护理理念
◆ 科学规范的管理 ◆ 高度竭诚的服务 ◆ 安全护理的环境 ◆ 持续发展的追求
护士伦理规范
护士的基本责任：
促进健康、预防疾病、恢复健康、减轻痛苦。护理是全球性的服务。 护士的本质：
尊重人权，其中包括生存的权利，拥有尊重的权利以及被尊重的权利。
护理照顾不局限于年龄、肤色、宗教、文化、残障或疾患、性别、国籍、政治、种族或社会地位。
护士向个人、家庭及社区提供健康服务，并与相关团体互相协作。 国际护士协会的规范：
国际护士协会的护理伦理规范从四个方面来概括道德之标准。 规范内容：
一、护士与民众
护士之基本责任是照顾那些需要照顾的民众。
护士在提供护理时，要尊重个人、家庭和社会之人权、价值观、风俗习惯及信仰。 护士确保民众对护理服务及相关治疗获得充分的知情同意。 护士要格守民众的个人资料，共用资料时必须做出判断。
护士与社会大众共同分担责任，发起支持满足公众（特别是弱势群体）健康及社会需求的行动。
护士也担负起维持及保护自然环境免受耗竭、污染、恶化和破坏的责任。
二、护士与实践
执行护理业务是护士之个人职责，同时要通过不断学习以维持专业的能力。 护士要保持个人健康的标准，护理工作才不受影响。 护士在接受或授权责任时，应以个人之能力作为判断。 护士时刻保持能反映良好专业形象及公信力的个人素质。
护士在应用先进科技提供护理的同时要确保民众的安全、尊严及权利。
三、护士与专业
在决定及达成临床护理实务、护理管理、科研和教育之公众标准中，护士担当主要角色。 护士要主动地建立一个以科研基础为核心的专业知识。
护士通过专业团体，参与建立及维持护理专业中平等之社会与经济方面的工作条件。
四、护士与合作伙伴
护士与护理界及其他界别的合作伙伴应保持合作关系。
当其他护理人员或合作伙伴进行危及病人之护理时，护士要采取适当行动保护病人。
护士的人际规范
人际关系问题，当前己成为人们普遍关注的问题．它可以激发人们对生活、工作的热情：提高工作效率；并有助于陶冶护士的情操和性格。人际规范是人际交往的行为准则．是人们相互交往时行为道德的标准，即做人的规矩。人际规范对护士来说，主要体现在良好的职业道德一一护德、优良的工作作风一一护风和同志式的相互关系等方面。
人际规范的主要内容：
语言规范：语言要热情诚恳，使人感到亲切温暖．良好的心境对人是至关重要的，是病人康复的重要条件之一，美好的语言可以起到治病作用。
道德规范：一切从他人、病人的利益出发，真正做到从心理上、态度上、情绪上、工作上协调融洽。任何有损于病人身心健康的人际交往，都是违背道德原则的。
行为规范：个人行为要有利于社会和他人，以不损害社会和影响他人为原则。与领导交往时，要自觉尊重、体谅、支持领导．主动为领导分忧解愁：与同事之间交往时，首先要严于律己，宽于待人；与病人交往时，要一切从病人的利益出发。
要达到人际关系的高境界，必须加强道德修养，刻苦学习，树立无产阶级世界观，注意听取群众意见，经常反思，在实践中不断完善自己。
护理人员素质要求
护理工作是防治疾病、保护人类健康的一项重要工作。护士应该是一个德才兼备，具有良好心身状态的科技工作者，一个合格的护士要具备扎实的理论基础、熟练的操作及高尚的思想境界和医德修养。护理人员应具备的职业素质要求可归纳为：同情、敏锐、冷静、严肃、开朗、无私、勤快、求实十六个字。
具体要求如下：
一、同情：急病人所急，想病人所想，具有救死扶伤的精神．以高度的同情心对待病员。
二、敏锐：善于敏锐地观察和分析病员心身动态变化，不断地掌握和解除病员的精神压力，并满足其生理上的护理需要，动作轻巧敏捷，干净利落。
三、冷静：情感稳定、果断而不慌乱，善于处理各种人际关系中的问题.
四、严肃：严守工作岗位，履行岗位责任制，严格执行各种操作规程，工作严肃认真、一丝不苟、仪表端庄、举止稳重、尊重病员人格，为病员保守有关秘密。
五、开朗：以乐观开朗的愉快情绪对待病员．不因个人的情绪或不愉快影响病员的态度。善于谅解别人，不计较个人得失。
六、无私：对病员一视同仁，秉公办事，不徇私情，对损害病员利益的事勇于抵制。
七、勤快：勤动脑，钻研业务，精益求精；勤动手，为病员创造优美环境：勤巡视，深入病房及时了解病情：勤动口，积极开展健康宣教，认真做好心理护理。
八、求实：对待事物实事求是，执行医嘱准确及时，书面记录必须务实。
护理部工作质量检查制度
一、护理质量控制工作制度。 l、培训项目预先评估。
2、有目标设制培训课程。
3、对各级护士培训考核。
4、每年举办护士长、责任组长和带教老师管理学习班。
5、每年不定期举行护理管理制度培训。
二、护理质量控制考核制度。
1、每月护理部随机检查制度。
2、每季度全院护理质量检查制度。
3、每年上、下半年全院护理质量检查制度。
三、护理查房制度。
l、行政查房：护理部每月一次、护士长每周一次。
2、业务查房：护理部每季度一次、护士长一年10次。
3、每日护士长夜间总值班、夜查房制度。
4、护理会诊、护理疑难病例讨论制度。
5、护理查房。
四、护理部质量考核与评比方法。
（一）考核制度。
l、考核小组要公正、严明、求实、合理。
2、质控内容根据省护理中心标准及护理部要求。
3、每季度全面抽查全院各病区及特殊科室。
4、根据检查情况打分，质控会议上讨论、核实，并在护士长会议和局域网上公布。
5、由质控小组指派检杳人员作交叉检查，便于相互了解和提高。
（二）评比方法。 I、立即打分，公布排名。
2、列入科室、个人业务档案。
3、护士长与业绩等挂钩。
护理部工作会议制度
一、护理部会议制度
1、护理部每月1-2次召开全院护士长会议。
2、各病区护士长定期召开会议，每月召开一次工作讨论会议，小结上月工作，提出下月的工作重点。
3、晨会由护士长主持，内容为护理工作重点：传达护理院周会布置工作，对护士进行专科理论知识提问：开展好人好事表扬和批评。时间：10-15分钟。
4、年终护理部召开全院护士长工作实绩报告会，对每位护士长作客观评议，明确今后努力方向。
二、护理质量委员会会议制度
1、每季召开护理质最委员会会议（包括安全护理质控），讨论当季护理工作存在问题及下季度工作计划。
2、事先通知质量委员会成员。
3、出席人员准时并登记，有事需请假。
4、形成决议后认真贯彻、执行。
5、会议纪要下发各病区。
三、护理缺陷认证会议制度
1、会议由护理部主任主持，每季召开一次，明确会议时间、议程、参加人员、讨论议题。
2、参加人员包括护理部主任、质量控制小组成员、有关护理单元护士长及护士。
3、参加会议人员根据会议议程对不合格现象的控制、纠正和预防措施形成会议记录，最终作出处理结论。
4、护士长应对本单元护理服务不合格现象进行整改、监督检查并验证，直到符合整改要求。
5、护士长对每一起护理不良事件及隐患填写《护理缺陷/护理风险呈报表》，1式2份，1份上交护理部，另1份护士长留底，保留5年。
护理执业人员准入制度
一、从事临床护理的工作人员，必须遵守中华人民共和国国务院颁布的《护士条例》 。
二、护理人员必须持有效护士执业注册证上岗。
三、护理人员必须按规定每五年注册一次，每年要求中级职称以上护士继续医学教育学分不得低于25 分（其中I 类学分不少于10分）。
四、凡无注册证者，不允许独立从事临床护理工作。
五、专科护士必须根据专科发展和专科护理岗位需要，取得上岗证，每年进行新知识新技术应用培训和考核。
护理人员录用制度
一、目的
护理部明确规定各岗位护理人员的选用和任职资格，通过考核确保选用护理人员符合岗位任职资格要求。
二、选用对象
1、国家承认的大专以上护理专业学历，身心健康，品学兼优。
2、己取得护士执业证书、有工作经历的护士（适用于聘用护士）。
三、选用考核内容
1、基础理论知识考试
2、护理基本技能考试
3、综合能力的考试（面试）
四、选用程序
1、向社会公开招聘人员的条件及人员数量。
2、安排理论考试。
3、理论考试合格人员 进入面试。
4、面试合格后 体检，全部合格者进行签约。
5、毕业护士当年参加全国护士执业考试，合格者可以聘用，不合格者根据各科室及护理部鉴定意见，在护士的指导下从事护理工作和护理员工作。
护士休假管理制度
一、年体假
（一）享受年体假的范围和对象
1、在本院工作的正式在编职工和派遣员工。
2、职工连续工作1 年以上的，享受带薪年体假（以下简称年体假）。职工在年体假期间享受与正常工作期间相同的工资收入。
（二）年体假假期
职工累计工作己满1 年不满10年的，年休假5天：已满10年不满20年的，年休假10 天；己满20年的，年休假15天。
国家法定休假日、休息日不计入年休假的假期。国家规定的探亲假、婚丧假、产假的假期，不计入年休假的假期。
年休假在1个年度内可以集中安排，也可分段安排，一般不跨年度安排。对于因工作原因未按计划休假人员，本年度的年休假可安排到下年度的3 月底。
（三）职工有下列情况之一者，不享受当年年休假待遇： l、职工依医享受寒暑假，其体假天数多于年体假天数的；
2、职工请事假累计20天以上且单位按照规定不扣工资的；
3、累计工作满1年不满10年的职工，请病假累计2个月以上的；
4、累计工作满10年不满20年的职工，请病假累计3个月以上的；
5、累计工作满20年以上的职工，请病假累计4个月以上的。
（四）职工己享受当年的年休假，年内又出现a）、b）、c）、d）项规定的情形之一的，不享受下一年的年休假。
（五）单位调入人员，需原单位的人事部门证明当年年休假情况，未休的可带到现单位享受。
（六）享受年休假须经科主任（护士长）批准，中层干部须经分管院长批准，在年休记录单上登记，每月随考勤报人事科备案。
二、婚假按浙江省计划生育条件规定，凡符合晚婚条件的享受婚假15 天，不符合晚婚条件及再婚的享受婚假3 天。
三、产假和哺乳假
l、正常分娩者，给予产假90 天，要求产前安排适当休息者，其休息天数可以计算在90 天产假内。
2、提前分娩或超期分娩者，均按90天计算，难产或双生以上者，增加产假15天。
3、女职工符合计划生育规定分娩，产假期满后，哺乳假一般为3个月，特殊情况可申请延长．哺乳假期间的工资均按照护理院《职工假期工资待遇暂行规定》执行。不申请哺乳假或中途要求上班者，根据科室工作需要，由护士长申请，经护理部同意、人事科批准。
申请办医：本人申请→护士长签名→护理部签名→交人事科
4、哺乳时间：每日2次，时间为每次30分钟，两次可合并使用，时间为一年（从产假开始计算）。根据工作需要，一周内可累计补休。
5、妊娠满7 个月，哺乳期间（包括产假）一年内，照顾不做夜班。
6、未放环人工流产，体息15 天（作病假处理）。
7、带环人流，体息15 天（作公体处理）。
8、放环，体息3 天（作公体处理）。
四、病假
l、急诊看病，病假不超过3 天，需本院医生签名，防保科盖章。
2、外院或本院病假证明均需木院防保科盖章有效。
3、病假时碰到上夜班者，待病假满后即上夜班，到下一轮夜班时，仍照病假前次序排班。
4、病假证明原则上自己送科室交护士长（除急病、意外情况外）。要求上午送到，下午应在上班前交护士长。
5、病假满后需继续休息者，必须前一天上午来科室送病假证明交护士长，以便护士长排班。
6、除急病、意外等特殊情况外，不能电话请假，一律需要病假证明。
7、如病假需要年假调换，应事先向护士长说明，不能病假满后，再给予说明．否则一 律不执行。
8、节假日夜班时病假，原则上不能用年休假代替。
9、在上班时补液者，应作休息或病假处理。
10、病假时双休规定： a）上4 天班，休息1.5天。 b）上3 犬班，休息1天。 c）上2 天班，休息0.5天。
五、事假
1、请事假3 天以上，需科主任、护士长签名护理部签名交人事科。条件：年休假等假期均休完后，遇特殊情况，方可申请事假。
2、请丧假，须直系亲属。
病区护士排班制度
1、护士长应明确以病人利益为重，根据护士职称、工作能力、工作量等合理安排一周工作。
2、坚持公平、公正的原则，护士长以身作则，不任意调休。
3、不排情面班。排班前，护士事先向护士长提出需要休息的时间，护士长根据实际工作情况，合理排班。
4、确定排班后，无特殊情况，原则上一律不改班。
5、护士如有特殊情况需要调班，必须报护士长调整班次，不允许私自调班或调班后再通知护士长。
6、根据病区的实际工作量弹性排班，如遇重危病人抢救、急症病人、手术病人等，合理排班。
7、双休日、节假日应由护士长或责任组长全面负责病区工作。
8、欠休、年休假等当年完成，跨年作废。
9、对各病区确定的班次，未经护理部同意不可作任意修改。
6 护士长夜间护理质量检查制度
1、由护理部规定检查科室，并随机抽查，根据具体情况每次由护理部指定检查二～四个内容。
2、深入病区，督促、检查病房管理、工作态度、基础护理、专科护理、消毒隔离、工作程序、安全护理、交接班等项目，并指导对危重病人的抢救护理工作，保证护理院夜间护理工作质量。
3、根据检查方法和扣分标准认真、仔细地检查每项，并仔细记录存在问题。
4、由检查护士长当场把存在问题告知夜班护士，及时改正。
5、夜查房排班不得随意调换，如确实需要请假，请联系好调换者，并提前通知护理部。
6、检查单第二天上午IOAM 之前交下一位值班护士长，对夜间发现的问题及时报告护理部，并把检查结果反馈给检查科室进行整改。
7、对存在问题，护理部将继续追踪检查。
8、检杳结果与年终科室绩效考评挂钩。
护理档案管理制度
一、目的
护理部利用计算机网络储存有关信息，为护理临床、教育、科研、法律提供依据，以便有计划地、系统地进行护理管理，达到优化管理的效果。
二、适用范围
护理部工作范围内的行政、业务及护理人员档案等各方面的资料，按照文件的性质、种类及各文件之间的联系进行分类、归纳、立卷。
三、要求
1、档案分类
（1）按年度分类：即按文件的形成时间及处理｝〕 期所属的年度分类。
（2）按文件内容分类：护理档案根据工作的范围和性质分为三部分：护理行政工作档案，护理业务工作档案，护理人员业务技术档案。
2、护理行政工作档案
（1）护理院护理工作条例、规章制度、各级人员的岗位职责。
（2）各类文件：上级下达文件及护理部的有关文件。
（3）各类会议记录及查房记录：护理部会议及护士长例会记录，精神文明和医德医风文件，行政查房记录。
（4）向上级的请示、报告的存根、批复等。
（5）护理部制定的远景规划及年度计划、总结，季度工作重点、小结评价。
3、护理业务工作档案
（1）各级护理人员培训档案：护士院内外学习情况，进修时间、内容、收获、评语等。
（2）护理质量控制资料：护理质量控制委员会会议记录，护理院护理查房、夜查房、随机检查资料及汇总统计表和每月检查记录。
（3）护理缺陷报告及鉴定处理档案：护理过失、事故（发生的过程、性质、后果、鉴定情况、处理登记。
（4）教学档案：在职教育规划，各级护理人员培养计划。
7 （5）护理科研情况：论文撰写（题目、日期、发表时间、刊物名称、奖励情祝）、立项课题、科研成果等。
（6）护理活动记录：包括技术竞赛、知识竞赛、纪念5.12 国际护士节情况、全院各级护理人员理论技术操作考试情况。
（7）护士长工作月报情况：包括护士长手册、每月工作量、科室查房、讲座等。 （8）业务学习情况：包括教学的主讲人、时间、地点、内容、参加人数、效果评价。
5、护理人员业务技术档案
一般指个人基本情况、职称晋升、提职、进修、学历、继续教育学分、出勤、外语程度、奖罚、考核成绩等。
护理会诊制度
一、在护理工作中遇到疑难、危重病例或护理操作及护理新技术推广等问题时，邀请相关科室进行会诊。
二、会诊时须电话通知被邀方，说明所在科室病人情况及需要解决的护理问题，并写出书面申请（护理会诊单）。
三、被邀方接到会诊电话后，应询问患者所在科室、病情及需要解决的护理问题。
四、一般会诊在12 小时内完成，不过夜；急诊会诊随叫随到（夜间会诊首诊由值班护士长负责）, 并填写好护理会诊单。
五、会诊者必须符合会诊内容要求的资格，所选护理专家应为主管护师或以上，有专业特长：专科病房护士长或专科护士10年以上；对危重病人有组织、抢救、指挥能力，有丰富的理论知识，以保证会诊的质量。
六、会诊时，按照护理程序对患者做全面详细的评估并对己实施的护理措施加以评价，对需要解决的护理问题用科学的护理理论给予合理解释和指导。
七、会诊分为：
l、科内会诊：由病区责任护士或护理组长提出，也可由护士长在查房巡视过程中发现符合会诊条件的病例召集本科相关人员参加讨论并制定出相应的护理措施；
2、邀请相应专科会诊（科间会诊）：由护士长提出，被邀请方前去会诊。
八、不论是科内会诊还是科间会诊，会诊提出的护理措施必须体现在护理会诊单和护理记录单中，护理会诊单放入病历中。
九、若科间会诊未能解决患者的健康问题时，护士长应及时向护理部提出书面申请。由护理部组织院内高级职称的护理专家共同会诊，解决护理问题。
护理疑难病例讨论制度
一、疑难病例讨论范围：护理工作中出现的疑难、复杂问题，危重病人护理，急救病人的抢救配合与护理，特大、复杂手术病人的手术期护理。
二、凡遇到危重、疑难等病例，病区护士长应及时组织科内护士进行科内护理病例讨论，并有记录可查。
三、全院护理病例讨论由病区护士长提出并确定讨论时间，由护理部组织相应科室的护理专家参加。
四、疑难病例讨论会，可以一科举行，也可几科（如大内科、大外科）联合或全院举行。
五、护理院或科室每次进行讨论会时，必须事先做好准备，疑难病案所在科护士长应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员。
六、科内讨论由科护士长主持，各科或全院性讨论由护理部主持，所在科护士长或主管护师负责介绍及解答有关病情、护理等方面的问题并提出分析意见。讨论结束后由主持人作总结。
七、凡遇疑难病例，由护士长组织科内护理人员参加科主任主持的疑难病例讨论会，以便明确诊断和治疗，尽早提出合理的护理方案。
八、对重大、疑难及新开展的手术，护士长须派科内护理人员参加科主任举行的术前讨论。根据手术方案，制定围手术期护理方案及具体要求。
九、凡遇疑难病例讨论、重大或新开展手术术前讨论应有专门记录，经科护士长修改审查后的全部或摘要可归档保存。
病房管理制度
普通病房护理管理要求
（一）设置与布局
病区分病房和辅助用房两部分．病房有普通病房、危重病室。辅助用房有医生办公室、护士办公室、更衣室、配膳室、盟洗室、浴室、卫生间、库房、医生值班室、护士值班室、治疗室、换药室、污物洗涤室等。
（二）人员配备
床位与护士比为l : 0.4 以上，设护士长一名。
（三）管理要求
1、保持病房整洁、安全、温馨、安静。
2、床单位置固定、保持整洁。地面、窗台不得堆放杂物。
3、病人床单、被褥应保持清洁、平整、干燥，至少每周更换一次。卧床病人应穿病员服，定时更换，保持清洁。
4、病室定时开窗通风，（或装通风设备），冷暖适宜．室内陈设、地面、走廊、墙壁、门窗清洁、无异味。
5、工作人员说话轻、放物轻、走路轻、开关门窗轻，上班应穿工作鞋。门轴、平车、治疗车等噪声小，定期清洁及擦油。
6、使用氧气做到四防（防热、防火、防油，防震），室内禁止吸烟。
7、严格执行药品管理及查对制度，预防事故的发生。
8、做好昏迷、老年、残疾病人的安全护理，病床应加设护栏，防止坠床、摔跤，重危病人转科或检查应有人护送。
9、治疗、操作时间合理，药、饭浆、水等送到床前。
10、病房使用的仪器、设备及器材有专人保管；定期维护、保养．建立帐目，做到定人、定量、定位、定时．若有遗失或损坏应查明原因，适当处理。
11、向入院病人做好入院介绍，并由病人或家属签字。
12、每月召开一次征求病人意见座谈会、护理工作讨论会，落实整改措施。
分级护理制度
一、总则。
第一条 为加强护理院临床护理工作，规范临床分级护理及护理服务内涵，保证护理质量，保障患者全，制定本指导原则。
第二条 分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。
分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理、三级护理。
第三条 本指导原则适用于各级综合护理院。
第四条 护理院临床护士根据患者的护理级别和医师制定的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。
第五条 护理院应当根据本指导原则，结合实际制定并落实护理院分级护理的规章制度、护理规范和工作标准，保障患者安全，提高护理质量。
第六条 各级卫生行政部门应当加强护理院护理质量管理，规范护理院的分级护理工作，对辖区内护理院护理工作进行指导和检查，保证护理质量和医疗安全。
二、分级护理原则
第七条 确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。
第八条 具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：
（一）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；
（二）重症监护患者；
（三）各种复杂或者大手术后的患者；
（四）严重创伤或大面积烧伤的患者；
（五）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；
（六）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT ) ，并需要严密监护生命体征的您者；
（七）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。
第九条 具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：
（一）病情趋向稳定的重症患者；
（二）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；
（三）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；
（四）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。
第十条 具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理：
（一）病情稳定，仍需卧床的患者；
（二）生活部分自理的患者．
第十一条 具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：
（一）生活完全自理且病情稳定的患者：
（二）生活完全自理且处于康复期的患者。
三、分级护理要点
第十二条 护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。 护士实施的护理工作包括：
（一）密切观察患者的生命体征和病情变化；
（二）正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；
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（三）根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；
（四）提供护理相关的健康指导。
第十三条 对特级护理患者的护理包括以下要点：
（一）严密观察患者病情变化，监测生命体征；
（二）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
（三）根据医嘱，准确测量出入量；
（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
（五）保持患者的舒适和功能体位；
（六）实施床旁交接班。
第十四条 对一级护理患者的护理包括以下要点：
（一）每小时巡视患者，观察患者病情变化；
（二）根据患者病情，测量生命体征；
（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
（五）提供护理相关的健康指导。
第干五条 对二级护理患者的护理包括以下要点：
（一）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；
（二）根据患者病情，测量生命体征；
（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
（四）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；
（五）提供护理相关的健康指导。
第十六条 对三级护理患者的护理包括以下要点：
（一）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；
（二）根据患者病情，测量生命体征；
（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
（四）提供护理相关的健康指导。
第十七条 护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。
护理查对制度（包括电脑医嘱查对）
查对是护士执行医嘱、施行治疗和护理前的必要步骤，是保障病人安全的基本手段。
一、医嘱杳对制度
1、护士接收医嘱后，处理医嘱者在处理医嘱的同时，核对医嘱单与电脑上的医嘱，然后向药房发送医嘱。
2、每日总核对医嘱一次．核对时必须由二人以上进行，变更医嘱班班核对。
3、建立医嘱核对登记本，如医嘱单和（或）变更医嘱上有错误，及时记录于登记本上，并报告医生，医生更正医嘱后，护士必须再次核对更正的医嘱。
4、处理医嘱者、核对医嘱者必须签全名。
5、整理医嘱单后，必须经第二人查对。
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6、临时医嘱要记录执行时间，并签名，对有疑问的医嘱，需查清后方可执行。
7、抢救病人时，医师下达的口头医嘱，执行者须复述一遍，经核实无误，方可执行。用过的安瓶，必须经第二人核对后方可弃去。
8、医嘱本和查对本保留一年。
二、服药、注射、输液查对制度
1、凡服药、注射、输液必须严格执行三查（备药前查、备药中查、备药后查）八对（对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用医、有效期）制度。
2、备药前要仔细检查药品质量、注射有无变质，针剂有无裂痕，失效。如不符合要求，或标签不清者，不得使用。
3、排药后必须经第二人核对后方可执行。
4、易致过敏的药物，给药前应详细询间过敏者。需作皮试的药物，皮试阴性者方可使用。配药时注意药物的配伍禁忌。使用毒、麻药时，要反复核对，用后作好记录并保留安瓶。
5、发药或注射时，如病人提出疑问，及时查清后方可执行。
三、输血查对制度
1、抽血交叉配血查对制度：
（1）认真核对交叉配血单，病人床号、姓名、性别、年龄、病区号、住院号及原始血型。
（2）抽血（交叉）时要有2 名护士（一名护士值班时，应由值班医师协助），一人抽血，一人核对，核对无误后执行．
（3）抽血（交叉）后须在试管上贴条形码，写上病区（号）、床号、病人的姓名，字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。
（4）血液标木按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。
（5）抽血时对化验单与病人身份有疑问时，应与主管医生、责任护士重新核对，不能在错误化验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。
2、输血查对制度：
（1）输血前病人查对：须有2 名医护人员核对病历与交叉配血报告单上病人床号、姓名、住院号、血型、血量、核对供血者的姓名、编号、血型与病人的交叉相容试验结果，核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符，相符的进行下一步检查。
（2）输血前用物查对：检查采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿震荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。
（3）输血时，由两名医护人员（携带病历及交叉配血单）共同到病人床旁核对床号、询间病人姓名，查看床头卡，询问血型，以确认受血者。
（4）输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道．连续输用不同供血者的血液时．前一袋血输尽后，用静脉滴注生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外血袋。输血期间，密切巡视病人有无输血反应。
（5）完成输血操作后，再次进行核对医嘱，病人床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、献血编号、献血者姓名、产品号、采血日期，确认无误后签名。将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中。
五、饮食查对制度
1、每日处理和查对医嘱后，按医嘱核对病人饮食单、床头饮食卡。
2、发饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。
3、发饮食时，查对床头饮食卡是否与病人饮食相符。
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4、对特殊治疗饮食、检查饮食，护士应查对落实。
紧急抢救时
1、口头医嘱只适用于特殊紧急情况时，即抢救或手术中不得不下达的口头医嘱，其他情况护士不得执行口头医嘱。
2、在急危重症患者的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，经医师确定无误后，方可执行．在执行时实施双重检查（尤其是在超常规用药情况下），用过的安瓶．必须经另一人核对后方可弃去，并准确记录、签名。
护理交接班制度
一、目的
保证临床医疗护理工作的连续性，预防事故的发生。
二、要求
1、交接班要求
（1）交班者在交班前应完成本班的各项工作，按护理文书书写规范要求做好护理记录。
（2）交班者整理及补充常规使用的物品，为下一班做好必需用品的准备。
（3）交接班必须按时。接班者提前到科室，完成各种物品清点、交接并签名，阅读重点病人（如危重、手术、新病人）的病情记录。
（4）交接班必须做到书面写清、口头讲清、床前交清．接班者如发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即询问。接班时如发现问题应由交班者负责，接班后发生问题应由接班者负责。
（5）交接双方共同巡视病房，注意查看病人的病情是否与交班相符，重病人的基础护理、专科护理是否符合要求以及病室是否达到管理要求等。
（6）对特殊情况者，如情绪、行为异常和未请假外出的病人，应及时与主管医生或值班医生联系，并采取相应的措施，必要时向院部汇报。除向接班护士口头交班外，还应做好记录。
2、交班方式
（1）书面交班：每班书写护理记录单，进行交班。
（2）口头交班：一般患者采取口头交班。
（3）床边交班：与接班者共同巡视病房，重点交接危重病人及大手术者、老年与小儿患者及异常心理状态的患者。
3、交班内容
（1）病人动态：包括病人总人数，出入院、转科、转院、分娩、手术等人数，重危病人、抢救病人、一级护理病人、大手术前后或者有特殊变化的病人及死亡等情况。
（2）病人病情：包括病人的意识、生命体征、症状和体征、与疾病密切相关的检查结果，治疗、护理措施及效果（如各种引流管是否通畅，引流液的色、性状、量：输液的内容及滴速：注射部位有无红肿、渗漏）；病人的心理变化，病人对疾病的态度，家庭、单位的态度和支持情况等。
（3）物品：包括常备毒、麻药品、抢救物品、器械、仪器等数量及完好。
护理查房制度
一、行政查房
1、通过行政查房，发现问题，确认问题，提出解决问题的对策，提高护理质量和管理水平。
2、行政查房内容
（1）临床护理，尤其是重危病人。 （2）服务态度。
（3）规章制度的执行情况。 （4）岗位职责落实情况。 （5）护理记录。 （6）护理操作规程。 （7）病房管理。 （8）护理安全隐患。
（9）人力资源调配等突发事件发生应对能力。
3、护理部行政查房每月一次，科护士长每月一次。护士长每周一次。
4、有计划地安排检查内容，并做好查房记录。
二、业务查房
1、通过业务查房，提高护理人员的专业水平．了解国内外专科护理发展新动态。
2、业务查房内容
（1）分析讨论重危病人、典型、疑难、死亡病例的护理程序。 （2）查基础护理、专科护理落实情况。
（3）结合病例学习国内外护理新动态、新业务、新枝术。
3、护理部每季度组织全院业务查房一次。
4、科护士长或病房护士长组织业务查房，一年10次。
5、科、病区护士长参加医生查房每月l-2 次。
6、查房前预先告知有关人员查房的内容、目的，做好查房记录，保存资料。
三、教学查房
1、通过教学查房，提高教学管理水平，提高学生的综合实践能力。
2、教学查房内容。
（1）分析典型病例，指导学生运用护理程序。
（2）检查教学计划．教学目标落实情况。
（3）指导或示范护理技术操作。
3、负责教学的护理部主任参加护理教学查房，带教老师负责组织教学查房，护士长安排每一轮学生至少参加一次。
4、护理部每周安排一次学生小讲课，各科学生分批参加相应的课程。
四、夜查房
1、实行护士长夜查房，通过夜查房，解决和处理夜间护理工作中的重点问题，保证夜间护理工作顺利进行。
2、夜查房内容
（1）掌握全院重危、抢救病人的概况，帮助解决夜间护理工作中的疑难问题。
（2）认真检查各岗位责任制落实情况及各科室的护理工作。
3、负责保证全院夜间护理工作质量。
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4、深入病区，督促、检查各夜班护士执行规章制度和操作规程情况，并指导对危重病人的抢救护理工作，随机查二个病区排班与上班人员是否相符。
5、协助护理院总值班协调夜间住院病人的收治及调床等工作。
7、督促全院各病区安静、整洁、舒适、安全，及时解决有关护理问题。
8、遇有病人外出未归及重大难以解决的问题，应及时向总值班、请示汇报。
9、严格遵守规章制度，准时交接班。
10、接班后立即检查移动电话是否处于功能状态，必须随身携带。
11、坚守岗位，及时接听电话，不得无故离岗。
12、做好夜查房记录，发现问题逐条记录，及时向护理部或总班反馈，并做好交接班工作。
抢救工作制度
抢救工作是否迅速、及时、有效是衡量护理院业务技术和管理水平的重要标志，是护理工作中一项很重要的任务。 -、抢救组织
1、如遇到重大抢救，护士长应及时向护理部汇报，并接受护理部的组织、调配和指导。
2、护理部成立危重病人抢救护理小组。
3、各种抢救工作应由科主任、护士长负责组织和指挥，参加抢救的人员必须全力以赴、明确分工、紧密配合、听从指挥、坚守岗位，严格执行各项规章制度。
4、对重大抢救需根据病情提出方案，必要时邀请抢救成员协助抢救，抢救小组成员随叫随到。
5、凡涉及医疗纠纷，要报告有关部门。
二、抢救制度
1、抢救器材及药品必须完备，定人保管，定位放置，定量储存．用后随时补充。
2、护理人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法．熟记抢救药品的编号、定位、用途、剂量、用量等，做到临危不乱。
3、医生未到前，护理人员应根据病情及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通路，行人工呼吸和心脏按压、配血、止血等，并为进一步抢救作准备。
4、抢救过程中严密观察病情变化，对危重患者应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。
5、及时、正确执行医嘱，医生下达口头医嘱时，护士应复诵一遍。抢救结束后，医生应当立即据实补记医嘱。
6、对病情变化、抢救经过、各种用药等应详细、及时，正确记录和交班，因抢救患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内补记，并加以注明．
7、各护理单元应备有抢救车，抢救车内抢救物品、器械、药品应按护理院统一规定放置。
8、急救物品必须齐全，处于应急备用状态。启用后必须及时补充、清点、检查、封存．如仪器性能不良，给予统一警示标识，并及时修复或补充。
9、做好抢救登记及抢救后的处置工作。
紧急状况下护理人员调配制度
急诊护理学的发展，是我国急救事业的一个重要方面，护理部在院长直接领导下，为提高急救护理人员的专业技术水平，承担院内外重要急救工作，应付突发事件，组织及时抢救，护理部特建立突发事件下的护理人员调配方案。
l、护理部在紧急情况下有指挥、组织调配权，各科护士长必须无条件服从。
2、护理部成立以主管护师为主的第一应急小分队，如遇紧急情况发生，首先由第一梯队护士应急。
3、护理部组织成立以志愿者为主的第二梯队，由护师以上成员参加。
4、护理院制订各种急诊抢救实施预案（见急诊科相关制度）。
5、护理院成立以经验丰富的护师及以上人员组成的专科应急小分队， 准备好药箱及应急器械，在紧急情况下随时启用。
6、有应急小分队成员手机24小时开机，随叫随到。
7、定期对应急小分队成员进行业务培训，以提高应急能力。
饮食管理制度
病人饮食是治疗的一部分，除药物治疗外，还必须有合理的饮食，以适应机体的需要和营养补充，增强机体的抵抗力，促进组织的修复，从而提高治愈率。
1、病人的饮食种类由医生根据病情决定。新开医嘱或更改医嘱后，护士应做好床头卡饮食标志，同时告知病人有关事项，治疗饮食及时通知营养室．禁食病人的床尾设有醒目标志，并告诉病人禁食的原因和时间。
2、开饭前停止一般治疗，对卧床病人要给便器、洗手、安排卧位，供给床上饭桌。室内应清洁、整齐、空气新鲜，以增进病人食欲。
3、开饭时工作人员应洗手、戴口罩，穿开饭衣，保持衣帽整洁并严格执行查对制度，保证病人实际饮食与医嘱、床头卡饮食标志相符。
4、冬季的饮食注意保暖，护士和配餐员一同将饭菜及时送到病人床旁，保证病人吃到热饭菜。生活不能自理者，护士协助进餐。
5、观察病人进食量、食欲、饮食是否符合治疗要求，注意饮食习惯等，对食欲不振的病人适当鼓励进食，以增加营养。并随时征求病人意见，及时和营养室取得联系。
6、向病人说明治疗及检杳饮食的目的，保证饮食的落实，对禁忌或限制的饮食要劝阻食用。
7、病人家属送来的食物，须经医护人员认可后方可食用。
8、疑似传染病人的餐具用后经初步单独消毒清洗后再行煮沸消毒。
各项检查制度
1、护士根据医嘱及检查单，通知病人及家属，并宣教检查的注意事项。重危病人及行动不便者检查时应有医护人员陪送，以确保病人安全。
2、一般检查病人有外勤队护送，检查结束及时送回并确保病人途中安全。
3、责任护士及时检查病人的检查结果并报告医生。
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4、按时完成病人的各项检查，使病人及时得到诊断、治疗、护理。
5、建立检查登记表（包括特殊检查），有送收登记。
标本送检制度
1、根据病情，医生开检验医嘱并输入电脑。
2、护上核对检验医嘱，确认并打印条码。
3、根据条码要求选择正确的标本盛器，并将条码正确粘贴。
4、若条码显示“急诊”字样，护士应及时采集标本及时送检。
5、护士认真核对条码显示的床号、姓名、住院号、年龄、性别、检验项目、采血量，正确采集标本，确保标木质量，并行电脑采集确认。
6、护士与标木送检者共同点清标本数量。输入标本送检者的工号，行电脑标木发送。
7、标本送检者及时将标本送至化验室。
8、有危急值情况及时报告主管医师并记录。
探视陪伴制度
l、病人家属按规定时间探视病员，每次探视领取探视证（牌）凭证入院，一次同时不超过2 人，学龄前儿童不得带入病房，探视时须遵守有关规定。对外地或特殊情况下的探视者，可在适当时间予以安排，如病情不宜探视，医护人员须做好解释工作．
2、严格控制陪伴，确需陪伴者由主管医生或护士长决定需陪天数并签发陪伴证，陪伴人员必须随身携带陪伴证，入监护室的监护病人不得陪伴。
3、查房及治疗时间．陪伴人员应主动离开病房，如需了解病情，待查房结束后向医护人员询间。
4、陪伴和探视人员应听从医务人员指导，遵守病房制度。要保持病房整洁、安静，不吸烟、不喝酒，不往窗口外倒水，不随意晾晒衣物，不乱丢果壳和随地吐痰．不高声谈话和在病床上睡觉：不乱串病房和擅自进入办公室翻阅病历，不能谈论有碍病人健康和治疗的事，不可以自请院外医师诊治或自行用药。
5、陪伴或探视人员须爱护公物，节约水电，如有损坏须按制度赔偿。使用空调时须关闭门窗。
6、ICU、隔离室按规定探视。
病区健康教育工作制度
l、病人入院时，医护人员应热情接待，主动向病人介绍护理院环境、住院守则、卫生制度、探视制度等，帮助病人熟悉环境。
2、医护人员应主动了解病人心理状况、生活习惯，做好心理护理，帮助病人建立战胜疾病的信心。
3、各病区应根据病种和专科特点，制定相应的健康教育内容进行宜教。健康教育内容包括：非传染性慢性病的预防、治疗、康复：各种常见病多发病的防治知识；各种检查知识、注意事项、标本采集方法；合理用药知识、安全防范措施等。
4、每个病区设立健康科普专栏橱窗。每周更换健康卫生报，每月更换专科图片。
5、科室应定期举办病人或家属健康教育讲座，或利用查房、工休座谈会、各种治疗对病人进行个别指导或集体讲解，并及时做好书面记录。
6、医护人员在病人出院时，应针对病人的恢复情况，重点介绍休息、活动、饮食、功能锻练、出院带药、何时复诊等注意事项，提供出院后的健康指导，帮助病人建立良好的生活习惯，必要时可随访指导。
消毒隔离制度
一、护理人员严格执行消毒、灭菌、隔离、一次性医疗用品管理等制度，协助护理院感染管理科进行预防，控制护理院内感染。
二、各护理单位设立护理院感染监控护士，检查监督本部门消毒隔离工作。
三、护理人员上班时要衣帽整洁，不戴戒指，不着工作服进食堂或离院外出。
四、护理人员必须遵守消毒灭菌原则，按照卫生部《消毒技术规范》，凡是高危险性物品，必须选用灭菌医灭菌：凡中度危险性物品，可选用中效消毒方法或高效消毒医：凡低度危险性物品，可用低效消毒医，或只作一般的清洁处理。
五、根据物品的性能选用适当方法进行灭菌。手术器具及物品．各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌医；油、粉、膏等首选干热灭菌医。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌医。
六、护理人员必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等．配置时注意有效浓度，并定期监测。更换灭菌剂时，必须先对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。
七、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道等器材，必须定期消毒和每次使用结束后进行终末消毒，干燥保存。氧气湿化瓶内的湿化液为灭菌水。
八、用过的医疗器材和物品，应先去污，彻底清洗干净，再消毒或灭菌，其中被阮病毒、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品应先消毒．彻底清洗干净．再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前先应消毒或灭菌处理。
九、病人使用的各种导管、连接管、医疗用品等，做到一人一更换。连续使用时应定期更换消毒。病人体腔内的各种导管定期更换：用过的抢救用品按照卫生部《消毒技术规范》 执行。
十、以下情况必须洗手：接触病人前后：进行无菌操作前后：进入和离开隔离病房、ICU、烧伤病房、感染性疾病病房等重点部门时：带口罩和穿脱隔离衣前后等。接触血液、体液和被污染的物品应戴手套、并洗手。
十
一、病房及各诊疗科室应设有流动水洗手设施，开关采用脚踏式、肘式或感应式。洗手用的肥皂应保持清洁、干燥，或应用液体皂。可选用纸巾、风干机、擦手毛巾等擦于双手。擦手毛巾应一次一用。不便洗手时应配备快速手消毒剂。
十二、无菌容器及敷料钳每周灭菌1- 2 次：体温计用后要用高效消毒剂二步医消毒（最好一次一用或专人专用）；盛碘酒、酒精等消毒液的容器应保持密闭，定期灭菌：注射做到一人一针一筒一带一垫。
18 十
三、门诊、病房各室应定期通风换气，地面应湿式清扫，床头桌、椅每日湿擦，保持清洁，每周大扫除一次。当有血迹、粪便、体液等污染时，应即以有效消毒剂擦净。抹布、拖把应分区专用，用后消毒、洗净、晒干。
十
四、病人出院后，病室及室内物品必须做好终末消毒。传染病病人按传染病管理制度及其护理常规执行，特殊感染病人除严格隔离外，其用过的器械、被服、病室都要严格消毒处理，用过的敷料等物品应烧毁。
十
五、病人衣服、床单、被套、枕套每周至少更换一次，如有特殊情况应及时更换。脏被服不能在病室及走廊清点。
十
六、一次性使用医疗用品的领用、保管、使用、处理、毁形等环节，应严格按照《浙江省医疗卫生机构一次性使用医疗用品管理规范》执行，使用后的一次性医疗物品在密闭保存的前提下，可不行毁形及浸泡消毒。
十
七、各具体部门、重点科室的消毒隔离管理参照卫生部《护理院感染规范》及本规范有关科室管理条款执行。
十
八、传染病或疑似传染病病人用过的物品按《传染病防治医》 的要求进行。因为其他原因不能转到传染病护理院治疗的传染病人，应根据传染病传播的途径选择隔离种类和措施。
十九、医疗废弃物处理按《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办医》 执行。
无菌操作制度
l、在执行无菌操作时，必须有严格的无菌观念，明确无菌区，操作人员操作前应戴帽子、口罩、穿工作服、洗手．外科手术严格按照无菌操作原则执行。
2、无菌物品必须保存在无菌包或无菌容器内。无菌包应按灭菌日期先后顺序放置在固定柜橱内，与非无菌包分开放。无菌包使用前应再次检查灭菌有效期，己过期的无菌包严禁使用。
3、治疗室、换药室、注射室、手术室、细菌室、供应室、术后监护室每口空气消毒，每月进行空气细菌培养一次，灭菌，并做好监测记录。
4、各类灭菌的无菌容器、无菌包、器械包、无菌罐等，要有明显的灭菌日期标志，并有无菌监测手段，有效期一周，过期的无菌包需再次灭菌后方可使用。
5、换药室、处置室的无菌换药罐和盛药品罐，应每日更换一次。
6、有传染病和特殊感染时，病室、手术室及病人所用衣物、药品、器械等应按特殊感染物品消毒处理。
7、患有呼吸道感染或有明显感染病灶的医护人员，不得进行无菌操作。
病区药品、设备仪器保管使用制度
1、一般管理制度
（1）护士长全面负责物品、药品、器材的领取、保管及报损工作．并建立帐目，物品分类保管，定期检查，做到帐物相符。
（2）在护士长指导下，各类物品指定专人管理，常用药品每班清杳核对，一般物品每周核对，每月清点，每年与保管部门总核对一次，如有不符，应查明原因。
（3）凡因不负责任或违反操作规程而损坏物品，应根据护理院赔偿制度处理。
（4）掌握各类物品的性能，注意保养，防止生锈、霉烂、虫蛀等现象，并提高使用率。
19 （5）借出物品必须办理登记手续．经手人要签名，重要物品经护士长同意方可借出，抢救器材，一般不外借。
（6）护士长调动时，必须办好移交手续，交接双方共同清点物品并签字。
2、被服管理制度
（1）各病房根据床位数确定被服基数与机动数，如有损坏须及时报损，如基数不符，必须立即追查原因。
（2）病人入院时，值班护士应介绍被服管理制度，以取得病人的合作。
（3）病人出院时，值班护士（办公室护士）应将被服当而点清、收回。
（4）脏被单、衣服由定点洗衣部门定时收回、清洗。
（5）按季节向总被服库房交回和领取被服，每年与库房负责人总核对一次。
3、器材管理制度
（1）医疗器械由专人负责保管，每班认真交接，定期检查。保持性能良好。
（2）使用医疗器械时，必须了解器械的性能及保养方法，严格遵守操作规程，用毕经清洁处理或消毒后放回原处。
（3）精密仪器必须登记使用情况，制定使用流程并指定专人负责保管登记，经常保持仪器清洁，干燥，用后经保管者检查性能并签字。
4、药品保管制度
（1）各病房的药品，根据病种保持一定数量，工作人员不得擅自取用。
（2）根据药品种类与性质，如针剂、内服、外用、剧毒药等分别定位放置，每日检查，并指定专人负责领取及保管。
（3）定期检查药品质量，防止积压、变质，如发现沉淀、变色、过期，药瓶标签与瓶内药品不符，标签模糊或已经涂改，不得使用。
（4）抢救药品应全院统一编号排列，定位存放，保证随时取用，抢救车上的抢救药品必须在专用车土固定存放，并保持一定基数，每班检查：不经常使用须封存，并每月查一次。
（5）病人个人的贵重药品．应写明床号、姓名、加锁存放，不用时及时退回药房。
（6）毒、麻、限、剧药设保险箱专柜存放，专人保管钥匙，班班不离身，保持一定基数，动用后由医生开专用处方带空安瓶向药房领回，并作登记，每班交接班时必须清点，签名。
（7）病区药房每半年要督促检查病房的药柜，核对药品种类、数量，有否存放过多，缺少、过期、变质等现象，以及毒、麻、剧药的管理是否符合规定。
供应中心管理制度
一、工作制度
1、在护理部指导下，做好全院医疗用品的清洁、消毒、灭菌及发放工作。
2、供应室工作人员必须衣帽榷洁，操作前洗手、戴口罩，遵守劳动纪律及规章制度。
3、树立严格的科学作风，严谨的工作态度，遵守无菌原则，虚心听取各科意见，不断提高服务质量。
4、加强业务学习，熟悉供应室专科业务和全院医疗工作的进展情况，做到保质保量及时配合供应。
5、各班明确分工，互相协作，共同完成本科各项任务，并认真做好统计工作。
6、物品发放、使用、存放等都应按规定执行．供应室应有统一账目，各科室有分户帐．每季度下科室征求意见。
7、认真做好清洁卫生工作，每次操作结束后及时进行清洁工作，每周一大扫．以保持室内清洁、整齐、干燥、无尘。
8、严格执行操作规程、查对制度．做好物资管理，对所有物品、器材定期检查保养，并坚持修理制度。
9、发扬勤俭节约的精神，对各种物品做到物尽其用。
二、物品管理制度
1、供应室工作人员应熟练掌握各种器械、物品的性能及清洁、消毒、灭菌、保养的方法，严格遵守各项规章制度和各种操作常规。
2、污染、清洁、灭菌的物．兄要严格分开，各种器械包和治疗包应有操作常规及物品卡，装备完毕的各种器械包、治疗包应有专人核刘，防止差错。
3、无菌物品应专室存放，保持清洁、干燥，定期打扫、消毒，并每月一次进行室内空气采样培养。每日严格检查无菌物品有效期，过期或有污染可疑时应重新消毒灭菌。
4、各科用过的器械应立即封闭包装，送供应室进一步处理。传染病患者用过的物品，由所在科室注明传染病源，双层黄袋包装后送供应室进一步处理。
5、根据各科的工作需求发放足够的无菌物品，每日定时送货到科室。各科需要的特殊敷料、器材必须事先通知供应室，临时供应的物品应先办好领用手续，用后及时归还。
6、供应的无菌物品一律需注明名称、灭菌日期或失效期，并签名，在有效期内使用．灭菌日期超过一周或封口己打开者，一律不得再用。一次性灭菌医疗用品，拆除外包装后，方可移入无菌物品存放间。
7、对灭菌物品每月抽查细菌培养，每个灭菌包均应放包内化学指示卡和包外化学指示带来测定灭菌效果，未达到灭菌要求者应重新灭菌。定期监测高压锅的灭菌性能和各种消毒液的浓度。
8、供应室发出的各类敷料、注射器、各种治疗包均应专物专用，如有损坏应写报损单，经审批后连同废件一起汇总供应室，作为报损依据。
9、下收下送车辆洁污分开．每日清洗消毒，分区存放。
10、每日工作完毕，做好清洁整理工作，每周更换库存盒。各种布类用品每次用后应换洗。
11、供应室、洗涤室严禁洗涤非供应范围的一切物品。无菌物品贮藏室不准存放任何杂物，非本室人员不得擅自入内，取放无菌物品时要洗手、戴口罩、更衣换鞋。
三、物品查对制度
1、准备器械包时，要查对品名、数量、质量及清洁度。
2、包扎器械时，查对包装材料是否合格，包扎要严密。
3、发放器械包时，要查对名称、灭菌日期、失效期、签名、灭菌标志。
4、收回器械包时，查对数量、质量。
四、消毒、灭菌制度
1、根据物品性质采用适当的灭菌方法，严格掌握灭菌程序和监测方法。
2、采用高压蒸汽灭菌时，灭菌前须检查包装材料是否合格，包扎是否严密．灭菌锅物品装载要正确．放置玻璃器材时不得挤压。消毒员不得擅自离开，应严格掌握不同物品灭菌程序的选择，以保证灭菌效果。灭菌完毕后，必须待灭菌锅内压力下降至“O”处，方可打开锅门，以免发生危险。定期鉴定高压锅的灭菌效能，注意高压灭菌器的保养工作，每日使用前要洗刷一次．预真空压力蒸汽灭菌前进行BD 试验，BD 测试通过后才能开始使用。
3、进入无菌物品存放室取、放灭菌物品时，必须洗手、戴口罩、戴帽子、更衣、换鞋。
4、已灭菌物品和未灭菌物．另应严格分开放置，以免混淆。
21 （1）凡不能采用高压灭菌的物品，如不耐热玻璃、橡皮类、膀肮镜等可采用低温灭菌方法，如环氧乙烷和过氧化氢等离子灭菌方式，严格按照低温灭菌机的操作程序。
（2）金属器械灭菌前应用水溶性润滑油润滑以免生锈损坏．各种针头应做到清洁、通畅、锐利，斜面大小、针梗长短符合要求。刀、剪等锐利器械应与一般器械分开，单独妥善保管。
3、各种搪瓷、玻璃器皿、不锈钢贮藏等容器按规定浸泡、冲洗，保持干燥、严密、光亮、灭菌。
急诊管理制度
l、分诊管理要求
（1）分诊要求迅速、准确．所有急诊病人均要详细登记，包括病人姓名、年龄、性别、地址、科别、初步诊断、就诊日期等。
（2）急诊病人分诊前应详细询间病史，做好诊前处理，监测生命体征，包扎止血等：分诊后及时迅速通知有关科室医生及时救治。
（3）分清就诊病人轻、重、缓、急情况。急重症病人应首先进入抢救室，并通知有关医生、护士进行抢救，交通伤、事故伤涉及医律纠纷的应及时通知保卫部门和交警参与处理。
（4）保证绿色通道的通畅，维持就诊秩序。
（5）遇有传染病或疑似传染病者应隔离就诊，挂号、收费、配药等手续由医护人员或陪送人员办理。
2、抢救室管理要求
（1）根据抢救需要合理安排护士，保证抢救工作正常运转。
（2）抢救器械与药品应严格管理。值班人员应熟悉各种器械、药品性能及使用方法，定期检查，及时补充，并随时处于应急状态。
（3）遇有大批外伤或中毒病人应立即报告科主任、护士长，并及时向相关职能科室汇报，并积极组织抢救。
（4）抢救工作结束后，抢救室应彻底清扫、消毒。
（5）做好病人登记及抢救记录，保存有关资料。对疑难病例及时讨论分析，提出对策。
3、观察室管理要求
（1）观察室管理与病房管理要求基本相同。 （2）观察病人留观时间一般不超过3天。
（3）留观中发现可疑传染病，须做好床边隔离，标志明确，并报告卫生防疫部门。 （4）留观病人的药品统一管理，标明床号、姓名，待离开观察室时交还本人。 （5）住院的病人做好交接班工作，床单位做好终末消毒。 （6）留观炳历病案室存档，保存巧年。
4、急诊监护室管理要求与监护室管理要求相同。
5、急诊手术室管理要求与手术室管理要求相同。
6、急诊清创室管理要求
（1）保持室内清洁，无关人员不得随意入内。
（2）清创前做好解释工作，并询间过敏史，做好过敏试验（奴佛卡因、青霉素、TAT 等）。 （3）清创时按无菌伤口、隔离伤口与感染伤口依次进行，清创前后应洗手。 （4）严格执行消毒管理制度，每月空气培养一次。
监护室管理制度
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l、入室管理要求
（1）接病人前须准备好床单位、呼吸机、监护仪及所需常规用品，并根据病人的具体情况设置各参数，调试确认无误。
（2）严格交接班，全面评估病人，检杳各管道并记录；向病人亲属介绍陪客探视制度和病人管理制度等。
2、住室病人管理要求
（1）严密监测生命体征及各项示波图形压力变化，按要求正确评估和记录病人各系统（循环、呼吸、神经、肝、肾、皮肤、运动）情况，正确记录出入量。严格观察有无心律失常、心脏骤停、心脏压塞、脏器功能衰竭等并发症。
（2）保持呼吸通畅，按呼吸机模式监测各项指标，根据病情做好胸部物理治疗，及时送检血气分析。
（3）做好病人各种管道的护理，保持管道的通畅，及时观察引流管的量、性状，发现出血量大或异常的引流液及时与医生联系。
（4）做好病人的基础护理及晨晚间护理，使病人卧位舒适，保持皮肤、口腔、会阴的清洁。 （5）及时了解病人的心理变化，关心病人，做好心理护理。
（6）按医嘱鼓励病人进食，不能进食者做好胃肠内外的营养支持。
（7）协助病人做好翻身活动，鼓励病人主动运动，避免压疮、下肢静脉栓塞、废用性萎缩等并发症。
3、病人转送管理要求
（1）转运前，选择转运途中需要使用的监测仪器及药物，选择合适的运送人员，随行人员至少两名，转运途中最好有能提供抢救设备的部门。
（2）机械通气病人转运途中需有供氧装置及简易呼吸皮囊，维持静脉通路、心电监护及血压监测，必要时应能进行有创血压监测，脉搏、氧饱和度监测。急救药物的准备由主管医生决定。病人做检查时，护士需密切监测生命体征，并记录。
（3）昏迷病人需开通气道，头颈部外伤病人需有颈托，有颅内压增高的病人需镇静，血气分析异常的病人需在转运前处理。转运前需处理紧急情况，如引流管、胃管、胸管需夹闭，有尿袋需清空。保持两路以上静脉通路，有创监测通路需置于显眼处。须保证转运途中有足够备药，血管活性药物需有明显标记，转运病人须约束，转运仪器须固定在转运床上。
4、出室管理要求
（1）根据出室医嘱，护士与所转科室及病人家属联系妥当后方可转科。向病人解释转科的目的及裔要注意的事项。
（2）出科前由责任护士简要记录有关病人的监测、病情存在的问题及送检未报告的化验项目等，清点随带物品。
（3）与病房护士详细交班，介绍病人在ICU 期间的治疗、护理过程。
5、监护室交接班要求
（1）严格执行交接班制度，交班者须记录下班前最后一次生命体征及各项监测参数，做好班内出入液量的统计。
（2）接班者应记录接班当时监测参数及留下的液体及药品，发现不符及时核对。 （3）床边监测仪器的交接：检查心电监护仪并确认各项参数的报警范围。检查人工呼吸机的运转情况，气源、电源是否充足，湿化器内蒸馏水水位，并记录设置的各项参数。其他特殊治疗，如床边超滤、心功能监测、体外起搏等，均应检查记录管路及仪器的运作情况。
6、监护室安全管理制度
23 （1）视觉障碍、意识改变、麻醉未醒阶段（根据护士评估决定）、小儿等病人常规使用床栏。护士须向病人或家属讲明使用床栏的目的及制度。如果病人或家属拒绝使用床栏，须在护理记录单上注明，必要时需病人或家属签字。
（2）在特殊操作期间的临时制动，如深静脉穿刺、使用四肢约束带者，须每小时检查约束部位的血液循环并记录：如果不需使用应及时解除。应记录使用约束带的类型、部位、时间及终止时间。
（3）在任何时候，病人的床均须放在最低水平，操作时可抬高床位，但结束后仍须放低。 （4）轮椅转运病人去检查或转病房时，必须有工作人员陪同。
（5）平车转运病人检查或转送病房时必须有床栏保护，并有工作人员陪同。
7、仪器保管制度
（1）应配有专门的技术人员，负责调试、应用、维修及保养。
（2）严格执行仪器保管制度，操作规程挂在仪器旁或贴于仪器上，以便查阅。使用前应详细阅读说明书，仔细检查、核对：使用后正确调整和检查，使其处于良好的备用状态．如果机器出现故障，应及时维修。
（3）制定仪器、设备的消毒规范．为防止交叉感染，仪器在使用后均应按要求严格消毒，再存放保存。
（4）各种仪器每半年或一年定期检查一次，并登记。
8、监护室消毒隔离制度
（1）工作人员进入ICU 要穿专用工作服，换鞋，戴帽子、口罩。
（2）严格执行护理院消毒隔离制度及无菌技术操作规程，接触病人前后要认真洗手或消毒，接触血、排泄物、分泌物时必须戴一次性手套。
（3）感染病人与非感染病人应分开安置，特殊感染或高度耐药菌感染的病人应隔离。严格执行消毒隔离制度。
（4）加强对各种监护仪器设备、卫生材料及病人用物的消毒与管理。
（5）严格探视制度，限制探视人数。探视者应更衣、换鞋、戴帽子、口罩，与病人接触前后要洗手。
（6）监护室空气消毒最好采用净化层流，无条件的护理院可采用循环风紫外线空气消毒器或静电吸附式空气消毒器．消毒环境，臭氧浓度应低于0.2mg/m，所用消毒器的循环风量（m/h）必须是房间体积的8倍以上。
（7）物体表面消毒通常采用湿式清扫．清水拖地每日1-2次。当地面受到血液、体液、病原菌污染时，要采用消毒液拖地或喷洒地面，要求物体表面的细菌总数≤5cfu/cm。
（8）定期对气道分泌物、各种引流液、动静脉导管内液体以及物品、仪器表面和空气、消毒液进行微生物监测。定期分ICU 内感染发生情况、细菌耐药情况，修订和落实各项隔离消毒制度。
9、药物管理制度
（1）临时即刻用药可从科室备用药中取用，若无备药，而需急用药（限于抢救药品）与药房联系。
（2）病人转科或出院，需退清所有存药（包括溶液）。 （3）所有打开的瓶装液体或抽好的药液必须要有标记和签名。
（4）抗生素应按医嘱现化现用，抗生素医嘱更改，若原药已用，新医嘱按药物半衰期后再执行。
（5）麻醉药钥匙需由组长保管。
（6）贵重药用前、用后需登记，抽屉上锁。退药需注明。
24
2
33（7）微泵所用药物，现化现用。
（8）口头药物医嘱仅在抢救病人时执行，抢救完毕须与口述医嘱医生逐一核对，补记医嘱。 （9）做好特殊药物的管理工作。如需冰箱保存的药物、需中心静脉进入的药物等。
绿色通道管理制度
一、急症科设流动服务岗，24小时值班。
二、流动服务岗兼做预检工作，并做好急症病人的分流。
三、对符合以下病情之一的病人，开通绿色通道：
1、严重心律失常；
2、血压在90/60mmHg 以下：
3、呼吸困难紫绀；
4、神志昏迷；
5、多处骨折；
6、大出血；
7、电灼、溺水；
8、爆炸伤、交通事故等特发损伤； g、其他危及生命者。
四、对符合绿色通道的病人，立即送入抢救室，并向首诊医生汇报，在急诊挂号处开通绿色通道专用号，并在门诊卡封面、各类申请单盖上“急诊绿色通道专用印章”。
五、对开通绿色通道的病人，首诊医生应立即予抢救治疗，并同时进行必要的检查．需要进行心电图及各种化验检查的，应由首诊医生通知相关科室进行急诊床旁检查（采样），并于检查后30 分钟内出报告。
六、病人需要作放射检查时，应由医务人员陪同前往。
七、病人需要专科会诊时，应由首诊医生电话通知被邀科室，被邀科室人员在5 分钟内到达。
八、对需要住院的病人，在住院许可证上盖上“急诊绿色通道专用印章”，由医务人员陪同前往，并与住院科室做好交接班工作。
九、过绿色通道的病人一律先诊治后收费，但预检人员应做好登记工作，登记内容包括：姓名、年龄、性别、工作单位、家庭住址、身份证号码、家属联系方法并留下病人（或陪人）的身份证备查。
十、由经管医生填写“绿色通道”审批单和记录单，交由科主任或护士长、医务科签字同意。
十一、绿色通道审批单一式三份，由急诊科、财务科、医务科各自保管。
医疗事故处理与登记报告制度
一、事故
1、凡在医疗护理工作中，由于不负责任，不遵守规章制度和技术操作规程，作风粗暴或业务不熟悉，而给病人带来严重痛苦，造成残废或死亡等不良后果者。根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级。
（1）一级医疗事故：造成患者死亡、重度残废的；
25 （2）二级医疗事故：造成患者中度残废、器官组织损伤导致严重功能障碍的； （3）三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的； （4）四级医疗事故：造成患者明显人身损害及其他后果的。
2、事故范围：
（1）护理人员工作不负责任，交接班不认真，观察病情不细致，擅自离开工作岗位，以致失去抢救机会或造成严重后果者。
（2）不严格执行查对制度而打错针、发错药、输错血等造成不良后果者；由于不负责任，护理不周到，发生严重烫伤、跌伤以及三度褥疮者；昏迷躁动病人或无陪伴的小儿坠床，造成严重不良后果者。
（3）对疑难问题不会正确处理，但又不请示汇报，只凭主观判断，盲目蛮干，造成不良后果者。
（4）因不认真执行消毒隔离制度，供应使用过的器械和敷料，或不认真执行无菌操作规程，造成严重感染者。
（5）在助产工作中，由于不认真观察产程进展，或违反助产原则和操作规程．造成产妇、婴儿死亡或会阴三度撕裂伤者。
（6）手术中不严格执行消点制度，而将纱布、器械等物遗留在体内，造成不良后果者。 （7）不掌握医疗原则，滥用麻醉药品，造成严重不良后果者。
二、过失
凡在护理工作中，因责任心不强，粗枝大叶，不按规章制度办事，或技术水平低而发生差错，对病人产生直接或间接影响，延长治疗时间，影响治疗效果，增加病人痛苦，浪费国家财产，但无严重不良后果者为过失。
过失范围：
1、错抄、漏抄医嘱而影响病人治疗者。
2、错服、漏服、多服药，按给药时间延迟或提前给药超过2小时者。
3、各种治疗操作当班遗漏未能完成于下班补上者。
4、错做或漏做滴眼药、滴鼻药、冷热敷等临床治疗者。
5、误服、漏服、误发、漏发各种治疗饮食，对病情有一定影响者；手术病人应禁食而未禁食以致拖延手术时间者。
6、各种标本漏采集及漏做检查、手术前漏做皮肤准备或皮肤划破多处，而影响手术及检查者。
7、由于手术器械、敷料等准备不齐，以致延误手术时机，但未造成不良后果者。
8、漏做药物过敏试验或做过了过敏试验未及时观察结果而又不再重做者；未做青霉素皮试而注入青霉素，但未发生严重后果者：病人有明确的某种药物过敏史，因责任性不强未加询间或不重视病人诉说而注射，但未发生严重后果者。
9、因护理不当，未尽到责任，而发生H 度灼伤或Ⅱ度褥疮，短期治疗难以治愈者。
10、抢救病人或对患有心功能不全、严重脱水、各型休克、肺炎等病人，未按医嘱要求进行静脉推注药物和补允液体，影响疗效或引起明显副作用：静脉输液中液体渗入皮下，造成局部组织感染坏死，难治愈者。
11、危重病人（如休克、昏迷等）未作床头交班者。对感染性和出血性等疾病，不按时测脉搏、血压和观察生命体征，出现休克发现不及时者。
12、延误或漏用抢救药品或治疗药品（如抗菌素、脱水剂、强心剂、利尿剂、镇静剂、呼吸兴奋剂、各种血管活性药物，胆硷脂酶复活剂等），临时用药超过30 分钟，长期用药超过24 小时．各种血管活性药剂量超过一倍或使用抢救药品后未注明用药时间及剂最者。
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13、因查对不仔细，误将带有霉菌药液注入静脉，未发生严重后果者。
14、护理昏迷、躁动病人或小儿，因管理不严，或不符合正常约束要求所致的坠床，造成软组织挫伤，经治疗而无功能障碍者。凡精神病患者发生自杀、自伤、伤人等行为时，工作人员虽有不足之处，但后果不严重者。
15、分娩时婴儿牌挂错或出院时婴儿调错，但被纠正者：或婴儿性别写错引起意见，或产下畸形婴儿在24 小时内未发现者。
16、手术室不按规定清点手术器械、纱布等物品，将纱布、器械、棉片等遗留在创口或被检查器官中，经及时治疗和纠正后无严重后果者。
17、因责任心不强，丢失重要标本而贻误诊断，增加病员痛苦和经济负担，但未引起严重后果者。
三、缺点
1、处理医嘱错误，未执行而没有影响病人的治疗、护理、诊断。
2、未按时给药或提前给不足2小时。
3、误发、漏发各种治疗饮食．对病情未造成影响者。
四、护理不良事件报告和管理
1、各科室均应建立护理不良事件登记本，对过失或事故发生的原因、经过、后果及当时人须详细记录。
2、发生过失或事故后，应立即采取措施，组织抢救，以减轻病人痛苦和挽回损失。
3、不良事件发生后，责任者应立即向护士长报告，护士长在二干四小时内口头向护理部报告，重大事故应立即报告科主任及护理部。责任者和所在科室护士长须在三天内上交有关事件的书面检查。
4、发生事故或过失的有关各种记录、检验报告，造成事故的药品、器械均要妥善保管，不得擅自涂改或销毁，并保留病人的标本，以备鉴定。
5、过失、事故发生后，按其性质与情节分别组织全科、或全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。
6、发生过失、事故的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后被领导或他人发现时，按情节轻重给予处分。
7、为了弄清事情真相，应注意倾听当事人的意见，讨论时让本人参加，允许个人发表意见，决定处分时，领导应做好思想工作，以达到教育的目的。
8、护理部应定期组织护士长讨论、分析、总结差错事故，并提出防范措施。
9、对发生护理不良事件的科室和个人，经积极主动上报并采取补救措施后，避免对患者造成人身损害的，护理部原则上采取无惩罚处理。
护理纠纷与投诉管理制度
一、护理投诉处理制度
（一）、目的
使护理投诉得到及时有效处理。
（二）、工作程序
1、向各护理单元有关的投诉由各护士长负责收集、调查、处理与记录，必要时向护理部汇报。重大投诉或涉及多个护理单元的投诉由护理部负责组织处理并记录。
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2、病人或病人家属对护理工作的投诉，无论何时采取何种方式，如信函、电话、电传、面谈等，先由护士长或护理部登记．记录投诉时间、内容。如护士直接接受投诉的，应及时向护士长汇报。
3、对以电话或面谈形式投诉的接受者应做到以下几点：
（1）态度要热情，沉着冷静，即使对一些情绪比较激动的病人或家属，也要诚恳接待，要对投诉者表示谅解、慰问，主动听取批评建议。
（2）言行要谨慎，在未调查清楚的情况下，不随便作出肯定或否定的答复，也不作难以实现的承诺。
（3）针对病人及其家属的心理状态予以疏通引导，解答问题时要有依据、有把握、有道理、有余地。
（4）分析要科学。要以事实为依据，符合护理学和医学科学的基木原理，必要时用通俗易懂的语言给病人或家属宣传解释有关知识。
4、接到投诉后，护理部主任或护士长应对投诉事件进行调查，一般性问题直接由护士长处理，并作好记录：严重问题或涉及多个部门或科室的问题，由护理部主任或会同有关部门、科室组织处理，采取纠正或预防措施，作好记录。
5、对病人的投诉力求及时进行反馈。一般投诉由被投诉部门护士长口头反馈，重大投诉或涉及多部门的投诉由护士长、护理部或院方负责反馈。
6、护理部定期进行调查，护理单元每月由护士长组织召开由医务人员、病人、家属参加的工休座谈会，以了解病人或家属住院期间对病区、护理院工作的意见并及时记录，不断提高护理质量、减少护理投诉。
7、护理部每季度对护理投诉进行认真分析、总结，针对由于护理人员服务态度、护理质量等原因所致的护理投诉，采取相应措施。
8、护理投诉反馈单要求三天内将科室整改措施和处理意见上报护理部。
二、医疗纠纷的护理管理制度
（一）、目的、
医疗纠纷得到及时妥善处理，维护护理院声誉。
（二）、工作程序、
1、妥善安置病人，评估病人的各项生命体征和病情变化，并向主管医生汇报，安全、有效、无误地执行医嘱，并准确记录。
2、当事人应尽力平息病人和家属的情绪，避免将矛盾激化，尽可能满足病人和家属的合理要求，如有错误应向病人和家属赔礼道歉。
3、与病人治疗相关的药物、仪器等应及时封存，必要时留取标本，妥善保存。
4、当事人无法解决时应暂时回避，由主管医生或护士长出面调解，表达解决问题的诚意，尽量将纠纷妥善解决。
5、假如调解过程中病人或家属出现过激行为，应与保卫科取得联系协同处理，并向护理部、行政总值班、医教科汇报。
6、记录纠纷发生的经过、当事人、处理办法及结果。
7、当事人书写纠纷发生的经过及个人检查材料上交护士长，由科室集中讨论纠纷发生的原因及处理意见，对当事人进行教育批评，24小时内上报护理部及医教科。
8、完善病历，根据需要24 小时内封存上交医务科。
急诊重大突发事件呈报制度
28 为及时有效地处置重大事故、涉外事故、意外事件和传染病局部流行等重大突发性事件，协调伤病员现场急救和后续治疗，最大限度地降低突发事件的人员损害程度，特建立救治重大突发事件报告制度：
一、适用范围
引发l 人以上死亡或5 人以上受伤（中毒）、需要紧急医疗处置、并主要由以下原因引发的伤亡：
1、火灾、水灾、地震、台风等自然灾害；
2、群体性暴力斗殴或恐怖事件；
3、各种原因引起的爆炸（厂房、矿由、压力容器等）事件；
4、各种建筑物体，山塘、水库堤坝倒塌和各类山体滑坡事件；
5、核泄漏和核污染事件；
6、各种重大交通事故；
7、食物和化学物品等原因引起的群体性中毒事件或职业性中毒事件；
8、生物制品或化学物品或物理辐射物质泄漏，可能造成或已造成人身伤害事件；
9、甲类传染病的发生或各类传染病的暴发流行及新发不明原因的疾病；
10、突发和严重的护理院内感染；
11、涉外事件（不论人数多少均要报告）；
12、其他对公众生命或健康构成严重威胁的各种突发的相关事件和政府关注的事件等。
二、报告内容
突发事件发生的时间、地点、伤亡人数、主要伤情、重要人物身份，事件的简要经过，影响范围及发展趋势，已经采取的主要措施及效果。
三、报告程序
接诊或知悉突发事件的当班医务人员要立即通知科主任、护士长，进行人员调配。并呈报相关职能科室，白天：医务科或防保科或保卫科、护理部，晚上：总值班、护士长总值班。然后根据事件的性质和有关具体情况2小时内书面报告。
护理缺陷认证会议制度
1、会议由护理部主任主持召开，明确会议时间、议程、参加人员、讨论议题。
2、参加人员包括护理部主任、质量控制小组成员、有关护理单元护士长及护士。
3、参加会议人员根据会议议程对护理差错和预防措施形成会议记录，最终作出纠正处理结论。
4、护士长应对木单元护理缺陷进行分析整改、监督检查并验证，直到符合整改要求。
5、护士长每月填写《护理缺陷整改报告表》，对本科室当季发生差错的原因和相关因素进行分析.1式2份，1份上交护理部，另1份护士长留底，保留5年。
褥疮（包括难免褥疮）呈报制度
一、目的
对易发生褥疮的高危患者实施褥疮呈报申请制度，加强临床护士责任性，发挥护士专科技术，以最大限度降低褥疮发生率，并促进带入褥疮病人的愈合。
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二、申报程序
l、经护士长和责任组长讨论符合难免褥疮（或带入褥疮）标准后填写难免褥疮申报表。
2、护理部在上报后对褥疮进行审核．审核结束后返回科室。
3、该病人出院或转科后24 小时内，护士长在难免褥疮申报表上填写结果，并上交护理部。
4、所有资料必须准确、详细地填写，褥疮描述仔细，护理措施到位。
三、申报条件
1、基木条件
以强迫体位如重要脏器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等）、偏瘫、高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不稳定等病情需要严格限制翻身为基本条件。
2、危险因素
（1）高龄（≥ 70 岁）； （2）白蛋白＜30g/L； （3）极度消瘦； （4）高度水肿； （5）大小便失禁。
具备基本条件和危险因素5 项中的一项或几项可申报难免褥疮；带入褥疮也应填写申请表。
病人外出管理制度
1、病人住院期间不准外出，如遇特殊情况须明确病人去向，确保病人安全。
2、病人外出有家属陪同并征得主管医生及护士的同意，填写书面请假条，注明外出及返回的时间，外出原因及表示外出发生意外后果自负等字样，并有主管医生及当班护士签名。
3、如发现病人在预定的返回时间后半小时未归或发现病人未经请假外出应立即与病人或其家属取得联系，明确病人的去向。
4、发现不明去向者应立即通知主管医生、护士长及其家属，分析病人失踪的原因，调动各方人员努力查找可能的去向。
5、寻找1小时仍不明去向者应报告保卫科帮助查找。
6、寻找2小时后仍不明去向者应报告护理总值班、护理部、护理院总值班。
7、记录最后一次见到病人的时间、地点及见证者，记录开始寻找病人的时间、向上级汇报的时间及所做的努力并签名。
8、科室讨论病人失踪的原因及对策,24小时将书面结果上交护理部。
高危跌倒病人预防制度
一、住院病人跌倒危险因素评估
1、病人入院或转入24小时内
2、病情改变（意识、肢体活动改变）由负责人员评估，每周重新评估一次
3、总分≥4分，需列为护理问题——高危性伤害/跌倒，每周重新评估一次
二、环境保护措施
1、病房内有充足的光线；
2、地板干净、不潮湿；
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3、危险环境有白底红字的警示标识；
4、有潜在危险的障碍物要移开；
5、有高危跌倒病人的标识。
三、高危跌倒病人的主要预防措施
1、锁好床、轮椅、便椅的轮子，确保其安全；
2、呼叫器放于病人易取位置；
3、避免穿大小不合适的鞋及长短不合适的裤子；
4、引导病人熟悉病房环境；
5、当病人头晕时，确保其在床上休息；
6、当病人运动时．有人陪伴其左右；
7、对有潜在跌倒危险的病人和家属进行教育并提供预防措施；
8、及时回应病人的呼叫；
9、定时进行巡视，教会病人使用合适的助行器具；
10、要求应用合适的身体约束，以使跌倒的可能减至最小。
跌倒处理规范
一、标准要求
使跌倒的病人得到安全、有效、及时的处理和护理，避免医患冲突。
二、工作程序
1、评估病人跌倒的危险因素，加强防护措施．保持地面干燥，设防滑标志，预防病人跌倒。
2、立即妥善安置跌倒病人，评估病人的神志、瞳孔、生命体征及受伤的部位，有无骨折、内脏破裂等，伤情严重的立即给予紧急处理如吸氧、建立静脉通路等。
3、通知主管医生、汇报跌倒的经过及受伤情况，确认有效医嘱并及时执行，密切观察病情变化。
4、将病人的跌倒经过、受伤部位及伴随的症状与体征、相应的处理等情况，准确、及时地记录在护理记录单上。
5、评估与分析病人跌倒的危险因素，并建立警告标志，加强防范。
6、向病人和家属做好安慰、解释工作。
7、向主管护士及护士长汇报跌倒情况，并记录事件经过，由护士长召集全科护士讨论分析此意外事件的原因，吸取教训，24小时内将讨论结果上报护理部。
三、结果标准
l、病人和家属对处理结果表示理解和满意。
2、尽量将跌倒所致的危害降低至最低限度，预防并发症，避免医患冲突。
3、防范措施安全有效。
4、记录准确及时。
坠床报告处理规范
一、标准要求
使坠床的病人得到及时、安全、有效的治疗护理，病人和家属对处理结果满意。
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二、工作程序
1、一旦发现病人坠床应立即将病人安置于床上，取合适的体位．评估病人的神志、瞳孔、生命体征、神经系统的相应症状与体征，判断有无骨折及其他脏器的损伤。
2、报告医生、汇报坠床经过和受伤的情况，确认有效医嘱并及时给予相应的处理。
3、将病人的坠床经过、受伤情况与处理措施准确及时地记录在护理记录单上。
4、向病人和家属做好耐心细致的解释与安慰，避免医患冲突。对有坠床危险的病人应放低床基，床边加护栏，躁动不安者应专人陪护，必要时采取必要的保护措施。
5、立即向主管医生和护士长汇报坠床的经过和受伤情况，记录事件经过，科室集体讨论坠床的原因及防范方法，24时内上报护理部。
三、结果标准
1、病人和家属对处理结果表示理解和满意，避免医患纠纷。
2、将坠床所致的危害降低至最低限度。
3、采取有效的防范措施防止病人再次坠床。
4、记录准确及时。
自杀处理规范
一、标准要求
使自杀病人得到及时、安全、有效的处理和护理，保护生命，有效防范病人再次自杀。
二、工作程序
1、立即将病人安置于安全、安静的环境，评估病人的神志、瞳孔、生命体征以及有无骨折、内脏破裂等情况，如发现心跳、呼吸骤停，应立即行心肺脑复苏。伤情严重的立即给予心电监护、吸氧、建立静脉通道、配血等。
2、通知主管医生、汇报病人自杀经过及伤势，确认有效医嘱并及时执行，密切观察病情变化。发现异常及时处理。
3、将病人的自杀经过、受伤部位、症状、体征和相应的处理等准确及时地记录在护理记录单上。
4、与病人和家属进行良好的沟通，避免医患冲突，共同评估和分析危险因素，采取有效的防范措施防止病人再次自杀。
5、向主管医生及护士长汇报病人自杀情况，记录李件经过，由护士长召集全科护士讨论自杀事件及防范方法，24小时内将讨论结构上报护理部。
三、结果标准
1、病人和家属对处理结果表示理解和满意，避免医患纠纷。
2、保护病人生命，预防并发症。
3、采取有效的防范措施防止病人再次自杀。
4、记录准确及时。
烫伤处理规范
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一、标准要求
将烫伤所致的损害降至最低限度，避免医患冲突。
二、工作程序
l、立即去除致热源，评估烫伤的部位、面积与深度，将可行走的病人带至水池边以流动水冲洗烫伤部位半小时。无医以流动水冲洗烫伤部位的可冰敷局部。
2、通知主管医生、报告烫伤的经过和受伤的情况，确认有效医嘱并及时执行。
3、及时记录病人的烫伤经过、部位、面积与深度以及其它的症状、体征和处理措施。
4、向主管护士和护士长汇报烫伤情况，记录事件经过，由护士长召集全科护士讨论此不良事件，24 小时内将讨论结果上报护理部。
三、结果标准
1、病人和家属对处理结果表示理解和满意。
2、尽量减轻病人痛苦，促进创面愈合，预防并发症。
3、采取措施安全有效。
4、记录准确及时。
病人物品失窃管理制度
一、标准要求
努力查找失窃的财物，维护病人利益
二、工作程序
1、帮助病人回忆、寻找病人可能存放的地方或询间知情者。记录病人发现失窃的时间、地点，财物的数量及名称，最后一次病人见到失窃物品的时间。
2、将上述情况汇报护理院保卫科，由保卫科记录存档并上报护理院所在地派出所，由派出所对失窃事件进行备案调查。
3、与病人和家属进行有效沟通，避免医患冲突。
4、向护士长汇报失窃情况，并记录事件经过．科室讨论并制订相应的防范措施。努力营造安全的环境，提高全科防盗意识。
三、结果标准
l、病人和家属对处理结染表示满意，避免医患纠纷。
2、尽力为病人找回失窃的财物。
3、防盗意识增强，防盗措施得力。
护士职业安全管理制度 （针刺伤处理呈报）
一、目的
保证护士在护理过程中的安全，避免意外伤害事件的发生。
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二、要求
l、护理部根据职工职业安全管理有关制度处理护士职业意外事件。
2、护士接触血液、体液时，需戴手套。
3、一次性针筒、针头用后直接放入密闭盒统一处理（无需徒手分离或将针梗套入塑料套内）。
4、护士接触锐利或玻璃器材时，应小心谨慎。万一受伤，应及时作出相应处理：填写《针头刺伤与锐器损伤统一报告》单，呈报感染科、护理部及防保科，并作进一步检查处理。
护理安全隐患报告制度
一、医护人员都有对安全隐患报告的权利和义务。
二、一旦发现有安全隐患应及时报告护士长，科室在24小时内汇报护理部。报告方式采用口头或书面形式。
三、如遇重大安全隐患在报告是同时应严密组织布控，采取措施。
四、有些事件虽然当时并未造成伤害，但根据护理人员的经验认为，冉次发生同类事件的时候，可能会造成患者伤害的，也需要上报。
五、如若发现安全隐患不报告、不布控、不采取措施造成后果采取责罚措施。
六、安全隐患事件上报后，由护理部组织多科室、多专业护理人员每月对上报的资料进行分析讨论。通过讨论，制定整改措施，并组织全院护理人员认真学习，严格实施，消除护理隐患。
护理安全管理制度
1、严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行。
2、严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对，护士长每周总查对一次并登记、签名。
3、毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理、专柜保管并加锁。
4、内服、外用药品分开放置、瓶签清晰。
5、各种抢救器材保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后及时补充：无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。
6、供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。
7、对于所发生的护理不良事件，科室应及时组织讨论，并上报护理部。
8、对于跌倒、压疮、坠床做好高危因素的评估与防范措施的落实。
9、对于发现有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。
10、认真执行突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。
11、严格执行手术确认制度与工作流程。
12、严格执行消毒隔离制度。
13、认真执行危急值报告制度。
14、配合护理院做好安全用电、防火、防盗等安全管理工作。
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坠床/跌倒/压疮防范制度
1、病房与过道设置安全保障措施，如床档、手扶栏、地面防滑警示标识。
2、住院患者入院时实施坠床、跌倒评估，告知患者或家属有关防范坠床、跌倒的安全事项，并及时评估患者掌握情况。
3、有发生坠床跌倒高危可能性的患者在床头有警示标识，加用床栏，必要时实施约束带保护性约束，以保证患者安全。
4、病房洗手间有预防滑倒的安全告知内容及警示标识，保持洗手间地面干燥。
5、对年老体弱及高危患者要告知改变体会时动作宜缓慢，防范跌倒事件发生。
6、患者不慎坠床、跌倒，立即协助医生进行检查，遵医嘱正确处理：通知患者家属，同时向护士长汇报：认真记录患者蛾床、跌倒的经过及处理过程。
7、实施压疮高危评估，防范压疮实行三级监控。
管道安全护理制度
1、导管按风险程度分三类：不管哪一类均要做好安全教育、加强固定。
（1）高危导管：（口/鼻）气管插管、气管切开套管、T 管、脑室外引流管、胸腔引流管、动脉留置针、吻合口以下的胃管（食道、胃、胰干二指肠切除术后）、鼻胆管、胰管、腰大池引流管、透析管、漂浮导管、心包引流管、鼻肠管、前列腺及尿道术后的导尿管。
（2）中危导管：三腔二囊管、各类造疹管、腹腔引流管、深静脉置管、PICC。 （3）低危导管：导尿管、普通氧气管、普通胃管、外周静脉导管。
2、导管评估、记录要求
（1）评估内容：留置时间、部位、深度、固定、是否通畅、局部情况、护理措施（包括宣教）等。
（2）评估：高危导管―至少每4 小时评估一次，有情况随时评估。 中危导管―-至少每班评估一次，有情况随时评估 低危导管―-至少每天评估一次，有情况随时评估
（3）记录：评估内容应及时记录于导管评估单上，评估单上的内容与一般护理记录不必重复；发生导管滑脱、拔除各类导管必须及时记录。
（4）上报要求：高危、中危导管发生滑脱者，24小时内上报护理部。
3、导管标识
高危导管用红色标识、中危导管用黄色标识、低危导管用蓝色标识，一律使用黑色字体标明导管名称。
患者身份识别制度
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1、护理人员应严格执行查对制度，急诊危重及住院患者必须使用腕带，提高对患者身份识别的准确性。
2、护理人员在执行医嘱、实施检查、治疗、护理之前，必须认真核对和识别患者身份，应至少同时使用两种患者身份识别方法，禁止仅以房间号或床号作为识别的依据。
3、为患者实施任何护理操作前，实施者应亲自与患者或家属沟通，确认患者身份，并请患者自己说出姓名，确保对患者实施正确的治疗。
4、在重危患者转运及转科、全麻四类手术病人转运时使用重危患者转运交接单，认真识别患者身份：手术患者同时使用手术交接单，并按要求核对记录。
护理不良事件报告和管理制度
1、各护理单元应建立护理不良事件登记本，一旦发生应及时报告护士长，科室在24 小时内汇报护理部，若发生严重事故应立即上报护理部及医务科。
2、发生护理不良事件后应积极采取补救措施，以减少或消除对病人造成不良后果。
3、发生护理不良事件后，护士长应组织木病房、木科或院内有关人员进行讨论，分析原因，提高认识，提出防范措施，并将事情经过及讨论结果详细填写在登记表中及时报护理部。
4、与护理不良事件有关的各种文书资料、药品、器械等均应妥善保管，不得擅白涂改、销毁。
5、护理部定期组织护理不良事件分析，确定性质，提出处理意见及防范措施。
6、鼓励护理人员主动呈报护理不良事件，如发现有隐瞒不报则从严处理。
薄弱环节、重点环节管理制度
1、护理管理的薄弱环节指：
（1）重点时段：重大节假日、双休日、早中晚时间段、危重患者抢救、出入院患者周转高峰期、治疗护理工作量大、护士人数减少的时段。
（2）重点患者：危重、长期卧床、行动不便、静脉输液、手术及留置各种管道等易发生安全问题的患者。
（3）重点护士：基本功不够扎实、服务意识不够强的护理人员。
2、重点护理环节包括：交接班、医嘱执行和查对、患者特殊用药及治疗护理操作、出入院、转出转入、围手术期护理、危重患者护理、输血及药物不良反应、特殊检查前后等。
3、针对这些薄弱和重点环节护理管理者必须做好微观管理： （1）按照工作量和患者情况合理调配人力资源、实行弹性排班。 （2）在重点时段和重点环节增加查房次数、加大检查指导力度。
（3）组织对重点患者进行安全评估、加强护理安全管理和基础护理质量管理。 （4）坚持毒麻药品、抢救药品、用物班班交接，抢救仪器保持功能状态，保持抢救物品良好率达100%，抓好护理人员的环节监控，病人的环节监控，时间的环节监控和护理操作的环节监控。
36 a.护理人员的环节监控：对新调入、新毕业、实习护士以及有思想情绪或家庭发生不幸的护士加强管理、做到重点交待、重点跟班，重点查房。
b.病人的环节监控：新入院、新转入，危重、大手术后病人、有发生医疗纠纷潜在危险的病人要重点督促、检查和监控。
c.时间的环节监控：节假日、双休日、工作繁忙、易疲劳时间、夜班交班时均要加强监督和管理。护理部组织护士长进行不定时查房。
d.护理操作的环节监控：输液、输血、各种过敏试验，手术前准各等。虽然是日常工作，但如果一旦发生问题，都是人命关天的大事，应作为护理管理中监控的重点。
临床护理教学组织管理
一、临床护理教学基地条件
护理临床教学不仅涉及教师的“教”．学生的“学”，而且与护理院的病床数量、病种、仪器设备、基本设施、经费、医护人员的素质，护理院管理、教学指挥系统的组织结构等各方面都有关系。一般选择高等医学院校附属护理院及具有400张床位以上的省、市、地区综合护理院作为教学护理院，有时还结合培养目标选择相关护理院，或社区实践场所。这些护理院和实践场所，是培养学生树立为病人服务的正确思想、严谨工作作风、严格的科学态度、辩证思维方法等的重要场所。护理院应科室齐全，病种多、医护人员分工明确、技术操作正规，有先进的诊疗技术，有一套完摊的科学管理体制和方法，有一支医德医风高尚、技术精良、全心全意为人民服务的师资队伍。
二、临床护理教学组织领导
科学的组织领导是提高教学质量的有力保证。
（一）建立健全的护理教学管理系统
为顺利完成教学任务，必须建立健全的教学管理系统，领导和实施教学的全部工作，这是完成教学工作的组织保证。教学工作是连续不断的过程，具有统一性和持续性，如对学生“三基”培养、护理院临床见习（示教实习）及临床实习等都是护理院工作的重要任务。因此，护理教学管理系统必须是领导、组织和实施教学全过程的工作，保证教学质量的提高，以培养高质量的毕业生。这个机构应由医学院（校）领导、教务处（护理系）、护理部若干人组成护理教学管理委员会，共同完成临床护理教学管理任务。为对临床教学工作实施有力的领导，学院护理系、护理院护理部可互派领导成员参加校方的教学活动，定期研究教学工作，组织实施教学计划，加强教学管理，提高教学质量，把前、后期教学纳入各自部门的重要议事日程，共同管理教学，并调动全体教师的积极性，主动地搞好教学工作。临床教学管理委员会组成后，即由学校及护理院负责教学的主任挑选并聘任其有理论水平高、教学经验丰富、热心教学、有管理能力、素质好的主管护师、护师、护士长组成教学委员会（组），研究、布置、检查、总结教学工作，按计划完成教学过程中的各项任务。实习科室由教学小组负责管理，既管理教学又管理学生的思想、生活及各方而的工作。
（二）加强临床教学工作的组织领导
护理院领导从思想上重视临床护理教学．学院下达实习计划后．护理院领导在各项会议上反复强调临床护理教学的重要性，落实临床教学任务，并提出具体要求，使全院工作人员都能重视临床教学工作。对承担实习的科室实行院级和科级两级管理，共同负责教学工作．院教学委员会（组）负责教学安排、检查．学生到护理院时，要负责全面介绍护理院情况，包括规章 37 制度、各种轮转计划、对实习的要求和生活管理等。实习科室由科主任、护士长及有教学经验的主管护师以上的人员组成教学管理，负责组织实施毕业实习计划。
1、要求科室全体人员严于律己以身作则，做好学生的模范表率。努力培养学生独立思考、沟通、观察、表达、组织、应变、解决问题等能力。
2、依据实习大纲要求，制订本科切实可行的教学计划。对科内特殊疾病的检查、治疗及护理技术操作，应尽可能让学生参加，充分调动学生的学习积极性。
教育学生有强烈的爱伤观点，一切以病人为中心，多与病人沟通，密切患者与学生的关系，为病人的早日康复发挥学生的才能。
临床护理教学管理制度
l、护理部副主任（或总带教老师）负责安排临床护理教学计划的实施，要求老师严于律己，以身作则，做好学生的模范表率。
2、根据不同的学历层次、不同的学习阶段、不同的实习场所．确定具体的教学目标。
3、根据教学目标要求，教育学生有强烈的“爱伤”观念，一切以病人为中心，指导学生应用护理程序，对病人实施整体护理。
4、老师在带教过程中要严格做到放手不放眼．对学生的工作要捡查，督促．做好安全护理，杜绝差错事故的发生，发现问题要向下一轮带教老师介绍学生情况，保证教学的连续性。
5、努力培养学生独立思考、沟通、观察、表达、组织、应变、解决问题的能力。
6、建立完善的教学查房制度，采用护理杳房、小讲课等多种教学方法，加强“三丛”训练，提高教学质量。
7、建立教学检查制度，临床教学委员会根据教学计划的要求，定期组织有关人员到实习科室检查教学完成情况，发现问题，及时整改。
8、征求临床科室意见，了解学生实习情况，分别召开老师和学生座谈会，听取老师对临床教学的意见和建议。
9、建立双向评价制度，每一轮带教老师和学生进行进行互评，并及时反馈评价结果，进行整改，并在出科三天内上报评价成绩。
10、实习结束后做好评估总结工作，做好优秀带教老师和优秀实习生的评选工作，对不合格的带教老师给予批评或取消带教资格。
护理管理人员配置、聘用、考核制度
为进一步加强对护理管理人员的培训、考核、管理工作，提高护士长及以上人员的的管理能力和水平，落实院、科二级负责制，根据护理院工作职责、管理规定及人事管理制度改革的有关精神，制定本规定。
一、护理管理人员配置原则：
1、以科学、结构合理为原则配置．按照卫生部等级护理院标准，护理管理层次以护理院规模设置二级管理体系，护理部主任、科护士长、护士长三个层次。
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2、以临床和管理经验为原则配置。以管理者的年龄、性格、搁能、气质、专业技术水平、工作经验等配置到各临床单元，对负责护理单元的管理者进行能级对应，做到人尽其才，才尽其用，形成优势互补的群体工作氛围。
3、根据成本效率原则．原则上配置大科护士长三名，一个临床单元配一名护士长。如护理院护理工作任务和工作量的变化及时调整增加管理人员，特殊科室根据护理人员群体素质、人数及工作最设置二名护士长，提高工作效益。
二、科护士长主要管理任务
l、护理院实行院、科二级负责制，科护士长在护理部主任领导和科主任业务指导下．负责大科护理管理工作。
2、科护士长要对大科的发展、护理质最、安全、科研教学、人才技术进行全面管理，是大科护理质量、安全的第一责任人。
3、制定大科发展规划、年度发展计划，报护理院护理部批准后组织实施。
4、制定大科科研教学、人员培训、业务学习计划并组织实施，大力支持科室人员进行科研教学工作，积极开展新技术、新业务。
5、成立大科质量管理组织，制定科室质量管理方案、负责大科内质量控制计划和措施，进行质量监督、检查。
6、制定防范医疗事故（差错）的措施，加强医疗安全防范工作，认真处理医疗纠纷，及时按规定上报医疗事件。对科室发生的医疗安全问题负领导责任。
7、根据大科的工作需要协调和调配本科护理人力资源。
8、组织或主持大科护理会诊、查房、疑难病例讨论。
三、护士长主要管理任务
1、护士长具体负责科室（病区）的护理管理工作。
2、根据大科质量管理方案、计划及护理院护理工作要求，制定病区护理质量管理方案、质量控制计划和措施，进行护理质量监督、检查。
3、制定防范医疗（护理）事故（差错）的措施并组织实施，加强医疗（护理）安全防范工作，对科室发生的医疗（护理）安全问题负领导责任。
4、根据科室计划及护理工作要求，制定科室护理科研教学、人员培训、业务学习计划并具体组织实施。
四、大科护士长和病区护士长的聘任
l、护理院对大科护士长和病区护士长实行聘任制，大科护士长、病区护士长一般应竞聘上岗。
2、大科护士长应具备副高级以上职称、护士长具备主管护师以上职称：并具有在相关专业工作五年以上的工作经历。
3、大科护士长及病区护士长应具备一定的管理能力，掌握一定的管理知识。
4、护理管理人员上岗前要取得省或市有关部门颁发的岗位培训合格证书。
5、对不符合竞聘条件的，不得参加。
四、大科护士长、病区护士长的管理与考核
1、大科护士长、护士长实行任期目标责任制。
2、大科护士长任期目标主要包括护理管理、护理质量、护理安全、科研教学、技术发展以及完成护理院指令性任务。
3、护士长任期目标主要包括护理管理、护理质量、护理安全、护理费用控制以及配合科主任完成护理院规定的各项指标。
4、每年必须进行述职、考核、民主评议，考核每半年一次，（考核细则见附件）优秀者予以奖励。
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5、科室（病区）医务人员发生质量、安全等问题的，科主任、护士长应承担管理和领导责任。
6、护士长不胜任管理工作或任期内科室发生重大医疗过失行为或发生二次以上医疗事故或出现严重的违医、违规行为或未完成任期目标的，护理部须及时报请院长办公会议研究讨论。
五、护理管理者的培训
l、护理部必须加强对的护理管理者培训工作，建立培训台帐，制订培训方案和培训计划，并将方案和年度培训计划报院长备案。
2、护理部组织管理人员的培训不少于每年一次。
护理人员培训考核制度
l、临床科室护士（包括在编护士和聘用护士）均须参加护理院组织的“三基”培训。
2、护理人员“三基”培训分院、科二级。新分配护士24项护理操作考核限一年内在木科室完成，由各科护士长负责组织主管护师考核；护理部每年对已完成24项护理操作考试人员组织二次统考，每科室每次抽考2-3人。
3、各科室每月组织一次业务查房（其中每季度必须有一次疾病查房），每二月应组织一次业务学习，每季度组织二次理论测试。护理部组织全院性护理基础理论知识考试，每年一次。
4、护士长每年须参加1-2 次护理管理知识培训，同时应有计划地外出学习进修。
5、“三基”培训考核成绩在80 分以上为合格，理论成绩在60 分以上为合格，不合格的须补考。
6、“二基”培训考核成绩将作为护理人员护理院年度考核、职称晋升及竞聘护士长岗位的重要依据。
护理人员的岗前培训制度
临床护士培训由护理部负责制定计划，科护士长、病房护士长具体实施。
一、新护士的岗前培训 l、目的
帮助新护士尽快熟悉护理院与科室环境，熟悉和严格执行护理院各项规章制度，尽快胜任临床护理工作，成为二名合格的护士。
2、培训内容
（1）护理院简介，职业道德，专业素质、行为要求。
（2）护理院、科室环境：护理院组织体系，护理院、护理部有关规章制度。 （3）基础护理操作技术；护理记录。 （4）各班职责，本专科护理常规和护理技术。
3、培训方法
视听、讲课、练习、示范、实地参观、自学。
4、培训时间：一周——二周。
5、考核：理论与技术操作。
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护士轮科制度
为了全面提高护士的多科护理知识，培养护士的综合业务能力，护理部对毕业三年内护士有计划地安排轮转。
l、护理部制定护士轮转，并落实实施。
2、科与科之间不得以任何理由提早结束轮转要求。
3、根据护理部的要求，对本科室轮转护士，所在科护士长必须如实、完整地填写《护士考核手册》中的有关内容。
4、接受轮转护士的科室，护士长需根据实际情况制定轮转目标，并根据目标和《护士考核手册》要求分阶段实施。
5、定期做好轮转护士的评估工作。
6、轮转结束，所在科护士长督促做好轮转护士个人小结。并征求轮转护士意见，不断改进工作。
7、做好轮转结束的考核、评估和总结工作，并反馈护理。
进修护士管理制度
l、进修护士必须具有良好的医德医风，工作踏实认真，能严格执行护理院的各项规章制度、作风正派。
2、进修前必须办妥进修手续（护理部登记），科室不得擅自接收进修护士。
3、进修临床科室需大中专以上学历，从事专业临床工作三年以上并持有护士执照证书方可上岗。
4、护理部对进修护士进行上岗前教育，定期或不定期进行检查和征求意见，发现问题，及时整改。
5、严格执行请假制度、考勤制度，排班报表按护士排班要求上报护理部。
6、请假三天以上需护理部同意，如假期超过巧天以上者终止进修，对未满进修期离岗者不发进修结业证书。
7、对违反医德医风、护理院规章制度者进行批评教育，对违规情况严重者或不胜任进修工作者，则通知原单位终止进修。
8、进修期间原则上不跨科进修，如特殊情况，必须由护理部同意并安排。
9、科室根据专科特点和进修时间制定进修计划和进修内容，并分阶段实施、评估。
10、具有护师以上职称者方可带教进修护士，并专人带教，保证带教质量。
11、定期征求进修护士的意见，及时改进带教工作中存在的问题，持续提高带教质量．
12、进修结束，督促做好个人小结、考核和评估工作。
13、如实、完整地填写《护士进修手册》的各项内容，并上交护理部，由护理部寄回单位。
14、进修结束后办妥手续，护理部发放进修结业证书。
实习生管理制度
l、实习生（见习生）必须严格遵守护理院的各项规章制度，服从护理院的统一领导和分配。
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2、尊重指导老师和其他工作人员，做到谦虚谨慎、勤学好间、刻苦钻研。通过理论联系实际，将所学的知识运用到工作中。正确处理好与其他院校学生和进修生的关系，加强团结，搞好协作。
3、服务态度好，爱护、关心、体贴病人，对病员耐心细致，树立良好的医德医风，认真负责地为病员服务。严格执行各项操作技术规程，严防差错，杜绝医疗事故发生．遇有问题，及时报告。
4、实习生（见习生）要爱护医疗仪器和其他公共财物，厉行节约，反对浪费。如因故损坏仪器，应主动报告护士长，护理院将根据实际情况按规章制度予以处理。
5、实习生（见习生）在实（见）习结束期间如有特殊原因需请假，应办理请假手续，一天内由所在科室护士长同意，三天内由护士长签署意见报请护理部批准．三天以上须经学校领导批准。
6、实习生一个科室请假超过一周者必须在毕业实习结束后补实习。
7、注意仪表、仪态，举止文雅，动作轻柔、利索。不穿硬底鞋，裙子不露出于工作服外，长发不过肩，不戴戒指，不养长指甲，不涂彩色指甲油；工作期间不准玩手机。
8、实习生（见习生）在各科实习结束时应认真做好个人思想、政治和业务学习情况的小结。在个人小结的基础上，由带教老师对学生就思想、业务、学习、工作态度、组织纪律性等方面进行评议，然后写出鉴定意见和评定实习成绩，最后由护理部给予总评。
9、实习生（见习生）在实（见）习期间如有违反护理院的规章制度或发生重大差错，护理院将根据情节轻重予以批评．严重者取消其实习资格，退回学校。
实习带教双向评价制度
一、评价目的
1、加强师生沟通，及时、全面、动态地了解学生的实习情况和老师的带教质量，及时反馈，持续质量改进。
2、帮助教师了解存在的问题和改善带教的途径，更加有效地履行他们的职责，从而提高教育教学质量。
3、帮助学生及时了解理论和实践技能的不足，明确下一阶段努力的方向。
二、评价原则
客观、真实、准确、及时。
三、评价方法
1、每一轮出科后3天内，各科室总带教老师网上填报《李惠利护理院实习生评价表》，实习同学填写《对带教老师的评价表》，并上交护理部，护理部及时反馈存在问题，并进行改进，持续提高带教质量。
2、护理部或总带教老师每季度对学生及带教老师进行质量评价，项目包括：科室带教计划与实际相符、每周一次小讲课，内容丰富，学生掌握，资料完整、教学查房一轮一次，资料完整、带教手册，学生实习手册记录完整、出科考成绩与学生实际操作能力相符等等，成绩作为对科室带教老师的考核指标之一。
3、带教老师每年进行述职考核，优胜劣汰，竞争上岗，促进临床教学质量提高。
人文关怀服务制度
对门诊病人的关怀护理：
42 l、门诊导诊护士要亲切接待病人，及时提供方便。
2、咨询服务护士热情解答病人的咨询，为行动不便的病人提供护送工具。
3、各专科分诊护士应根据病人病情的轻重缓急和特殊情况，妥善安排就诊次序，保持各诊室安静，维护病人隐私，耐心解答病人疑间，建立电话咨询机构。
4、门诊各部门护士有为病人作有关防病、治病的健康教育的义务。 对急诊病人的关怀护理：
1、接诊时，亲切接待病人。主动出迎，提供方便、快捷的优质服务。
2、对危重病人，快速评估病情，积极参与救治。
3、在检查、治疗和护理操作时，维护病人的隐私，给予同情和关怀，关注病人的情绪，对病人进行心理疏导，给予心理支持。
4、必要时与家属交流，提供心理支持，并取得家属对治疗的理解和支持。 对入院、住院、出院病人的关怀护理：
1、亲切接待病人，热情地介绍室友及环境。
2、为病人提供舒适与安全的住院环境，提供专业性关怀，进行相关的健康教育，掌握患者的心理变化，针对性地给予有效的心理支持．耐心地倾听病人（家属）的抱怨，经常和病人交流有关他们的病情和治疗情况等信息。称呼病人用尊称，尊重病人就医权利（知情权、隐私权、选择权）。要检查、治疗和护理操作时，随时维护病人的隐私。
3、为出院病人提供必要的信息，指导病人（家属）掌握出院后的注意事项，并征求病人和家属意见，以便改进护理院工作。告诉病人复诊时间，并告知联系电话，若有不适，随时电话联系。
对手术病人的关怀护理：
l、对术前患者的关怀：手术室护士亲切地向患者作自我介绍，评估患者的心理状况，向病人介绍有关手术情况。
2、对术中患者的关怀：护士陪伴在患者身边，当病人主诉不适时，给予安慰和鼓励。
3、对术后复苏期患者的关怀：手术结束，为患者整理衣被，护送病人到复苏室或病房，并祝福他手术顺利、安全。
病人入、出院管理制度
一、入院制度
1、入院病人须持有门诊或急诊医生签发的入院证，按制度办理入院手续，方可进入病房。重危、急诊手术病人应先通知病房或手术室做好抢救准备，由医护人员护送并携带必要的抢救器材。
2、病房护士准备床位及用物，对急诊手术或危重病人，必须立即做好抢救的准备工作，并与护送者做好交接班。
3、病房护士主动热情接待病人，向病人介绍住院规则和有关规章制度，协助病人熟悉环境。护士必须评估病人，主动了解病情和病人的心理状态、生活习惯，及时测量血压、体温、脉搏、呼吸和体重，记录入院评估表。
4、通知医生检查病人，并及时执行医嘱。
二、出院制度
1、护士应将医生决定的出院日期预先通知病人及其家属。
2、护理人员应根据医嘱，办理出院手续。
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3、取得出院结算清单后，协助病人整理用物，收回护理院用物，将出院带药交给病人，并讲明服法。
4、做好出院前的健康宣教，征求病人对护士、科室、护理院的意见。送病人到病房口。
5、清理床单位用物，注销各种卡片，整理病历。
急诊、门诊病人管理制度
一、急诊病人管理制度
1、急诊科须由有一定临床经验和技术水平的医师、护士担任工作．实习医师及实习护士不得单独值班，进修医师及进修护士由科主任（或护士长）批准方可参加值班。急诊轮转医生出急诊时间不得少于六个月。
2、医务人员对急诊病员要以高度的责任心和同情心，及时、严肃、敏捷地进行救治。
3、做好预检、分诊、登记工作，传染病的报卡制度。
4、听到救护车铃声，医护人员应立即出迎患者，按轻重缓急分科处置，严密观察病情变化．做好各项记录。疑难、危重病员应立即请上级医师诊治或请相关科室紧急会诊。对危重、不宜搬动的病人，应在急诊室就地组织抢救，待病情稳定后再护送入病房．对需要立即行手术的病人应做好术前准备及时送手术室，急诊科医师应向手术医师直接交班。
5、急诊室各类抢救器材准备齐全、药品统一编号。所有抢救物品固定放置，专人管理，定期检查，保证随时处于备用状态，无过期失效现象。抢救物品任何人不可随意挪用和外借，以保证急诊抢救需要。
6、建立各种危重病的急诊抢救程序，保证绿色通道畅通。
7、急诊室工作人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行急诊各项规章制度和技术操作规程。
8、遇重大（包括涉外事件）或大批抢救，需立即上报医务科，必要时报告院领导。凡涉及医律纠纷的病员要及时向医务科报告。晚上报告总值班。
9、急诊科须设立观察病床，病员由急诊科医师和护士负责诊治、护理。对观察病人医护人员要写好病历，开出医嘱，密切观察，及时有效地采取诊治护理措施，并做好记录。观察时间一般不超过3 天。
二、门诊病人管理制度
1、大厅导诊人员，根据病人的主诉予以分诊指导病人挂号。
2、病人挂号后，持门诊卡，由各科护士安排各科候诊厅候诊，并做相应的健康宣教。护士对候诊病人做必要的监测如发热者须先测量体温，高血压者应须先测量血压等并记录。
3、护士根据各医生看病情况，及时安排病人就诊，指导病人取药或其他治疗。
4、病人需做检查、化验等项目时，护士应予以指导，包括如何预约、收费、取报告及继续就诊等。
5、对需住院的病人护士应指导其如何办理住院手续。
转院病人护理制度
一、护士应根据医嘱将转院日期及转往护理院通知病人及其家属，做好转院准备并办理转院手续。
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二、协助病人整理用物，清点床单位，终末消毒。
三、重病人转院时必须有医生护士陪同，救护车护送并备有：氧气装置；开通和维持静脉通路：心电监护、生命体征监测仪：血氧饱和度：急救药箱；正确型号的简易人工呼吸器。
四、在转运过程中，严密观察病情变化，按医嘱完成治疗和进行必要的护理并记录。
五、向接收护理院的护士交待病情、治疗及护理等情况，做好交接工作。（转科病人的服务程序可参照执行）.
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