骨二科病历书写规范补充规定
为规范我科病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗事故处理条例》有关规定及2010年卫生部下发的《病历书写基本规范》，我科在成立之初即结合我科情况制定了《骨二科落实医疗文书书写规范的具体措施》，自措施实施以来，在全科医护人员的共同努力下，经多次自查、整改，我科病历质量得到了显著提高，恰逢医院三甲创建工作的深入开展，在总结原有实施情况的基础上，结合当前我科病历质量管理面临的新形势和新特点，对原有措施进行了修订和完善，特制定此《补充规定》，印发各医疗组，即日起遵照执行。执行中遇到的情况及问题，及时报科室医疗质量管理小组。
1、输血相关事宜
a、据医院下发的关于对临床输血流程再造及持续改进的通知，对每一位输血患者，临床医师应按要求认真填写输血病程记录，并填写《临床医师合理用血评估表》，由科室归档存放，以备定期抽查评估。
b、临床用血达到或超过1600ml以上，医师须填报大量用血审批表送输血科报医务处批准（急诊事后72小时内补办）
c、输血反应反馈单按病历管理规定粘贴于检验项目单上（无反应空白粘贴，有输血反应应反馈到输血科，输血科填写处置单发回责任科室并粘贴于病历相关检验项目单） d．输血病程于输血结束后及时、详细记录，其内容应包括输血原因、合理用血评估情况、申请之血型、成分、数量，输血时间、输血过程观察情况及处置情况。
2、病情评估
据骨二科病情评估管理办法，对老年患者、疑难、危、急、重症及特殊人员，须做详细的病情评估，具体内容见我科病情评估表，次数据患者疾病发展及转归而定
3、手术风险评估
对所有手术患者，术前须进行手术风险评估，具体内容依据手术风险评估表（因我科已制定一份，后医院下发一份，为统一起见，以医院下发表格为准）
4、手术安全核查及部位标示
对所有手术患者，麻醉及手术前，必须由麻醉师、手术医师、护士三方查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药，手术部位标示单由手术医师术前谈话时填写并告知患方、签字确认
5、术后首次病程记录
术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等，须由术者及第一助手签字确认。
5、电子病历首页与ICD编码使用
按医院要求，认真、详实、准确完成每一份病案首页的填写及ICD编码的使用，部分病人因其他原因不能填写、修改、保存者应及时与信息科联系，及时解决问题并及时归档。
6、对有危急值报告患者，应有详细病程记录，内容应包括，报告部门、时间，具体数值，分析情况，处置措施，追踪观察结果及再分析
7、对住院超过30天患者、非计划再次手术患者、重返类患者应有详尽记录，内容包括患者住院详细情况、诊治经过，出现上述情况原因分析、处置措施，追踪情况及结果分析，并在相应记录本上有登记、上报、有整改意见、落实措施及持续改进管理。
8、结合抗生素使用专项整治活动，医院已出台相关规定禁止一类切口预防性使用抗生素，我们除规范流程、加强无菌操作、提高手术技巧外，对确须使用抗生素治疗的患者须有相应病程记录，内容应包括患者诊断、诊治经过、目前症状、体征、化验检查结果、分析结果、抗生素使用理由、选择原因、种类、剂量及治疗效果追踪，并及时做药敏送检。
9、对会诊患者要求有详实病程记录，包括会诊原因、会诊科室、会诊医师、会诊时间、内容，建议及治疗调整情况，并应该有及时的结果追踪及进一步处置。
10、针对目前交班记录存在过于简单及字迹潦草的问题，要求及时完成、字迹工整、重点突出急、危、重症及疑难患者病情交接及其所有应处理事项、尚待处理事项。
11、据卫生部病历书写基本规范第三十七条：电子病历基本规范由卫生部另行制定，特将电子病历基本规范一并下发，见附录。
骨二科
2012年10月18日
