各车间、站：
现将路局•关于下发†铁路交通事故典型案例‡的通知‣（安监函[2009]9号）转发给你们，请认真组织传达学习，车站结合实际，作要求如下：
1、结合车站当前开展的事故案例警示教育活动，要将这10件铁路交通事故典型案例迅速传达到每个干部职工，认真组织学习，深刻吸取教训，营造浓厚安全宣传氛围。
2、要深刻吸取去年胶济线“4.28”事故的惨痛教训，举一反三，牢固树立安全第一思想，切实增强安全生产的大局意识、责任意识和忧患意识，引导职工自觉遵章守纪，劝阻两违。
3、要认清当前安全严峻形势，牢牢把握劳动安全、调车、施工等安全重点关键，针对季节性变化对安全工作带来的影响，做到预防在先，统筹兼顾，各项工作措施抓早抓实，确保车站运输安全稳定。
附件：关于下发•铁路交通事故典型案例‣的通知
上海铁路局北郊站
2009年5月4日
附件： 急件
关于下发《铁路交通事故典型案例》的通知
安监函„2009‟9号
局内各单位，各合资铁路公司、工程指挥部，电化局上海维管段：
2008年4月28日，胶济铁路发生了一起震惊中外的特别重大铁路交通事故，造成严重人员伤亡，教训极其惨痛。时隔一年，我们整理了近年来因营业线施工组织管理不善、违章蛮干或无计划施工、检修作业及应急处臵不当等原因导致的10件铁路交通事故典型案例。希望各单位结合深入贯彻执行•上海铁路局局长1号令‣，认真组织传达学习，引以为戒，并举一反三，吸取教训，切实增强干部职工的安全责任意识，严格施工安全管理，严格落实“天窗修”制度，坚决做到“施工不行车，行车不施工”，确保全局运输安全稳定。
附件：铁路交通事故典型案例
二○○九年四月二十八日
附件：
铁路交通事故典型案例
一、芜湖车务段“2.1”车辆伤害责任铁路交通一般B类事故
（一）事故概况
2008年2月1日18时08分，11183次列车计划进宣杭线十字铺站3道待避，因大雪影响，进路上的9/11号道岔无表示，该站副站长即带领3名车站人员到现场除雪。18时35分，在返回途中，该站副站长临时决定对17#道岔进行清扫。18时59分，一名作业人员由于下道不及，被通过的1582次列车当场撞死。
（二）原因分析
1．现场违章作业。现场除雪有关人员在已知1582次列车邻站通过的情况下，仍上道除雪，臵基本规章制度于不顾，违章蛮干，是造成事故的主要原因。
2．安全关键失控。车站值班员在1582次邻站报开情况下，盲目同意现场扫雪请求，且在列车接近、两次呼叫现场无应答的情况下，未采取果断应急措施，是造成事故的重要原因。
3．应急组织不当。十字铺站对当日强降雪的恶劣天气，未按规定启动一级扫雪预案，该站站长未坚守岗位，扫雪组织指挥混乱，是事故发生的又一重要原因。 4．安全管理薄弱。芜湖车务段扫雪及非正常情况下行车应急管理不善，卡控措施不实、不细，现场劳动安全控制存在严重疏漏，也是事故发生的重要原因。
（三）事故定性定责
根据•铁路交通事故调查处理规则‣第十三条规定，本起事故构成职工责任死亡一般B1铁路交通事故。
定芜湖车务段责任事故。
二、南京桥工段“12.1”车辆伤害责任铁路交通一般B类事故
（一） 事故概况
2008年 12月1日8时50分,南京桥工段轨道车（2502-2504#），按计划去南京东站上行场进行吊卸水泥枕作业，到达南京东站337～369#道岔处临时停车，担当驻站联络员工作的一名轨道车司机下车，横越线路沿路肩步行去上行场信号楼。约9时14分，在绕行对应京沪上行线K1164+340路肩处的车辆待检房，因违章上道身体侵限，被通过的T776次撞出线路，当场死亡。
（二）原因分析
1．基本制度不执行。当班驻站联络员步行去上行场信号楼沿路肩行径途中，在遇到前进方向有障碍物时，不执行“在通过桥梁、道口或横越线路时，应做到一停、二看、三通过”等规章制度，盲目违章上道行走线路。 2.安全预想不彻底。轨道车工班在作业前虽然进行了安全预想，但对一人上道横越线路行走、且行走路径的安全隐患没有进行充分考虑、预想提示，单岗作业安全预想缺乏针对性、有效性，现场作业过程各关键环节未得到严格控制。 3.日常监督检查不力。南京桥工段日常安全管理不深入，基本规章制度以及本单位制定的安全管理制度严重不落实，对阶段性安全关键性工作抓得不细、不实，特别是对分散、单岗作业现场监督检查不力，长期存在的惯性违章未能及时发现、得到整治，现场作业安全失管失控。
4.结合部管理失控。事故发生处所，在生产用房阻断路肩，作业人员行走通道不畅的情况下，没有设臵安全警示标志，相关单位也未采取有效安全卡控措施。反映出站区劳动安全大联控，在部分作业单位、车间和班组未能做到全员参与，作业班组内部的小联控也未能很好开展。站区劳动安全自控、互控、他控和结合部管理的有效机制形同虚设，导致现场作业安全失控。
（三）事故定性定责
依据•铁路交通事故调查处理规则‣第十三条规定，本起事故构成责任铁路交通一般B1事故。
定南京桥工段责任事故。
三、上海工务段“12.16”车辆伤害责任铁路交通一般B类事故
（一）事故概况
2008年 16日1时10分至4时30分，上海工务段在沪昆线松江至石湖荡间下行线K56+500至K61+000处利用P95大修列车进行更换混凝土枕封锁施工。线二工班一名职工带4名劳务工负责龙门口钢轨切割及电容枕的插入作业，3时43分左右，当施工至K59+720处切割龙口附近时，该职工由南向北钻越大修列车去两线间取快速夹具时身体侵限，被上行线通过的K528次列车撞击，当场死亡。
（二）原因分析
1．职工自身安全意识淡漠。该职工在配合P95大修列车作业中，违反“在通过桥梁、道口或横越线路时，应做到一停、二看、三通过”等基本规章制度，在邻线列车通过时盲目钻越线路，侵入限界，是发生事故的直接原因。 2．基本防护制度不落实。一是在环境嘈杂的大修列车车档内作业，且存在邻线车辆、切割机具等伤害可能的环境中作业，没有采取针对性防范措施。二是分散作业点的安全防护失效。对龙门作业未安排专职防护人员，也未建立与现场防护员间安全联控办法。三是施工负责人没有认真安排施工防护，施工前没有执行路局施工“二图一表”的规定，对现场防护员站位布臵不当，造成防护盲区。是发生事故的重要原因。
3.施工安全预想不充分。上海工务段作为施工主体单位，利用P95大修列车进行换枕封锁施工为首次，段领导、专业管理部门和生产车间对施工人身安全潜在的隐患没有引起足够的重视，对安全关键环节缺乏系统了解，作业的流程、安全重点和关键不掌握，安全预想不充分，制定的安全措施不具体，缺乏针对性，职工培训教育不到位，是发生事故的管理原因。
4.现场安全盯控措施不落实。上海工务段未指派足够的专业管理人员加强指导与监督把关；车间也未能对现场关键作业点加强监控，现场监督管理不力。事发当时，切出龙口附近就有段、车间领导在场把关，但作业小组的作业行为并未得到有效监控，是发生事故的又一管理原因。
（三）事故定性定责
依据•铁路交通事故调查处理规则‣第十三条规定，本起事故构成责任铁路交通一般B1事故。
定上海工务段责任事故。
四、哈尔滨铁路局“7.13”责任较大死亡事故
（一）事故概况
2007年7月13日下午，哈尔滨铁路局哈尔滨工务段哈南线路车间长寿工区6名职工，在哈尔滨南站四场上行峰下三道第二缓行器和第三缓行器之间，进行更换配件、螺栓涂油、复紧整修、利用电镐对线路吊板进行整治的线路维修作业。15时52分，上行驼峰解体CZ06次作业至第11项3道－4辆时，溜放车辆将正在作业的5人撞轧，其中带班班长头部被轧断，当场死亡，一名线路工右腿膝盖以上轧断，经医院抢救无效于当日死亡，另外3名线路工被刮碰，构成轻伤。现场防护员惊慌失措，沿场内平过道跑向车间报信，横越14道时被第14项解体溜放的9辆车组撞倒并拦腰轧断，当场死亡。
（二）原因分析
经事故调查组认定，造成这起事故的直接原因是哈尔滨工务段长寿工区严重违反•铁路工务安全规则‣，在溜放作业频繁、防护距离明显不够的驼峰咽喉区进行整修作业；现场防护员中断瞭望，没有发现溜放车组到来并及时报警，导致安全防护失效；驻站联络员严重失职，当与现场防护员联络中断时，没有及时通知身边的调车区长采取应急措施，最终导致6名施工人员被车辆撞轧。
（三）事故定性定责
该事故共造成3人死亡、3人轻伤，依据•生产安全事故报告和调查处理调理‣第三条规定，本起事故构成较大事故。
该事故列哈尔滨铁路局责任较大事故。
五、萧萧联络线“2.21”向占用区间发车一般C类事故
（一）事故概况
2008年2月21日17时55分，萧萧联络线萧山站至萧山西站间0038自动闭塞分区轨道电路发生红光带故障。杭州电务段值班信号工赶到后，不登记、不联系，盲目短接信号设备电气接点，造成0038闭塞分区在N448次列车占用的情况下红光带消失,0038信号机由红灯升级显示绿黄灯光，萧山站上行Ⅱ道出站信号由黄灯升级为绿灯，K76次列车进入N448次列车占用的闭塞分区。
（二）原因分析
萧萧联络线为单线双向ZPW-2000A自动闭塞，0038轨道电路由AG和BG 组成，其中AG设备由萧山西站控制，BG由萧山站控制，当运行方向由萧山向萧山西站时，自动闭塞设备转为反向工作状态，电路控制逻辑为AG占用时控制BG处于占用状态，由BG条件控制0038信号机点灯和向前一闭塞分区发码。 杭州电务段故障处理人员违反•铁路信号维护规则‣第101条第3款和•上海铁路局电务系统设备故障应急抢修预案‣(电信函[2007]03号)等有关规定，为了逃避故障考核，既未登记设备停用，也未向电务段调度汇报，擅自处理设备故障；违反•铁路信号维护规则‣第100条第
1、2款等安全卡死制度，在故障判断处理过程中，盲目短接由邻站送给的0038AG站联条件(0038AGJ第一组、XGJ第一组和第二组接点)，造成0038AG在N448次列车占用的情况下0038BG红光带消失，0038信号机升级显示，导致K76次列车进入被N448次列车占用的0038G分区，是造成事故的主要原因。
（三）事故定性定责
根据•铁路交通事故调查处理规则‣第十四条规定，本起事故构成向占用区间发出列车责任铁路交通一般C6事故。
定杭州电务段全部责任。
六、京沪线“7.15”货运列车碰撞小车一般C类事故
（一）事故概况
2008年7月15日4时44分，京沪上行线87552次货运列车（上海机务段HXD-30058号）运行至戚墅堰站至湾城站间K1294+500处时,与上海工务段施工用小车相撞，造成87552次列车区间停车14分钟。
（二）原因分析
7月15日2时26分至4时30分，上海工务段在京沪上行线K1297+000-K1293+700处进行钢轨调边、焊接封锁施工。4时32分，87552次列车由戚墅堰站开出，为施工线路开通后首列进入该区间的列车。 上海工务段驻站防护员不掌握现场情况，联系不彻底，施工开通条件确认不落实，盲目按施工封锁点的时间申请开通，而现场尚有人员在进行作业，在87552次列车放行时，驻站防护员未及时通知现场防护员和工地施工负责人，而是忙于将开通命令抄写在防护员手册上，直到列车二接近时才匆忙呼叫现场。
现场施工作业人员安全意识谈薄，在施工封锁区段开通后，臆测认为首趟列车运行速度缓慢，作业地点距列车较远，违反安全防护措施，下道不及时，施工小车来不及撤出线路。 施工负责人及工务段把关干部监督、指挥不力，对施工现场安全控制存在严重疏漏，重施工进度、轻安全管理，导致现场安全失控。
（三）事故定性定责
根据《铁路交通事故调查处理规则》第十四条规定，本起事故构成列车碰撞小车责任铁路交通一般C13事故。
定上海工务段全部责任。
七、阜淮线“2.2”旅客列车撞施工机械一般B类事故
（一）事故概况
2009年2月2日14时07分，阜淮线L7432次客运列车（合肥机务段DF4D－3035号）运行至潘集站至潘集西站间K98+800潘集交接口疏解线接轨工程施工处时，机车第Ⅱ司机室（机车操纵端）左侧与一台侵限的施工挖掘机拐臂相撞，挖掘机倾翻，14时08分列车停于K98+317处。经救援，耽误L7432次客运列车本列1小时26分。
（二）事故原因
1.工程施工单位失管失控。施工单位合肥铁路工程有限公司施工负责人、项目经理均未在施工现场把关，对大型工程机械邻近既有线施工,未能做到“一人一机”专人防护,列车通过时未停止作业；擅自改变作业内容，致使原不应使用的挖掘机驶入施工地点、盲目上道，并侵限肇事；没有按规定向施工配合单位告知施工内容、地点及影响范围；施工聘用人员安全培训不到位。是造成该起事故的主要原因。 2.设备管理单位没有履行职责。合肥工务段对该项工程不重视，不主动掌握施工内容和进度，长期处于“施工单位不通知就不监管”的不作为和放任自流状态，放弃了监管主动权，未能委派熟悉业务、责任心强的安全监督员人员，实行施工全程监督检查，对该工程长期疏于督管，也是导致该起事故的主要原因。
3.建设管理单位存在失职行为。上海东华地方铁路有限公司蚌埠地方铁路有限公司对工程转包给不具备资质的安徽省宏伟建筑有限责任公司，以及日常工程施工安全管理工作没有进行审查把关，缺少日常有效的监督检查，是造成该事故的重要原因。
4.施工监理单位职责不落实。蚌埠铁路建设监理公司负责该项目的监理员，不主动掌握工程进度，事发时不在施工现场，失去旁站监理的作用，是造成该起事故的重要原因。
（三）事故定性定责
根据•铁路交通事故调查处理规则‣第十三条规定，本起事故构成责任铁路交通一般B4.3事故。 定安徽铁道发展集团有限公司合肥铁路工程公司主要责任，追究合肥工务段和上海东华地方铁路开发有限公司蚌埠地方铁路开发有限责任公司同等主要责任，定上海华东铁路建设监理有限公司蚌埠铁路建设监理公司重要责任。
八、陇海线虞城县站“4.15”无调度命令施工一般C类事故
（一）事故概况
2009年4月15日13时55分，铁道部10#动检车运行到陇海线上行K350+400处（线路允许速度205Km/h），检测出7个Ⅳ级和3个Ⅲ级线路偏差。14 时40分左右，徐州工务段虞城工区人员接通知后赶至现场，因当日上午曾对该站道岔进行过养修作业，臆测道岔设备故障，但未检查发现问题。14时53分，26170次货运列车司机运行至K350+400处时发现线路严重晃车并停车后，向虞城县站值班员报告“站内陇海上行线K350＋500－K350+400处线路不良”。 15时05分，工务人员检查发现陇海上行线K350+449处立交桥东侧桥台后线路轨面隆起（长度为8根轨枕），线路左高低13mm，右高低7mm，并有5-6mm的方向，水平7-8mm，隆起前后线路部分轨枕空吊。经抢修，于17时51分恢复正常运行。
（二）原因分析
徐州工务段违反•铁路营业线施工安全管理办法‣（铁办[2008]190号）和•上海局营业线施工安全管理实施细则‣（上铁运发[2008]316号）的有关规定，无计划施工；在事先没有进行勘察，对路基空洞不掌握的情况下，超压注浆，致使线路轨面隆起。 1.越权审批施工方案。根据•上海局营业线施工安全管理实施细则‣第14条的规定，影响既有线线路设备的施工方案，必须由工务处审批，但徐州工务段没有将施工方案报批，而是由该段分管桥梁的副段长擅自审批。
2．无计划盲目组织施工。按照•上海铁路局粉砂土路基病害管理办法（暂行）‣（工路桥函[2009]61号）的规定，对粉砂土区段下立交的隐患整治，应由各工务段先行排查，确定需处理的处所，在报请工务处复查同意后方可实施整治，但该段在未报工务处前，即自行组织实施。
3．施工方案存在严重隐患。对注浆地段的设备状况、地质条件没有进行详细勘察；整治方案安全控制措施不全面，对于200Km/h线路区段，没有安排专业人员对施工质量及轨面状态进行监控，仅要求施工人员（桥梁车间、工区）每30分钟目测观察1次；施工技术交底漏项，没有通知线路车间和工区人员进行线路监控；对桥梁工区人员参与轨道监控的规定不细不实。
4．施工现场安全严重失控。当日施工时，施工负责人、安全负责人均不在现场；施工地段轨面检查监控缺失，施工人员在立交桥下进行作业，无法对线路状态进行监控，导致线路轨面隆起没有及时发现和处理。经查，当日12时之后，轨道监测人员没有任何观测记录。
5．应急处臵严重不到位。从该段分管安全的副段长到线路车间主任、线路工区工长等，在接到铁道部10#动检车检测出7个Ⅳ级和3个Ⅲ级偏差的信息后，都没有按规定及时采取限速措施；工务处添乘部动检车的工程师在检查出IV级超限后，也没有按规定及时向工务调度报告；在26170次货车因线路晃车而停车后，现场作业人员在未认真检查的情况下，盲目销记“设备正常”，放行列车，险些造成事故后果的进一步扩大。
（三）事故定性定责
根据•铁路交通事故调查处理规则‣第十四条规定，本起事故构成无调度命令施工责任铁路交通一般C24事故。
定徐州工务段全部责任。
九、津浦线“3.23”货物列车脱轨重大事故
（一）事故概况
2004年3月23日8时50分，津浦线23054次货物列车（南京动机务段ND5-274号）运行至京沪上行线K995＋000永宁镇站14号道岔处，机车及机后1～10位车辆脱轨，其中1～7位侵入永宁镇站下行1道正线，中断上、下行线行车。经救援，于当日10时40分开通，中断上、下行正线行车1小时50分。
（二）原因分析
电务作业人员在施工准备时，未联系要点就盲目摇动道岔，致使14号道岔斥离尖轨开程变小，造成23054次货物列车进入四股脱轨，违反了•技规‣第305条、•行规‣第2条关于登记联系要点，维规第7.2.1关于“三不动”，•维规‣第7.2.2条关于手摇把管理等有关规定。
（三）事故定性定责
根据•铁路行车事故处理规则‣（铁道部令第3号）第2.2.2条规定，本起事故构成货物列车脱轨重大事故。 定南京电务段全部责任。
十、胶济线“4.28”旅客列车冲突特别重大事故
（一）事故概况
2008年4月28日4时38分，由北京开往青岛的T195次旅客列车运行至济南铁路局管内胶济下行线王村至周村东间K290＋800处，因超速，机后9至17位车辆脱轨，并侵入上行线。4时41分，由烟台开往徐州的5034次旅客列车运行至胶济上行线K290＋850处，与侵入限界的T195次第
15、16位间发生冲突，造成5034次机车及机后1至5位车辆脱轨。事故造成严重人员伤亡，中断胶济线上下行线行车21小时22分。构成铁路交通特别重大事故。
（二）事故原因
1.济南局对施工文件、调度命令管理混乱，以文件代替临时限速命令极不严肃。济南局•关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知‣，即154号文件，23日印发，距实施时间28日0时仅有4天。如此重要的文件，却在局网上发布。对外局及相关单位以普通信件的方式车递，而且把北京机务段作为了抄送单位。文件发布后在没有确认有关单位是否收到的情况下，4月26日又发布了4158号调度命令，取消了多处限速命令，其中包括王村—周村东间便线限速的4240号调度命令（154号文件对该地段限速80km/h的条件并未取消），导致各相关单位在没有收到154号文件的情况下根据4158号命令，盲目修改了运器数据，取消了限速条件。 2.济南局列车调度员在接到2245次司机反映现场临时限速与运行监控器数据不符时，济南局于4月28日4：02补发了4444号调度命令：K293+780-K290+784处限速80km/h，但该命令没有发给T195次机车乘务员，漏发了调度命令。
3.王村站值班员对4444号临时限速命令没有与T195次司机进行确认，也未认真执行车机联控。
4.北京局在没有接到154号文件、也未确认限速条件的情况下，就盲目修改运器芯片；机车乘务员没有认真瞭望，失去了防止事故的最后时机。
