**县新型农村合作医疗定点医疗机构
管
理
协
议
甲方：**县新型农村合作医疗管理中心 乙方：
（时间：2014年1月1日至2015年12月31日）
**县新型农村合作医疗定点医疗机构管理协议
为维护参加新型农村合作医疗（以下简称新农合）农民和定点医疗机构双方的合法权益，促进我县新型农村合作医疗制度持续健康发展，根据《**市新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》（暂行）（*卫办发„2008‟437号）、《**县新型农村合作医疗管理办法》等文件精神，结合我县实际，经甲乙双方认真协商，签定本管理协议。
第一条 甲乙双方应严格遵守国家的法律法规，认真贯彻执行国家、**省有关新农合政策和本协议规定，制定执行新农合政策法规的相应措施，保证医疗和药品质量，为参合人员提供基本医疗服务。
第二条 甲乙双方均应积极宣传及自觉遵守新农合政策规定，甲乙双方有权向对方提出合理化建议，管理措施、政策调整时应及时通知对方；有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。
第三条 甲方应努力提高其工作人员素质和经办服务质量，简化程序，及时受理乙方提交的医疗费用申报并按规定审核、支付、结算。
第四条 甲方及时向乙方通报相关新农合政策、规定、制度及操作规程，对乙方开展相关业务培训，接受乙方咨询服务。
第五条 甲方将通过多种方式对乙方的医疗服务过程
及医疗费用进行监督检查。甲方如需查看参合病人病历及有关资料、询问当事人等，乙方应予以积极配合，有责任及时、准确为甲方提供有关材料和数据，对乙方提供的资料，甲方有保密责任。甲方检查结果应及时向乙方反馈。甲方可对乙方医疗费用、检查、考核、信用评估等相关信息向社会通报或公示。
第六条 乙方应设立新农合管理领导机构、部门，制定管理办法，在核准执业许可范围内开展业务。要配备专职人员及相应设施，及时配臵符合要求的计算机信息管理系统，与我县新农合信息管理系统并网运行。乙方应设臵专门的新农合结算窗口，方便参合农民就诊出院办理补偿结算，定期将参合患者就诊补偿相关资料交县新农合管理中心。
第七条 乙方应在本单位显著位臵公示新农合相关政策、本机构医疗服务诊疗项目、药品及其收费标准、补偿流程等内容。
第八条 乙方应坚持“以病人为中心”的服务准则，严格执行首诊负责制和因病施治的“四合理”原则，采取有效措施控制医疗费用不合理增长，减轻参合病人负担。
乙方应按病历书写规范要求及时为参合病人建立住院病历，就诊记录应清晰、准确、完整，特殊化验检查、用药和治疗应在病程记录中说明，并有分析结果。乙方应做到票据、费用清单、住院医嘱、治疗单（记录）和病程记录等吻合一致。
第九条 乙方应认真核对住院病人的两证（身份证、合医证），如甲方查实冒名顶替住院套取新农资金的，乙方已支付该病人补偿款新农合基金不予支付。
第十条 乙方应严格掌握住院标准，如将不符合住院条件的新农合人员收住医院，其医疗费用新农合基金不予支付；乙方如拒收符合住院条件的新农合病人，有关责任由乙方承担。
第十一条 参合病人在乙方就诊发生医疗事故的，按照《医疗事故处理条例》处理，因医疗事故及后遗症所产生和增加的医疗费用新农合基金不予支付。若乙方发生医疗事故而不告之甲方或乙方一年内发生二次以上医疗责任事故的，甲方可单方面终止协议。
第十二条
1、乙方实行一次性告知制度。新农合病人入院时，医疗机构要就患者进行新农合补偿所需资料实行一次性告知，住院补偿资料按甲方要求提供。
2、乙方应及时、清晰、准确、真实地向参合患者提供住院费用每日清单、住院费用明细单、出院结算单、结算发票等资料；并每天及时传输新农合相关数据，方便甲方及时监管、审核，如不及时传输的（如遇停电、系统故障等特殊情况需由单位书面进行说明），当天费用乙方要如实补偿给参合患者，但甲方将不予支付。
第十三条 乙方应认真执行《**市新型农村合作医疗定点医疗机构诊疗服务项目目录》，严格掌握检查指征，不得随意扩大检查范围，不得将特殊检查项目（如彩超、CT、4
MRI）列为常规检查，纳入新农合报销范围的大型检查项目（200元及以上）的检查阳性率应达到65%以上，抽查病历按比例推算，超出规定比例的金额，新农合基金不予支付。
实行二级乙等以上(含二级乙等)同级医疗机构检查互认制度。
第十四条 实行自费药品和自费诊疗项目使用签字制度。新农合住院病人因病情需要使用自费药品和提供超出新农合诊疗服务报销范围的，应征得病人或其家属同意，并在《使用自费药品、诊疗项目同意书》上签字。否则乙方向病人提供诊疗项目和服务设施项目的费用由乙方承担。病人的自付费用须全部录入新农合系统。
第十五条
1、乙方应按照《**省新型农村合作医疗用药目录》储备和使用药品，公立县级医疗机构、乡镇卫生院全部使用《新农合药品目录》，民营医疗机构储《新农合药品目录》配备率在80%以上，以保证参合病人药品选用。
2、乙方在诊疗过程中药物应首先选用《新农合药品目录》内价格低廉、疗效较好的药品，控制贵重药品的使用，如遇《新农合药品目录》调整，按调整后的药品用药目录执行。对同名称、同规格药品价格高低不同时，甲方将按照最低价格的审核支付。乙方所售药品价格高于相关物价部门最高限价的，高出最高限价部分新农合基金不予支付。
3、乙方应根据《处方管理办法》， 严格掌握药品适应
症和用药原则，凡超出药品说明书适应症以外的用药，新农合基金不予支付。乙方为参合人员提供药品中出现假药、劣质药时，药品费及因此而发生的相关医疗费用甲方不予给付，按发生金额10倍予以扣款处理，并向药品监督管理部门举报。
第十六条 乙方购入药品及卫材，保存真实完整的药品、卫材购时记录，建立相应购销存台帐，并留存销售凭证。药品购进记录必须注明药品的通用名称、生产厂商（中药村标明产地）、剂型、规格、批号、生产日期、有效期、批准文号、供货单位、数量、价格、购进日期等基本信息。外科手术等使用的材料还需提供：发票、进货清单、合格证的复印件并加盖医院的公章。同品名、同规格、同厂家、同批次的材料以最低价格为准；招标采购的材料以招标价格为准；超出规定部分新农合不予支付。
第十七条 乙方不得以任何理由让住院的新农合病人到本单位门诊缴纳医疗费用，一经发现，按发生门诊费用3-5倍予以扣款处理，对医疗机构、相关责任人进行全县通报批评，并限期整改。
第十八条 乙方要规范中医药适*技术等非药物治疗 中医药适*技术等非药物治疗依据客观事实，遵循治疗需求，规范非药物疗法：
1、针刺：每一治疗单元不超过三组计价单元，有特殊针刺及相关配合疗法者，如火针、电针等，以计价高者为准，（一次性针灸针另计）；
2、推拿每一治疗单元每日不超过一次，其他相关手法如点穴，关节错缝等应包含其中，计价以高者为准；
3、灸法及罐疗法每一治疗单元每日不超过一次，罐疗法每一治疗单元不超过两个计价单元；
4、物理治疗每次治疗不超过两种方式，非药物治疗，治疗作用相同（近），不得重复使用；
5、中医特殊疗法原则每一治疗周期不超过一次，若特殊需求，需在病程记录详细说明原因，新增项目需报合管中心经批准后方可进行。
第十九条 乙方收治参合病人因意外伤害入院时，应严格实行外伤（中毒）伤情确认制度。
1、意外伤害病人在我县定点医疗机构住院，经治医生必须对患者的伤情进行认真核实，并在入院记录和出院小结上对其身份、受伤时间、地点、受伤原因、经过、伤情及诊疗情况如实书写病历（对描述为“不慎受伤”、“不小心摔伤”、“高处坠落伤”等模糊用语的原则上不予报销），由患者或家属在病历记录上对主诉进行签字确认。
2、《**县新型农村合作医疗外伤（中毒）伤情证明》须由医院科室主任、经治医生和患者（或患者家属）三方共同签字确认并加盖医疗机构公章；再由患者所在村的村委会、乡镇合管办核实患者受伤原因，如实填写后并分别加盖公章。
外伤（中毒）参合农民隐瞒受伤原因，医务人员或相关部门违背真实情况出具虚假证明的，一经发现，将根据新农合政策严肃处理，情节严重的将追究其相应的法律责任。
第二十条 乙方应保证病人在院率，参合病人在院率应保证在85%以上。参合病人住院期间，因特殊原因需离院的应按医疗质量管理并完善相关手续。
甲方查验参合病人住院是否在床时，凡不在床无正当理由的视为挂床住院，新农合基金不予支付已发生的医疗费用。
第二十一条 乙方应严格按照甲方的要求控制医疗费用的不合理增长。甲方具体的控制范围：
1、实行住院补偿费用总额预算制度，严格控制住院的次均费用、自费率、药品费、次均住院日。乡镇卫生院、县级医疗机构病人自费率分别控制在总费用的5%、8%以内。对超出控制指标的部分，县合管中心将在补偿款中据实进行扣除（详见《**县当年新型农村合作医疗住院指标控制限额表》）。
2、年度次均住院费用增幅控制在5%以内；县级定点医疗机构年度病人自付费用控制在总费用8%以内；单个病人自费药品费用控制在药品总费用10%以内；以上超出控制指标要求的费用由乙方承担。
第二十二条 建立错误概率性审核和现场监管等多种方式相结合的监管制度
1、错误概率制度：⑴抽审比例：县合管中心每月按照动态比例（县人民医院不低于5%，其它定点医疗机构不低于10%）随机抽审各医疗机构上报的病历。门诊按照动态比例
随机抽审处方、随访病人。⑵错误概率扣款：每月以审核人员审核被扣减的违规金额为基础除以所抽审病历的总费用得到错误概率，再用错误概率乘以定点医疗机构当月住院总费用即为当月实际扣减费用。
2、加强定点医疗机构层级管理和现场监管力度。县合管中心负责对全县定点医疗机构的监督管理，对定点医院每一个季度现场监督不低于一次；各乡镇卫生院负责对辖区内的新农合村级定点医疗机构负责监督管理，每一个季度现场监督不低于一次，并将监督情况书面上报县合管中心。县合管中心将对违反新农合相关政策的定点医疗机构给予相应的处理。
第二十三条 乙方应严格执行转诊（院）的相关政策 乙方因限于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定3日之内（节假日顺延）为住院的参合病人办理转诊（院）手续，乙方未及时转诊（院），造成参合患者经济损失的，乙方按有关规定承担责任。
定点医疗机构对未按规定办理转诊（院）手续的住院参合患者给予了补偿报销的，县合管中心在办理补偿费用结算时，对多补偿的费用将直接在当月结算经费中据实扣减。严禁医院为未在本院住院的参合农民和门诊病人开具转诊（院）手续；对未在本院住院的病人和门诊病人开具转诊（院）手续而造成基金损失的将从该医疗机构补偿金额中据实扣除，并对相关责任人、医疗机构进行全县通报批评。
第二十四条 乙方应严格执行**市、**县物价主管部门规定的医疗服务收费政府指导价格。具体的收费标准：
1.各定点医疗机构根据《**市医疗卫生和服务价格蓝本（2011年版）》（2011版不明确的参照2003版）执行；蓝本
上不明确的以当地发改部门的收费文件为准；没有上述收费依据的以县合管中心的要求为准。
2.各定点医疗机构收费标准：二级乙等及以上（或参照二级乙等及以上）的按照《**市医疗卫生和服务价格蓝本》标准收费；中医院在二级乙等的基础上下浮10%的标准收费；其他县级医疗机构和中心卫生院在二级乙等的基础上下浮15%的标准收费；乡镇卫生院在二级乙等的基础上下浮20%的标准收费。
第二十五条 乙方新增诊疗项目、服务设施项目，在经物价部门核准后，报经县合管中心审批同意后方可纳入新农合基金报销。
第二十六条 进一步落实即医即报制度。各定点医疗机构要大力推进新农合医疗补偿即时结报工作，不断完善即时结报工作程序，方便参合农民就医和结算补偿，充分发挥新农合基金保障效益。医疗机构应在参合农民出院当日进行补偿，因特殊原因不能及时办理补偿的，需要向病人说明其原因，原则上在病人出院15日内将补偿款结算给病人，无特殊原因超过时限的，县合管中心将不予划拨该部分病人的医疗费用，但医疗机构必须据实对病人的费用进行补偿。
第二十七条 严格基金划拨追踪制度
县合管中心将对基金划拨情况进行追踪，督促新农合补偿款及时到位。各乡镇卫生院在收到县合管中心划拨的新农合补偿款后，必须在5个工作日内将属于村级定点医疗机构的门诊补偿款（含一般诊疗费）和县外病人住院补偿款通过银行转账的形式发放到位。拨款后的次月，各乡镇卫生院将村卫生站和县外病人领款表（须有单位负责人签字、加盖公章）并附银行转账的凭证交县合管中心做账。
第二十八条 实行日常考核和年终考核相结合的保证金制度。为规范管理，杜绝违规违纪行为的发生,与县内定点医疗机构签订服务协议，并实行保证金管理，凡未及时签订服务协议的，将暂缓报帐。实行100分制，平时县合管中心对定点医疗机构进行日常监管，按60%的分制纳入年度考核；年底由县合管中心按照定点医疗机构考核细则进行考核，按40%的分制纳入年度考核。年度考核结果在95分及以上的不扣保证金，95分—85分（含85分）的扣除保证金的15%，85分—75分（含75分）的扣除保证金的30%，75分—65分（含65分）的扣除保证金的60%， 65分以下或严重违规的保证金全扣并全县通报批评，扣除的保证金交财政。
第二十九条 实行风险共担制度，定点医疗机构与县合管中心共同承担新农合基金风险。每月我县新农合管理中心在拨付乙方补偿款时预留10%作为风险金，预留风险的返还直接与我县新农合基金风险、甲方对乙方的日常检查及年终考核结果挂钩。
第三十条 建立住院审核情况通报和约谈医疗机构负责人制度。县合管中心定期通报审核情况，对超出控制指标的定点医疗机构给予根据新农合相关规定给予相应的处理；情况特别严重的将移交相关部门，追究有关人员和定点医疗机构的责任。
第三十一条 在乙方违反我县新农合有关法律、法规、政策、本协议规定，或发生下列情况之一的，甲方视情节酌情对乙方给予警告、扣款、通报批评、限期整改、停业整顿、取消定点资格、移交司法部门等处理。
1、非新农合参合人员冒用他人合医证就医的；
2、参合人员挂床住院的；
3、串换药品、诊疗项目、服务设施等收费项目，将自费项目纳入基金支付范围的；
4、编造虚假医疗文书，虚挂病床诊疗骗取新农合基金的；
5、采用出具虚假医疗票据、伪造、涂改住院病历或处方、串通参合人员等手段骗取新农合基金的；
6、药房购进非药准字号的保健食品的；
7、超标准收费、无依据收费、重复或分解收费的；
8、乙方收治因斗殴、吸毒、违法犯罪、交通事故、工伤、有第三方责任及自杀自残（精神病患者除外）致伤等就医骗取新农合基金的；
9、参合人员在乙方因医疗事故及后遗症、工伤后续治疗（已获得第三方赔偿）所发生的医疗费用，从统筹基金中支付的；
10、超出医疗机构执业许可证核准执业范围发生的医疗费用，从统筹基金中支付的；
11、乙方为非定点医疗机构报账的；
12、不能及时提供参合住院病人病历等相关资料或病历（处方）与用药或诊疗项目不相符的；
13、超出甲方医疗费用控制指标要求的；
14、发生与疾病明显无关的检查、治疗、药品费用；
15、参合病人在院率未达到85%以上的；
16、其它不符合新农合相关规定的费用。
第三十二条 协议执行期间，新农合政策有调整的，按照调整后的政策执行，甲乙双方按照新政策修改本协议后签定补充协议，如无法达成新协议，双方可终止协议。
第三十三条 协议执行期间，乙方的机构名称、地址、法人代表、经营性质、执业范围、医疗机构等级、服务对象、医疗机构类别、所有制形式、床位数等发生变更时，应及时通知甲方，并办理相关手续。乙方不再具备新农合县级定点医疗机构条件的，甲方可终止协议。
第三十四条 本协议签订后，之前与本协议有不一致的，以本协议为准。
第三十五条 本协议有效期为2014年1月1日起至2015年12月31日止。本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。
甲方负责人： 乙方负责人： 单位签章： 单位签章： 2014年 月 日 2014年 月 日
