行政起诉状（公民提起行政诉讼用）原告：_________________________________________________________被告：_________________________________________________________
案由：_________________________________________________________
诉讼请求：_____________________________________________________
事实与理由：___________________________________________________
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证据和证据来源，证人姓名和住址：_______________________________
此致
_____________人民法院
起诉人：
年月日
附：本诉状副本_______份。
《行政起诉状（公民提起行政诉讼用）.doc》
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