一、基本情况
1、姓名、性别、年龄、工作单位、现任职务、实习具体时间段
2、在哪个乡、村的学校实习？小学、初中还是高中？校名？学校的各方面条件如何？
二、具体内容
（一）实习前
1、你是否担任校、系、班干部？担任什么职务？
2、你接触较多的人群？关系如何？
3、参加的课外实践活动有哪些？对你有什么影响？
4、学习的主要课程？有无偏好？
5、你认为作为教师，应学习哪些知识？你是否按照职业的需求进行学习？
6、对于你不喜欢的老师的课或者不感兴趣的课，但是自己在这方面知识欠缺，是否努力学好？
7、你是否每门课都认真听课？哪种课程你会认真听课？
8、是否愿意从事教师职业？想从事何职业？
9、你为实习支教都作了哪些准备工作？ 具体说说。
（二）实习中
1、实习期间的衣食住行方面情况如何？
2、你所学专业？实习教什么科目？是否担任班主任或其他任务？
3、主要接触哪些人？与他们之间关系分别如何？对你的教学管理工作有什么影响？
4、教学工作进展如何？发挥自如、一般还是比较吃力？为什么？
5、你认为自己在教学上哪些方面有欠缺？
6、课堂纪律怎样？你是如何管理的？有没有遇到突发状况？你是如何处理的？
7、你是否根据学生的个性对学生进行有针对性地教育？效果如何？
8、你是否组织过课外活动？进行得如何？
9、师生关系如何？你如何处理的？对教学有什么影响？
10、你认为你在实习前所作的准备工作有用吗？用到了多少？
11、这段经历有没有觉得特别难过的时候？你是如何度过的？
12、这段经历最难忘的事情是什么？具体说说。
（三）实习后
1、对教师职业的认识是否有变化？现在是如何认识的？
2、实习后是否愿意从事教师职业？愿从事什么职业？
3、你认为作为教师，应该有什么样的教育观念？为什么？自己在实习前是否具备？
4、你认为自己还需要学习哪些知识？为什么？（学科性知识、教育性知识、文化知识、实践性知识、心理健康知识）（可以选择，并可以补充）
5、你认为自己哪些方面能力需要提高（教学能力（如设计教学、组织教学活动、驾驭教材的能力、激发兴趣能力、自我反思能力、板书设计、语言表达、书写规范汉字和书面表达、班级管理组织能力、课堂应变）、科研能力、人际关系交往能力、教育创新能力）？（可以选择，并可以补充还应提高哪些能力）
6、你自身发生的变化有哪些？包括观念上的和行动上的？
7、你努力的方向？用简单概括的话来描述一下你的实习支教经历。
注释：
1、学科性知识，是指教师所具有的特定的学科知识，即专业知识。
2、教育（条件）性知识指教师知道在什么时候、为什么以及在何种条件下才能更好地运用原有知识、经验开展教学的一种知识。
3、文化知识，学生的全面发展在很大程度上取决于教师具有广泛而深刻的文化背景知识。具体说，教师的文化知识包括：基本哲学理论知识，现代科学和技术的一般常识（包括现代学科的一般原理和现代技术的本质内涵），社会科学的理论与观点，例如法律的知识、民主的思想、经济学的观点和社会学的方法。
4、实践性知识是教师教学经验的积累，是指教师在实现教学目的的行为中所具有的课堂情景知识以及与之相关的知识。
