叶丹
女
26岁
妇产科
201400166
2015-02-20
2015-02-21
1天
患者黄小燕，女29岁，因停经39+3周，规则腹痛2小时而入院。体格检查：T：36.6℃，P：87次/分，R：18次/分，BP：130/80mmHg，腹隆，宫高33cm，腹围100cm，胎心左下腹闻及，140次/分，规则。肝脾肋下未及。专科情况：骨盆测量可，颈管消失100%，宫口开5cm,头先露，S-2，水囊未及，羊水未见。
入院后完善相关检查，血常规示WBC：30.7*109/L，RBC：5.09*1012/L，HGB：126g/L，PLT：233*109/L血型O型RH+。辅助检查：彩超示：单活胎，头位，胎盘功能Ⅲ级。
孕2产1孕39+3周头位临产
于2015年2月21日3时35分正常分娩出一女性活婴，重3600g，阿氏评分9分，胎盘胎膜娩出完整，宫颈阴道无裂伤，会阴无裂伤，产程进展顺利，产中产后出血不多，产后予以缩宫等对症治疗，注意阴道流血及子宫复旧情况。
孕2产2孕39+4周头位顺产。
产妇一般情况好，大小便正常，阴道流血少，体格检查：体温：36.7，P：86次/分，R：18次/分，BP：120/70mmHg，神志清楚，双侧乳房乳汁分泌少，心肺正常，腹软，宫底脐下2指，质硬，会阴无红肿硬结，阴道血性恶露少，暗红，无异味。 出院医嘱：1.休平产假，产后42天妇科门诊复诊 ；2.腹痛及阴道出血多随诊3.禁性生活盆浴6周；4.注意新生儿黄疸情况，超过2周未退及时儿科就诊；5.注意新生儿进食、精神状况等。必要时随时于儿科就诊；6.72小时足底采血；7.益母草胶囊
口服
4粒/次
一天三次*3盒，宫血宁胶囊
2粒/次
一天三次*3盒。
姜丽红
2015-1-21
《黄小燕顺产出院小结.doc》
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