李沧区虎山路街道社区卫生服务中心
导尿及留置导尿知情同意书
姓名 性别 年龄 科别 床号 住院号 根据目前的检查和分析,现将患者的有关情况告知如下: 一目前诊断:
二目前情况:
现将留置导尿可能出现情况告知如下: 1.尿道损伤;2.导尿失败;3.继发感染;
4.留置导尿过程中的疼痛诱发心脏骤停、严重心律失常等意外。特此对家属告知。
患者家属表示理解,同意留置导尿。
患者签字 受托人签字
接待医生签字
年 月 日
《导尿及留置导尿知情同意书.doc》
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