北京市医疗保险转诊单
姓名 性别 年龄 科别 公民身份证
诊断 诊断类别:1.转诊 2.中途转院 转入医院名称:
转诊转院原因:
转诊期限: 年 月 日 至 年 月 日 医生签字:
定点医疗机构盖章:
注:
1、一式两份,一份转出医院留存,一份交个人。
2、转诊类别包括:
1、转诊,
2、中途转院,选择打勾。中途转院时由个人交转往医院。
北京市医保中心监制
北京市医疗保险转诊单
姓名 性别 年龄 科别 公民身份证
诊断 诊断类别:1.转诊 2.中途转院 转入医院名称:
转诊转院原因:
转诊期限: 年 月 日 至 年 月 日 医生签字:
定点医疗机构盖章:
注:
1、一式两份,一份转出医院留存,一份交个人。
2、转诊类别包括:
1、转诊,
2、中途转院,选择打勾。中途转院时由个人交转往医院。
北京市医保中心监制
《北京市医疗保险转诊单.doc》
将本文的Word文档下载到电脑,方便编辑。
推荐度:
点击下载文档