不明确干预措施的分配，使研究结果更加真实、可靠。
39.Cochrane 图书馆包含的内容：系统评价资料库、疗效评价文摘库、临床对照试验资料库和CENTRAL管理资料库、系统评价方法学数据库、Cochrane协作网信息。
40.决策树分析的步骤：1明确决策问题，确定备选决策方案。2用别个列出所有可能的发生的机会事件及最终结局，通过决策结、机会结直至结局结的连结，展示事件的客观顺序。3明确各种结局可能出现的概率4对最终临床结局用是以的效用值赋值。5计算每一种备选决策方案的质量调整生命年（QALY）期望值，从各种备选方案的比较中，选择期望值最高的备选方案为最佳决策方案。6应用敏感性试验对决策分析的结论进行测试。 41.4S模型：即原始研究、系统评价、证据摘要、证据整合系统。
42．漏斗图：一般在推荐作Meta分析的研究个数在10个及以上时才需要做漏斗图；主要用于观察结果是否存在偏倚，若资料存在偏倚，会出现不对衬的漏斗图，不对称越明显偏倚程度越大。
1、最佳证据应具备的特性 真实性、重要性、实用性 。
2、成本－效果分析的表示方法包括 成本效果C/E 比或 增量效率 ΔC/Δ E 比。
3、可作为常用的效用评价指标是质量调整寿命年 QALY 和 伤残调整寿命年 DALY 。
4、根据不良反应与药物的剂量 的关系，将药物不良反应分为A型和B型。
5、获得最佳证据或一级证据所需要的临床试验必须具备一下特征 大样本、随机、对照、盲法
6、治疗效果的准确度就是可信的程度，常用95%可信区间（95%CI，confidence interval）来表示，可信区间越小，则可信度就越接近真值。
7、卫生技术评估的内容包括：安全性、有效性、经济学特性、社会适应性 。
8、最常见的识别发表偏倚的方法为漏斗图法 。
9、病因与危险因素研究的主要方法有系统评价 ，随机对照实验 ，队列研究 ，病例对照研究 。
10、循证医学中诊断性试验常用的指标： 敏感度、特异度、患病率、阴性预测值和阳性预测值 。
