二0一六年度城镇基本医疗、生育 保险定点医院医疗服务协议书
甲方：绥德县医疗保险基金管理中心 乙方： 医院
为保证参保职工、居民享受基本医疗保险服务，按照《榆林市城镇职工基本医疗保险制度实施方案》和《榆林市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（榆政办发[2008]6号）、榆林市卫生局榆林市人力资源和社会保障局《关于配合分级诊疗制度推行调整全市各类基本医疗保障报销政策的通知》（榆政卫发[2015]383号）及其配套政策的有关规定，甲方确定乙方为基本医疗保险定点医院，为了明确责任和义务，现签订如下协议。
第一章
总则
第一条
甲乙双方应认真贯彻国家的有关规定和市政府及社会保障行政部门制定的城镇职工、居民基本医疗保险管理办法及各项配套规定。
第二条
甲乙双方应教育参保人员和医务工作者自觉遵守医疗保险的各项规定；甲乙双方有权向对方提出合理化建议；有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。
第三条
乙方依据国家有关法律、法规及协议为参保人员提供基本医疗服务，加强内部管理，制定执行基本医疗保险政策法规的相应措施，为参保人员就医提供方便；乙方要成立医疗保险科配备专职管理人员，设立医疗保险服务窗口，并有一名院级领导负责基本医疗保险工作，在医保定点医疗服务工作中接受甲方指导和管理；乙方不得对外承包科室，承包科室发生的费用，统筹基金不予支付；乙方有责任为甲方提供与基本医疗
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保险有关的真实材料和票据，甲方如需查看参保人员病历及有关资料、询问当事人等，乙方应积极配合并按甲方要求实施网络信息化建设和管理。
第四条
甲方应及时向乙方通报基本医疗保险政策及管理制度、操作规程的变化情况。
第五条
本协议签订后，乙方在本单位显要位置悬挂甲方统一制作的定点医院标牌，设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“基本医疗保险投诉箱”，将基本医疗保险的主要政策规定和本协议的重点内容向参保人员公布。每年年终甲方将按《榆林市城镇基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店检查考核办法》（榆市医保发[2012]7号）和本协议内容进行考核，考核结果将在全市范围内通报。对严重违反本协议，造成不良后果的定点医疗机构，甲方有权单方面解除本协议，停止其定点资格。
第二章
就 诊
第六条
乙方在诊疗过程中应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人员服务。
第七条
参保人员在乙方就诊发生医疗事故时，乙方应自事故发生之日起24小时内通知甲方。年度内乙方发生两次以上医疗事故并造成严重后果的,甲方可单方面解除协议。
第八条
乙方在参保人员就诊时应认真进行身份（患者本人）和证件识别，其中身份证、医保证、IC卡是患者就医时必须提供的有效证件。发现就诊者与所持身份证、医保证、IC卡不符时应拒绝以医保患者身份收治住院或实施特殊慢性病治疗，否则造成的后果由定点医院承担。
第九条
乙方接诊医务人员有义务询问患者是否参保，并告知其按
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参保就诊程序就诊，由于主管医师未告知造成患者未办理医保入院手续的，医保中心不予报销相关费用（急诊、急救或入院不足24小时患者除外） 。参保职工、居民住院实行医院医保科审批制度，由乙方医保经办人员在患者入、出院时以网络快报的方式上传报告甲方。未报告者甲方拒付该次住院发生的医疗费，乙方应承担未告知责任及由此引发的经济责任。乙方为参保人员建立的住院病历、就诊记录应清晰、准确、完整（外伤患者必须写明受伤原因、受伤时间、地点等，未写明受伤原因或隐瞒受伤原因的，统筹基金不予支付），并妥善保存备查，保存期限按病案管理的有关规定执行。乙方经办人员须履行住院患者稽查责任，发现有冒名顶替、挂床住院等情况时应随时将情况通报甲方。
第十条 特殊慢性病患者应使用专用病历及处方，持专用病历处方检查、治疗、购药时，每次均须刷卡并将数据上传至医保中心，本人现金结清时出据有效票据。特殊慢性病患者检查、治疗、购药未在医院刷卡出据的票据基金不予支付。门诊票据应载明药品、检验、检查、治疗等费用明细内容。
第十一条 乙方应严格掌握住院标准及《住院病种目录》，不在《住院病种目录》内的病种及意外伤害等确需住院的，由主管医师开具非病种目录住院报告审核书，经医保科审核认定确需住院的，可纳入住院病种管理（意外伤害须经调查无第三方责任的，方可纳入住院病种管理）。如将不符合住院条件、不属于基本医疗保险支付范围未经医保科批准及应当由第三方负担医疗费的参保人员批准收住入院，其医疗费用甲方不予支付；乙方如拒收符合住院条件的参保人员，有关责任由乙方承担。年度考核按每例次1分扣除。
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第十二条 乙方应及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续，故意拖延住院时间所增加的医疗费用甲方不予支付。不允许挂床及设置家庭病床。
第十三条 乙方应认真执行分级诊疗相关规范要求。市内定点医疗机构符合转诊政策的住院患者，由下级医疗机构转至上级医疗机构连续住院者，上级医疗机构执行两级医疗机构起付差额部分；康复期下转连续住院者，取消下级医疗机构起付线。
第十四条
上、下转住院时间间隔不超72小时者，视为连续住院，非连续住院按标准分别起付。
第十五条 乙方因限于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参保人员办理转诊（上转）手续。三级医院由主管医师提出申请，经科主任同意签字，专家组审核后由医保科直接审批办理转外诊治（上转）手续，二级医院按原流程办理。按年度计算，转外诊治（上转）人数三级医院控制在5%以内，二级以下医院必须控制在本院住院人数的10%以内，市内
二、三级定点医疗机构下转率不得低于3%。超出者年终考核时按每高或低一个百分点扣除0.5分。由患者提出的自主转诊（上转），不纳入转诊考核。
第十六条 乙方开出的转诊医院属于异地就医结算定点医院的，应告知患者到转外医院医保科办理相关医保住院手续，出院时在异地就医结算定点医院直接结算。无特殊原因，未在异地就医结算定点医院结算的，医保中心不报销相关费用。自主转诊患者，乙方应告知其报销比例降低15%，营利性医疗机构外诊者不予报销。
第十七条
乙方应严格按照《市级城镇职工基本医疗保险特殊慢性
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病管理（试行）办法》（榆政劳社发2004第004号）、榆政劳社发（2008）186号文件和榆市医保发（2004）244号文件规定的病种范围，做好城镇职工、居民医保门诊特殊慢性病的诊治工作。
第十八条
乙方向参保人员提供超出基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员承担费用时，应征得参保人员或其家属同意（应签文字协议）。
第三章
诊疗项目管理
第十九条 乙方应严格执行关于诊疗项目管理的有关规定。住院参保职工、居民如需做陕劳社发(2007)112号文件中规定的需个人自付一定比例的特殊检查要严格按程序履行审批手续，并告知患者自付比例，经患者或家属签字同意后方可执行检查，否则患者和甲方有权拒付。基本医疗保险参保人员原则上不得使用进口材料，如因治疗需要必须使用无国产替代材料的进口材料时，须经医院医保科长及主管院长审批后方可使用，未规定定额标准的进口材料，统筹基金一律按相关规定降低报销比例。
第二十条 参保人员在其他医保定点医疗机构所做检查的结果，乙方应充分利用，避免不必要的重复检查。严格掌握大型仪器设备检查适应症，各项检查阳性率不低于70%。低于70%者，每降低1个百分点，年度考核时扣减0.5分。
第二十一条 医生为参保人员进行检查治疗的收入不得与医生及医生所在科室收入直接挂钩，甲方查实乙方违反本条规定的，可拒付相关费用，并将相关项目排除在约定的项目外，情节严重的，甲方可单方面终止协议。
第二十二条 乙方应严格执行《陕西省城镇职工基本医疗保险医疗
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服务实施范围和支付标准的意见》和《陕西省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》（陕劳社发(2007)111号和112号文件）。将现有诊疗项目列表报甲方备案，如有新增项目需纳入基本医疗保险支付范围，乙方要向甲方提出增加诊疗项目的申请，同时提交物价部门审批的相关收费标准，未取得物价部门收费许可的，该项目不得纳入医保支付范围。
第四章
药品管理
第二十三条 乙方应严格执行基本医疗保险用药范围的规定，统一执行《陕西省基本医疗保险用药目录》。《目录》内甲类药品备药率大于95%，乙类药品备药率大于85%，每降低一个百分点年度考核时扣0.5分；药品使用率三级医院小于45%、二级医院小于55%、一级医院小于65%，《目录》外药品使用率小于5%，每高于一个百分点年度考核时扣0.5分。
第二十四条 乙方不得搞约定处方，处方必须汉字书写，字迹工整，易于辩认。
第二十五条 乙方提供的药品应有小包装，符合基本医疗保险关于剂量的规定。凡因病情需要必须使用特殊贵重药品、乙类药品或药品目录备注栏中有医院等级、专业技术职务限制的药品时要严格履行审批手续，并征得患者或家属的签字认可。因病情需要使用目录外药品时除必须执行审批和签字制度外，其用量不能超过总用药量的5%。超出者由乙方负担，统筹基金不予支付，年终考核时按要求扣分。
第二十六条 本院生产的医院制剂，凡经药品监督管理部门批准并取得制剂许可证的，经市人力资源和社会保障局批准后纳入基本医疗保险用药范围，按乙类药品对待。
第二十七条 乙方在诊疗活动中要坚持一线药和敏感药物使用原
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则，报销范围内同类药品（通用名相同，商品名不同）有若干选择时，在质量标准相同（如符合GMP标准）的情况下，乙方应选择价格较低的品种。
第二十八条
乙方须遵守物价政策，所售药品价格高于国家或省级物价部门定价的，差额部分患者不予支付。
第二十九条 乙方为参保人员提供的药品中出现假药、劣药时，药品费用及由此而发生的相关的医疗费用由乙方承担。
第五章
费用给付
第三十条 甲乙双方应严格按照配套政策规定的基本医疗保险费用结算办法及费用给付政策调整文件等进行结算。参保人员住院要执行记帐式管理，交纳一定数量的押金（城镇职工不高于总费用的40%，城镇居民不高于总费用的60%），出院一次结算，统一使用陕西省住院收费发票或电脑收费票据，出具费用明细清单，出院时审核结算，辖区内住院均由定点医院给参保人直接报销，医保经办机构均不受理参保人直接报销事宜。
第三十一条
乙方应在每月1—2日，将参保人员上月的住院费用报销明细和汇总表以及门诊个人账户费用汇总单(规格：A4纸)及有效票据报甲方，由甲方进行审核结算相关费用,住院发票和结算单由医院统一留存建档管理，以备检查和配合审计工作。除一院（榆林）、二院、星元医院、市中医院在市医保中心结算外，其余各定点医院门诊、住院费用到所属辖区(县)医保中心审核结算。门诊刷卡费用的5%留作预留保证金，年底考核后按考核结果予以兑付。
第三十二条 城镇职工基本医疗保险统筹金报销比例年度平均三级医院不得低于75%，二级医院不得低于78%，一级医院不得低于80%，城镇居民基本医疗保险统筹金年度平均报销比例三级医院不得低于55%，二
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级医院不得低于65%，一级医院和社区医院不得低于70%，每降低1个百分点，年度考核时扣减0.5分。
第三十三条 甲方不定期对门诊或住院处方进行随机抽查，抽查比例不低于处方总量的5%，对违反规定的费用按比例放大3—5倍后在给付时扣除。
第三十四条 参保人员在乙方就诊发生医疗事故的，按照《医疗事故处理条例》处理，医疗事故所发生的医疗费用甲方不予支付。
第三十五条 乙方应严格按照价格主管部门核定的医疗收费项目和标准收费，超标准或自立项目收费所发生的费用甲方不予兑付。参保人员投拆乙方违反规定不合理收费，甲方查实后，乙方应负责退还。
第三十六条 乙方负责收取应由住院参保人员个人负担的医疗费用，并使用专用收据。
第三十七条
费用结算：甲方按“病种管理、定额结算”的办法给乙方按照（或比照） 级医院标准及住院人次结算，符合基本医疗保险规定的医疗费用，乙方每人每次住院结算标准确定城镇职工为 元，城镇居民为 元，统筹基金报销超过定额标准3倍的费用，经医保中心审核后据实结算，其余费用按定额结算。甲方应在接到乙方费用申报次月内向乙方拔付相关费用，超定额费用年终考核后予以结算。年度考核得分在95分以上者（含95分），被评定为A级的定点医院，乙方超定额部分甲方按90%予以兑付，未评定为A级的定点医院，乙方超定额部分甲方按85%予以兑付；年度考核得分在90－95分者（含90分），被评定为A级的定点医院，乙方超定额部分甲方按80%予以兑付；评定为无等级的定点医院及年度考核得分在80－90分者（含80分），超定额部分
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按照下列比例、分别由甲方和乙方承担：人次均超定额在200元以内者（含200元），甲方承担70%，乙方承担30%；人次均超定额在500元以内者（含500元），甲方承担60%，乙方承担40%；人次均超定额在700元以内者（含700元），甲方承担50%、乙方承担50%；人次均超定额在700元以上者，甲方承担30%，乙方承担70%；年度考核得分在80分以下者，超定额部分甲方一律不予兑付。实行单病种限额结算的病种，乙方按规定标准向参保人收取个人负担部分，统筹基金应当支付的费用按本协议附件有关单病种限额结算规定及标准单独结算，超限额部分由乙方承担。按年度计算，单病种结算人数占住院总人数比例，三级医院需达到23％，二级医院需达到18％（专科医院除外），未达到者年度考核时每降低一个百分点扣除0.5分。单病种结算人数占住院总人数比例，三级医院未达到18％，二级医院未达到13％（专科医院除外）者，一律不予结算兑付普通病种按次均定额超定额部分，均由定点医院承担。如有特殊病例，经医保中心审核同意后按其他方式结算。
第三十八条 城镇居民基本医疗保险住院结算实行最低报销比例控制，即住院实际报销费用占符合政策范围医疗费用（总费用-100%自负部分）比例，三级医院最低报销比例为50%，二级医院为60%，一级医院和社区医院为70%，低于该比例时均按此结算。
第三十九条 参加生育保险的参保职工，实行计划内生育时，定点医院按城镇职工基本医疗保险办法管理，出院时按生育保险相关政策结算。
第六章
罚 则
第四十条 未办理医保入院手续的费用，经核实由主管医师未告知患者
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办理医保手续，造成患者不能报销费用的，医保中心报销后按报销金额3倍从定点医院当月结算费用中扣除，并在年终考核时按每例次0.5分扣除；由于患者自行不办理医保手续的费用，医保中心不予结算相关费用。
第四十一条
外伤患者不写明具体受伤原因的，统筹基金不报销相关费用。住院期间或者出院时修改住院病历，将不属于医保基金支付的住院病种修改为医保住院病种，查实一例，不支付本次住院费用，并从医疗保证金中扣除违规金额3-5倍费用，年底考核时按每例次1分扣除。情节严重的停止所在科室医保资格一年。
第四十二条
定点医院擅自增加参保病人的自负费用或将住院费用转嫁为门诊费用的，经查实一例，不予支付本次统筹费用，年度考核时按每例次2分扣除。
第四十三条 乙方未按照价格主管部门核定的医疗收费项目和标准收费，超标准或自立项目收费所发生的费用，新增项目未取得物价部门收费许可证的收费，甲方查实后，乙方负责退还多收费用，并扣除违规金额3—5倍的医疗保证金，充入统筹基金账户，年度考核每例次按0.5分扣除，并停止所在科室医保定点资格一年。
第四十四条 乙方擅自以医保患者身份收治《住院病种目录》外住院及非医保支付范围住院，未经医保科审核及意外伤害有第三者责任发生的医药费，统筹基金不予支付。
第四十五条 乙方在住院诊疗中出现“挂床住院”者，查实1例次扣处其医疗保证金500元；同一患者发现2次以上“挂床者”，属统筹基金支付部分甲方不予支付，由乙方承担；分解住院多次者只按一人次定额标准结算。
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第四十六条 乙方使用《药品目录》外药品、乙类药及特殊、大型诊疗设备、医用材料和需患者自负部分或全部费用的诊疗项目、服务设施等未履行审批程序和书面告知义务者，参保人员有权不予负担相应费用，统筹基金不予支付。《目录》外药品使用占总用药量超10%者患者有权不予负担超量费用，由乙方承担（特殊病种必须的专科专病用药经患者或家属书面同意履行审批程序后由患者自负）。
第四十七条：
非治疗病种用药、“搭车”用药、“搭车”检查、出院超量带药等经查实后统筹基金不予支付相关费用并扣处乙方3—5倍金额的医疗保证金，年度考核按每例次0.5分扣减。
第四十八条： 乙方医务人员不合理选用药品、不执行“一线药”首选原则，无治疗指征滥用抗生素及超限制范围用药，一经查实统筹基金不予支付，相关费用由乙方承担。年度内查实三次以上者停止乙方违规科室医保定点服务一年，予以整改并通报全市。
第四十九条： 乙方入、出院快报不按时上传，发生迟报、漏报致未经医保科审核或因乙方审核把关不严出现结算错误造成基金流失者，引发的费用由乙方承担，流失基金乙方负责追回。
第五十条： 乙方医务人员在接诊“特殊慢性病”或离休干部患者时，不进行身份核对，不见本人用药、检查、治疗，使用“专用处方”开写与审批病种无关的药品，或者为未刷卡购药的“特殊慢性病”或离休干部患者补开处方，并盖收费公章，以及为患者空白处方签名的，查实一例即取消“特殊慢性病”或离休干部专诊医师资格，三次以上者取消全院“特殊慢性病”或离休干部定点诊疗资格。年底考核时按每例次0.5分扣除。
第五十一条： 每年度的11月30日为当年度各项费用对帐截止日，
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定点医院务必于12月1—2日到医保中心结算相关费用（遇节假日顺延），逾期不结算者，协议自行终止。
第五十二条： 乙方工作人员弄虚作假，伪造诊疗病历、虚开发票、冒名诊疗，开具假诊断、假证明等各种形式与参保人串通骗取医保基金者，一经查实通报全市，限期整改。情节严重，造成基金流失者报请主管部门停止医保定点服务资格，乙方负责追回流失基金，并扣处3-5倍数额的医疗保证金，充入统筹基金。数额巨大，触犯刑律的，甲方向司法机关举报查处。
第五十三条 乙方年医保住院人数在100人以上的，必须与医保网络系统做无缝对接，实时上传医保信息。具体上传内容为门诊明细信息、住院明细信息、入院病历、病案首页。其余定点医疗机构可选择实施无缝对接或标准接口连接，上传相关信息资料。未实时上传相关信息的，按每次1分扣除，并要求医院整改，三次以上未实时上传相关信息的，停止医保结算服务，年底考核时扣5分。
第七章 争议处理
第五十四条 本协议执行过程中如发生争议，乙方可按照《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政诉讼法》的有关规定，向同级劳动保障行政部门申请行政复议或向人民法院提起诉讼。
第八章
附 则
第五十五条 本协议有效期自二O一六年一月一日起至二O一六年十二月三十一日止。
第五十六条 如遇上级部门检查或审计部门审计时，甲方应积极配合并按要求提前做好检查资料的准备工作。
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第五十七条
协议执行期间，国家法律、法规有调整的，甲乙双方按照新规定修改本协议，如无法达成协议，双方可终止协议；协议执行期间,乙方的注册资金、服务条件、服务内容、法人代表等发生变化时应及时通知甲方。
第五十八条 甲方因业务需要，升级中心软件时，乙方也须相应升级医院软件，积极配合医疗保险业务正常运行，否则视为放弃定点资格，本协议自动终止。
第五十九条 新确定为定点并安装医保网络系统的医院，医保经办机构不收取任何费用，除医保定点系统软件费用由软件公司一次性收取外（网络费用由网络公司收取），不得收取其它任何费用。
第六十条 协议期满前1个月内，甲乙双方可以续签本协议。 第六十一条 本协议未尽事宜，甲乙双方可以换文形式进行补充，效力与本协议相同。
第六十二条 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。
甲方：绥德县医疗保险基金管理中心 乙方： 医院
（签章）
法人代表：（签名）
年 月 日
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（签章）
乙方代表：（签名）
年 月 日
