绵阳开元医院医疗质控小组
2018年6月13日医疗质控检查结果通报
内科：
检查者：王XX、杜XX、罗XX、范XX、邓XX 主要存在的问题：
1、会诊记录登记本非表格式，只把会诊记录复印件保存，不符合规定
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3、输血记录登记本有一项登记执行者、查对者都是一个人在签字； 医疗质量安全教育只有2017年7月和2017年11月；2018年无记录
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9、质控小组人员未更新，部分人员已离职；
差错事故登记本无记录，医疗不良事件上报表无记录； 离院责任书、楣栏填写不完整（16床）；
护理安全告知书、病员签字未按手印，护士段良琼； 疑难病例讨论记录本，2017年1次，2018年1次； 严敏患者、出入量总结、血压写上总结时间，评估单、安全告知书、离院书护士未签字，楣栏没填写完整；
10、护士交班本使用了外科交班本；
11、医师交班本6月9日新入两人未写，涂改严重，上级医师未签字。
12、入院记录患者签字处未按手印。
13、16床诊断不规范（诊断为：冠心病），应写全名，上级医师查房记录未归纳总结，口水话，缺上级医师签字。 外科：
检查者：赵XX、蒲XX、王XX、钟XX 主要存在的问题： 一：各种登记本：
1、无会诊、三基培训记录、转科转院、安全教育等登记本
2、不良事件、差错登记本无记录，疑难重症讨论记录登记本半年未记录。 二：病历：
1、运行病历顺序混乱。
2、所抽查病历均发现有上级医师未签字情况(包括入院记录、上级医师查房记录、术后首次病程、手术记录、手术知情同意书)，个别病历无记录医生签字。一份病历缺患者签字。一份病历无任何医生签字也无患者签字，一份病历入院证为无执业资质医生签字 三：护理方面：
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5、临床护理记录单楣栏未写入院日期 护理记录单有刮涂现象 授权委托书未签字
个别病历未按运行病历顺序放
体温单：手术晨6:00体温未画；体温未连线、页数未写；47床刘星炳未填体重
6、护理文书欠规范
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8、入院记录：上级医生未签字
个别病历未按照运行病历顺序（以前要求每份病历牌要粘贴一张顺序表）
9、输血前评估表有涂改现象（50床林秋护理记录单有涂改）
10、无身份证复印件：50床林秋、59床王珍锐
11、基本医疗外伤入院登记表未签字，无身份证复印件
