尊敬的顾客，忠心感谢您给予本商场的关注和支持，为了更好地满足您的需求，向您提供更好的服务，把您的意见和建议告诉我们，我们将不断改进。
基础信息：
1、性别：□ 男 □女
2、年龄：□20岁以下 □21岁-30岁□31岁-40岁□41岁-50岁□ 51岁-60岁 □ 61岁以上
3、学历：□高中以下 □专/本科 □研究生 □博士生
4、职业：□公务员 □专业人士 □教师 □军人 □医务人员 □财务人员
□销售人员 □公司职员 □私企业主 □离退休 □学生 □家庭主妇□自由职业者
5、个人月收入：□1500元以下 □1501元-3000元 □3001元-5000元□5001 元-10000元 □ 10000元以上
6、区域：□南岗 □香坊 □道外 □道里 □平房 □呼兰 □松北 □周边□外地
购物习惯：
1、您是否把本商场作为您首选的购物地点？□是□否
2、购物喜好：□化妆品 □运动装 □男装 □女装 □内衣 □童装 □鞋品□箱包 □皮具 □珠宝 □名表 □饰品
3、您把商场作为首选的购物地点是因为：（多选）□商品丰富□环境优美 □卖场服务 □售后服务促销活动□文化氛围□信誉保证□交通方便 □地理位置□其它（请说明）--------- --------------------
4、您希望本商场以下哪些方面得到改进： □商品质量□商品价格□售后服务□卖场服务台□购物环境
5、您一般到本商场购物广场原因是：□商场的广告宣传□因选购某商品□喜欢经常逛逛，遇到合适的便买下来 □偶然顺便溜达
6、您来本商场购物的频率是：□每周两次以上□每周一次□每月1--2次 □每季1—2次 □每半年1—2次□ 每年1—2次
购物环境：
1、您对本商场的布局：□很满意，清楚商品所在区域□知道大概方位，不很熟悉□一般要靠打听或营业员指点
2、您认为本商场营业员的仪表仪容：□得体□一般 □不得体
3、您购物时，听到的背景音乐：□悦耳，选曲适当□有时嘈杂，有时沉闷，不符合卖场环境□不太注意
您希望（请说明）
4、你本商场购物环境是够满意：□满意 □不满意
服务质量：
1、您觉得本商场营业员的服务态度：
礼貌程度：□很礼貌□一般□不礼貌
服务用语：□很规范□一般□不规范
2、您若在本商场感到不满意，一般原因是：
□商品：质量包装售后服务
□收银：缓慢会员卡或支票交款手续复杂态度冷淡
□营业员：态度傲慢语言不雅行为粗劣没有耐心懒惰不愿推荐商品
□现场人员 ：处理问题态度较差处理问题效率较低
□保安：商品检查不使用礼貌用语解决问题效率较低
3、您希望商场营业员为您提供的服务方式是：□热情周到的服务□无打扰的隐身服务□有距离的优雅服务
4、您认为商场会员卡：持有者：□实用身份象证□没有太大用处
未持有者：□非常想拥有□想拥有□可有可无
营销活动：
1、您在本商场是否能够买到所需要的商品？ □可以买到绝大部分想要的商品，
品类全□可以买到大部分想要的商品，挑选范围大□只能买到一部分想要的商品□买不到自己合适的商品（请说明）------
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2、您认为本商场哪些商品适合您的选择（多项）：
□钟表□黄金珠宝□化妆品□女装□男装□ 男鞋□女鞋□箱包□童装□童鞋□玩具□ 婴儿用品
3、通过什么渠道了解到本商场的促销活动：
□电台广播□报纸□网页□商场内POP宣传□商场广播 □导购员介绍
4、您认为本商场的促销活动办得如何？
□很好，创意新颖，具有文化品味
□一般，与其它商场区别不大□不好需要改进
5、请您讲一句最想对本商场说的话。
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