推荐第1篇：11.19病历书写检查原因分析整改措施
菏泽市第二人民医院
11.19病历检查问题原因分析及整改措施
原因分析：
一、临床工作繁重，内科等一些危重症患者较多的科室，因为接待的患者年龄结果偏大，一个患者身上复合多种疾病，需要记录的内容较多，加上临床工作较忙，容易造成漏签名的现象；
二、电子病历不能及时进行打印，上级医师在查房过程中有时根本看不到各种记录和医嘱，对一些错误和缺陷不能及时发现和修改；
三、一些年资低医师，业务技术水平不高，缺乏经验，询问病史不详细或遗漏了主要病史，查体不够认真，导致病历书写过程中漏记、错记等现象；
四、病案管理质量体系不够健全，虽然建立了以科主任、护士长、质控员为主的质控小组，但工作却流于形式，只是进行简单的签名，不认真检查和修改；
五、医院只重视终末质控，忽视了运行质量检查，在病历形成的过程中院科两级未做到层层把关。整改措施：
一、加强业务学习及病历书写的规范；
二、科主任及时监督管理；
三、切实做好核心制度的落实并认真执行；
针对以上检查中发现的问题，各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求，质控医师和质控护士要严格把关，各级医务人员要加强责任心，积极学习业务，提高技术素质，严格执行国家有关诊疗规范和技术操作规程。医院今后将加大检查力度，对不规范情况对相应科室每月进行医疗质控扣分，对责任人进行相应的处罚。希望各临床科室认真整改，使我院医疗水平进一步提高。
医务科 2014.11.22
推荐第2篇：住院病历的整改措施
篇一：住院病历环节质量缺陷的原因及改进措施 住院病历环节质量缺陷的原因及改进措施 打印病历的质量缺陷与控制
病历是记录疾病发生发展过程和病情专柜的重要医疗文件，也是医务人员在诊疗过程中的客观，真实，完整的原始记录和总结；是医疗质量，技术水平和管理水平综合评价的依据，也是解决医疗纠纷，进行医疗事故鉴定的，判断医务人员过错和医疗活动与损害后果之间因果关系的重要证据，近年来，随着军卫一号软件的广泛应用，电子病历的优越性已为广大医务人员所共识。我院自2003年实行电子病历书写以来，书写格式统一规范，文字清晰，阅读方便，管理有序，较手工病历优势显而易见。但随着应用时间的延续，暴露出的缺陷和不足，也不容忽视。
一:电子病历常见质量缺陷及原因分析 1.电子病历常见质量缺陷
张冠李戴 部分医生过分依赖电子病历及模板，或利用计算机特有的复制，粘贴功能，对病历的复制，往往不能客观地，真实的描述患者的病情变化。同一病种的病历，几乎是同一个模式，缺乏个例特征，甚至经常出现男女不分，左右混淆，健侧与患侧紊乱甚至张冠李戴等低级错误。
2.各级医师查房内容雷同 在各级医师查房记录尤其是主治医师和主任医师查房记录 中，经常应用同一模板，很少有差别，主任医师首次查房的内容常常是首次病程记录的复制。没有突出重点，没有充分表达主任医师的诊断分析能力。
3.病历的内在质量不高 电子病历的模式化，规范化，统一化确实避免了入院记录中一 般项目的漏项，首次病程记录不规范，各级医师查房记录不完整等方面不足，但是病历的内在质量不高，上级医师查房记录常是局限于口号式的“四项原则”，即：疾病诊断依据，鉴别诊断，治疗原则，治疗过程中应注意的问题，多是仅有台头而没有具体内容：例如将鉴别诊断写为“应注意与某种疾病相鉴别”，罗列了数个疾病的诊断名称，未能从患者的症状，体征，实验室检查等方面进行个体化分析，因而没有达到鉴别诊断的效果；有时甚至牛头不对马嘴。 4.病程记录不及时甚至超前完成 国家卫生部和中医药管理局颁布的《病历书写基本
规范》明确规定，对病情稳定的患者，3天记录一次病程；对病情稳定的慢性患者，至少5天记录一次病程；少数医生未能按照规定书写病程记录，超过7天甚至十几天未写病程记录，或对同一次病程记录进行反复复制，出现病程记录一连数次内容完全相同，只是填写日期不同；有时甚至日期已过去好几年。还有个别医生将病程早就复制好，只是加上了每3天一次的日期。
电子病历缺陷的分析
1.医生责任心不强目前我院电子病历书写主要由“三生”即：实习生，进修生，住院医师担任。这些人员工作实习，学习考试等任务较繁重，他们对考试考核，晋升比较重视，而对病历书写的重要性缺乏足够的认识，认为病历书写在考核中没有多少分量，不会影响毕业，晋升和聘用，因此，不少医生图省事方便，将个病种病历模板复制备用。患者入院后套用一个模板，造成前后矛盾，内容部真实，反映不出患者的实际病情。 2.医师的医疗水平不高
三生中较普遍存在医学基础理论薄弱，文化素养偏低，文字表达能力差，从事医疗实践活动少，从医时间短等不足。他们对上级医师查房时所讲述的内容不能充分理解，股无法准确进行书面表达。尤其对危重，疑难病例的描述，抓不住重点，很不到位。病程记录内容空洞，流于形式，如同记流水账，直接影响到病历内涵的质量。 3.上级医师重视不够
部分主治医师，科室主任整天忙于查房，手术，撰写论文，对“三生”的电子病历，未能结合患者病情认真修改，只是在患者出院时进行签名认同，未进行必要的具体指导。 电子病历质量缺陷的控制
加强临床医师职业道德教育与“三基”训练。对新来院的三生进行岗前培训，内容包括：病历书写基本规范；岗位责任制；医师职业道德教育及学习医疗法规，《医疗事故处理条例》，培养他们的责任感，提高法律意识和自我保护意识。养成严格，细致，准确的工作作风。平时对全院医师进行三基训练，提高全体医师的基础理论，基本技能，促进病历内涵质量的提高。
充分发挥三级质控机构的作用
个临床科室成立质控小组。抽调责任心强，医疗水平较高的医师担任成员。每周对本科室出院病历进行科室自查，发现问题及时改正，杜绝问题病历出科。科主任对本科室出院病历进行抽查，如有问题有床位医师和主治医师共同修改。医院质控办人员对出院归档病历进行最后把关核查，并按有关标准评分，对不合格病历及时退回并限时修改。使用甲级病案率达到95%，核查重点是疑难，危重，输血，化疗，及手术病历。吧不合格病历消灭在萌芽状态。 加大对在院病历实时监控力度
由质控办人员对在院病历实时监控，每周至少抽出2个半天队全院在院病历进行监控。对未能及时完成入院记录，首次病程记录，包括套用模板而无真实内容的发出警告，对病程记录未按时完成的发短信给予提醒。只有抓好环节质量，才能保证终末质量较好的完成。 建立奖惩机制 激励青年医师
根据归档电子病历评查结果，每季度评出优秀病历，在全院医疗质量讲评会上通报表扬，并发给奖金。对有明显缺陷的病历也一并指出，给予扣分，同时给予适当的经济处罚。每年举行病历展评会，评出最佳与最差病历。
总之，病历是重要的医疗文书，是反映患者病情的原始记录。也是反映科室和医院医疗水平的一个重要标志，只有各级人员齐心协力，齐抓共管，才能提高病历质量。篇二：2013年下半年病历质量检查存在问题持续整改措施 2013年下半年病历质量检查存在问题 持续整改措施
2013年截止12月份，住院病历归档统计962份，抽查250份，甲级率91.96%，医院病历管理小组在12月10日对病历书写质量情况进行了检查，现将检查结果通报如下： 存在问题: 病历质量较上半年有所提高，但仍存在不少问题，具体情况如下：
1、应标识页码部分空项多；
2、字迹潦草现象普遍，签名不易辨认；
3、主诉不规范，不精练；
4、皮试结果阳性未在体温单上标示；
5、个别医嘱无上级医师签名或替代签名现象。
6、医患沟通不到位。医患沟通情况在病历中记录过分简单，只停留在交待诊断、治疗上，对疾病的恢复情况、注意事项、后遗症、并发症、医疗风险沟通不到位，不能做到及时、完整、系统、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。 整改措施：
1、要继续组织学习有关法律法规和规范，加强医患沟通告知。各科室要进一步组织医护人员认真学习《侵权责任法》、《病历书写基本规范》等法律法规。进一步强化法律意识，要使广大医护人员熟练掌握有关法律法规的内容和要求，严格执行各种规定。要保持病历的严肃性，保证病历的时效性，注重病历的证据性。
2、经治医师要认真负责地写好每份病历，把好病历质量的自我控制 关。
3、认真落实三级医师负责制，上级医师要定期查阅下级医师的病历，及时修改审签。
4、各科质控组织在科主任领导下，要认真对每份病历（包括运行病历和归档病历）进行检查和质量评定，对缺陷病历及时整改，确保无乙、丙级病历出现。
5、要加强病历质量的考核和日常管理，进一步健全质量管理组织，充分发挥质量管理组织的作用，定期对住院病历的质量进行检查考核，并采取一定的奖惩措施。篇三：2013上半年病历质量检查存在问题持续整改措施 2013年上半年病历质量检查存在问题 持续整改措施
2013年1-6月份住院病历归档统计1366份，抽查300份，甲级率91.7%，医院病历管理小组，为提高病历质量，保障医疗安全，对病历书写质量情况进行了检查，现将检查结果通报如下： 存在问题: 病历质量较去年有所提高，没有再发现缺大项和明显涂改等现象，归档顺序也较规范，病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分不多；但仍存在较多问题，尤其是外科病历，具体情况如下：
1、病历书写字迹潦草普遍存在，不易辨认，个别病历有涂改现象；
2、病历首页、眉栏有缺项，年龄未带单位；
3、知情同意告知书签字不规范；
4、病历中现病史记录内容简单，诊断依据不充分，及主诉与诊断、现病史不一致；
5、上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于烦琐没有重点，未体现上级医师真实水平。
6、术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺小项；手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是否送病检等情况的记录；观察项目记录不够细致。 整改措施：
1、切实提高思想认识，重视病历质量。
2、各科要组织医生认真学习并切实落实《医疗机构病历书写规范》。
3、各科要加强交流，相互学习。组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心请教。
4、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。
5、病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历医院将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将予以表彰。
推荐第3篇：病历检查制度
医院病历检查制度
一、病历检查是指按照规范化、标准化病历书写标准检查各级医师在日常医疗活动中所完成的病历记录，并根据检查结果判定病历书写质量等级，从而评估临床医疗质量和水平。
二、病历检查依据江苏省卫生厅《病历书写规范》第八章第三节的病历质量评定标准执行。
三、医院建立病历质量分级检查制度：
1、一级病历质量检查：病房病区主任或病区质量控制员对本病区每份病历实行检查，检查结果登记在住院病历检查评价表内。
2、二级病历检查：各医疗科室主任或分管医疗主任每月完成病历检查，门诊实行抽查，每月不少于1０份；住院病历由医院质控小组对每份出院病历进行检查。
3、三级病历检查：医务科会同院病案管理委员会成员每月实施病历全面质量检查。检查对象涵盖本院各级医师。门、急诊病历实行抽查，每月抽查各科病历各10份。住院病历于每月5日抽查上月住院病历10份，每季度不定期检查现住院病人病历10份，重点检查病历按时完成情况。检查结果登记在院病历检查资料库中。
四、病历检查奖惩规定：
医务科在病历检查中对查及的丙级病历按医院病历管理相关处罚规定由医院进行处罚。科室病历检查中查及的丙级病历由科室自行处罚。
推荐第4篇：报补病历整改措施文档
新村镇卫生院2016年4-5月份报补病历检查
通报整改措施
针对近期贵院在审核我院病历时发现我院存在不合理用药，不合理检查，不合理收费等问题。我院在接到整改通报后及时召开会议认真分析，查找原因，现将整改情况总结如下：
（一）存在问题
1、病历书写不规范，存在串换病名：实际用药与诊断不符，部分病历辅助检查无报告单。
2、药品使用不合理，不规范。用药不对症无指征开药，用药过度，滥用抗生素。
3、个别病历存在不合理的检查.如诊断支气管炎同时检查心电图和动态心电图。
4、不合理收费，无医嘱收费。如不合理收取一般诊疗费，无医嘱收取生化检查费等
5、个别村卫生室存在盗刷身份证，门诊登记表登记不及时，登记表非患者亲自签名，电话号码不属实等虚构门诊的现象及用药不合理有网外购药的可能。
（二）整改措施
1.高度重视、强化组织领导。组织全院职工认真学习医共体通报内容、对存在的问题及时整改；
2、提高医务人员病历书写规范，对医务人员进行《病历书写规范》等相关文件学习，要求临床医生病历书写规范书写。医院不定时对全院医疗质量进行检查规范病历记录，确保治疗与疾病诊断及病程记录相符不断提高书写质量；对不能及时完成病历或病历书写内容与处方不一致的临床医生给予相应处罚.
3、对不合理用药，过度检查情况；我院严格要求临床各科医生认真落实整改，做到合理检查，合理治疗，合理用药，要做到医嘱单、处方、清单一致、对于过度检查、过度开药的不合理部分将从医生绩效工资中扣除，并给予其他相应处罚。
4、不合理收费部分，我院将严格按照医嘱执行，杜绝无医嘱收费检查项目，按规范收取；对于之前不合理收取部分，我院正在组织人员进行核查，核实后我院将如数退还病人。
5、针对村卫生室存在问题，我院专门召开村卫生室主任会议，通报各村卫生室存在的问题，并要求各村认真开展门诊自查自纠工作；同时我院也成立了以院委会为首的领导小组，定期对辖区内村室一体化管理工作开展情况进行督查。
下阶段我院将定期开展相关业务政策学习，认真落实省，市县相关文件精神，在医共体的监督帮助下加强医院管理，避免此类现象的发生，确保农合政策执行到位，切实减轻参合群众医疗负担，维护基金安全。
新村镇卫生院 2016年7月20
推荐第5篇：病历问题反馈及整改措施
一月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施
病历检查：本月共抽查32份病历进行质控，甲级病历率达到90.6%，乙级病历率9.4%，无丙级病历。
一、存在问题：
1.辅助检查不全、未及时进行分析。
2.部分疑难病例讨论缺乏内容，医疗信息填写不完整。3.阑尾炎手术病例禁食一天，应用复方氨基酸2天，使用二联（头孢西丁加甲硝唑）抗生素至第7天，未复查血常规。
二、原因分析： 病历书写中存在空项、漏项，住院医师书写不认真、上级医师要求不严格，检查不仔细。辅助检查开具了未及时追问结果，有些病人不配合检查，未做及时详细的解释。书写病历及医嘱中慎重程度不够，字迹潦草，易造成不必要的医疗纠纷、误会。
三、整改措施：
1.培养良好的习惯，注重细节，要有严谨的工作态度。2.医疗质量控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进行讨论。
3.加强对临床医师病历书写规范化培训。
二月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施
本月共抽查33份病历进行质控，甲级病历率达到90.9%，乙级病历率9.1%，无丙级病历。
一、存在问题：
1.病程记录未按规定书写，诊疗计划过于简单。2.辅助检查不全，医嘱存在刮涂现象。
3.出院记录中诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复诊的病人未写随诊期限。
4.个别医生存在不合理用药现象，如诊断为泌尿系感染，使用复合辅酶注，未分析用药原因；诊断肌腱断裂，预防感染使用二联抗生素。
二、原因分析： 住院医师书写不认真、检查不仔细。书写病历及医嘱中慎重程度不够，有涂改现象，易造成不必要的医疗纠纷。诊疗过程中药物使用未分析原因、存在滥用抗生素现象。
三、整改措施：
1.各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求把关。2.各科室要加强抗生素使用培训，按照相关规定严格执行。 3.实施对临床医师的严格要求，接受和锻炼医学诊断的思维方法，规范其合理用药治疗。
三月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施
本月抽查31份病历进行质控，甲级病历率达到93.5%，乙级病历率6.5%，无丙级病历。
一、存在问题：
1.部分病历入院记录中体格检查遗漏主要鉴别体征。2.个别病历中治疗方案依据不足。 3.修改医嘱未记录分析。 4.围手术期抗菌素使用不合理。
二、整改措施：
1.骨科外伤手术，感染治病菌以G+菌为主，80%为金黄色葡萄球菌，宜首选青霉素类、一代头孢唑啉或者对G-菌也有一定效果的二代头孢如头孢替安等。
手术预防感染应尽量在手术开始前2小时内（最好在半小时内）即开始应用主要针对G+菌的抗生素，使在手术时达到最小抑菌浓度以上。
2.各科室要加大病历书写规范力度。
3.提高医务人员自身素质和业务水平，利用晨会交班时间组织本科医护人员学习，提高医护人员专业理论知识。
推荐第6篇：一季度病历检查工作总结
一季度病历检查工作总结
2013年一季度，共检查运行病历123份，归档病历66份，门诊病历97份，另检查各类申请单32份。
其中甲级病历179份，乙级病历10份，病历甲级率94.7%，病历书写规范率比上一季度有所提高。综合分析各份问题病历，主要存在以下病历问题：
1：首程与现病史拷贝；
2：抗生素使用签字不及时、使用指证不符或不规范； 3：上级医师查房欠详细，缺中医辩证分析；
4: 诊断依据欠充分，手术知情同意书等签字不及时； 5：病历书写欠详细，药物服药方法未记录等。
另根据一季度的检查结果，对个质控员提出以下要求：
1：严格按照病历评分标准对检查的病历进行扣分，检查和扣分要从严，同时做到有理有据，杜绝人情检查。
2： XXXX及XXX部分是病历书写中比较重要也是比较容易出错的问题，格质控员要从重检查。
3：各质控员在书写质控评分表时，字迹尽量端正，清楚，不要过于潦草，每空格写一行即可，不要每空写好几行。
医务科2013-4-16
推荐第7篇：病历检查存在问题
2014年一月份病历检查存在问题
骨一科：
1、刘成勉1330914执业医师未注册的医生书写病程记录无带教老师签
名。
2、孙厚勇1330858描述伤趾前后‘左右’不相符。
3、支桂华143003手术安全核查记录手术医师未签字。
手术知情同意书医师未签字，年月日未填。
4、尹淑芳1330921名字前后不相符：尹淑芳、尹淑兰？
骨二科：
1、贺淑菊1432042放射科拍片报告单描述部位和医生病历中描述部位
“左右”不相符。
2、钟德喜1432036医嘱中液体仍用字母代替。
3、孙元亭1432034入院记录中“已婚”、“未婚”前后矛盾。
内科：
1、宫锡芝1321075缺少出院记录，医嘱中液体仍用字母代替。
2、周开娥1420001医嘱中液体仍用字母代替。
3、常理传1420002病例中出现错字，“上消”写成“上海”，医嘱中
液体仍用字母代替。
妇产科：
1、李胜男1310179医嘱中液体仍用字母代替。
2、车亚楠1410008产科入院记录数字涂改明显。
3、王凤令1320643激素使用医患沟通记录单涂改明显；病理名字写成
“王风荃”；
医嘱涂改明显。
普外科：
1、谭述海1340149主诉有逗号无句号；
2、杜志远1340354病历首页出生日期未填写；
3、林培茂1320812病历首页出生日期未填写；手术知情同意书医生未签字。
推荐第8篇：运行病历检查分析
2017年第三季度运行病历检查分析
我院质控组成员，随机抽查全院每位医师的病历进行评估，标准仍参照《山东省住院病历质量评分标准》。我们共抽查近120份病历，现分析如下： 医疗质控发现问题：
一、病程记录 1.首次病程记录 缺上级医师签名 79 鉴别诊断少于三个,或内容有缺陷 18 诊断依据与病例特点完全雷同，未归纳提炼 11 鉴别诊断内容与病情相关性差，缺乏针对性或考虑不全面 7 对病例特点（主要症状、体征和辅助检查等）的描述有缺陷，包括重点不突出，或照搬入院记录内容而未归纳提炼 1 2.日常病程记录
病程不打印或不及时写日常病程记录 或记录流水账形式74， 对重要、异常的检查结果未记录，或缺乏分析及相应的处理意见 9.5 未对更改重要医嘱（如药物、治疗方式）的理由进行说明 6.5 未及时记录病情变化，观察记录无针对性或对新的阳性发现无分析及处理 2.5 3.上级医师首次查房记录
首次上级医师查房内容与首次病程记录内容雷同 未记录上级医师对病史和体征有无补充，12 无分析讨论、无鉴别诊断、无诊疗意见 10 无上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成 1 4.日常上级医师查房记录
24 记录查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 查房无内容，无分析、无诊疗意见 3.5 未按规定次数书写上级医师常规查房记录
二、入院记录 1.婚育月经史
婚育月经史中对结婚年龄记录不全，女性患者对月经史详细情况记录不全。16 2.患方签名
缺患方签名或填写日期 15 3.医师签名
缺入院记录书写者的签名（须为本院执业医师） 4.现病史
现病史与主诉不符合， 8.5 缺乏伴随症状及与鉴别诊断有关的阴性症状描述 发病后诊治情况记录不全， 6 发病以来饮食、睡眠、食欲、大小便、体重等一般情况记录不全 6 发病情况描述不全（发病时间、诱因、缓急、前驱症状等） 3 主要症状特点及其发展变化情况描述不清或不准确 2 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录，记录内容不符合要求 1 5.主诉
主诉描写有缺陷（无症状及持续时间，或以诊断名称代替症状等） 4 主诉超过20个字，且不能导出第一诊断 3.5 6.体格检查
8 13 2 与主诉、现病史描述相反，或遗漏重要阳性体征 8.5 体格检查项目不全（头、颈、胸、腹、脊柱、四肢、神经系统等）4.5 漏写专科情况或 专科查体不全面，1 7.家族史
过于简单。家族史中对父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向疾病等情况记录不全，或家族中有死亡者未描述死因。 8.既往史
记录一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等，缺内容 6 9.初步诊断
缺同时患有的其他疾病的诊断，或诊断有缺陷。
7.5 诊断不合理、不规范、排序有缺陷；或仅以症状或体征代替诊断 2 主要诊断疾病名称不规范 1
三、手术病程记录 1.术后首次病程记录
术后首次病程记录未及时完成 8 2.术后日常病程记录
无术后上级医师查房记录 6 无术后连续3天病程记录 1 术前讨论 术前讨论格式或内容（手术方式、可能的问题或对策）有缺陷 3.手术安全核查记录 手术安全核查记录签名不全 1 4.手术风险评估表 手术风险评估表签名不全 1.5
四、其他
2 1.会诊记录 未在当天病程记录中记录会诊记录 6 2.辅助检查报告单
缺病理报告单，或病程记录中未记录病理结果 7 有医嘱或病程记录中已记录某项辅助检查结果但缺报告单 1.5 辅助检查报告格式不规范，项目不全，或无报告人及核对者签名 2 手术病例缺术前相关检查结果（血尿粪常规、出凝血时间、病毒项目、肝功肾功、心电图、胸片、B超等）和术前四项（肝炎项目、梅毒抗体、HIV抗体） 0.5 3.知情同意书
缺项或内容不全面、医患方签名不符合规定。 1.6 医患沟通记录单内容有缺陷，或签名不符合规定 授权委托书格式或内容有缺陷 0.2 4.输血记录
输血当天病程记录中未记录输血记录（包括输血适应症、输血种类及量，有无输血反应等）或记录内容有缺陷 1 5.有创诊疗操作记录
有创诊疗操作记录格式或内容（操作名称、时间、步骤、结果和患者一般情况，过程、有无不良反应，术后注意事项）有缺陷 1
1.1
五、单项否决
1.上级医师首次查房记录
无上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成 141 2.首次病程记录
缺首程或未在入院8小时内完成 140 3.手术记录中无手术者签名（特殊情况下可由第一助手书写，但手术者须签名） 120 4.手术记录 无手术记录或手术记录未在术后24小时内完成 20
六、存在问题及分析:
1、此次检查发现多科室病程不及时完成和医生漏签问题，也是易引起不必要医疗纠纷的隐患。
2、病史描述过于简单， 病程记录前后矛盾， 主要是本次发病相关的病史描述过于简单。 其原因还是对病程记录的重要性认识不够， 对病因、诊断、治疗掌握不够熟练。
3、上级医师查房内容包括补充的病史和体征， 诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式， 过于简单， 或者过于繁琐没有重点， 未体现上级医师真实水平; 有的还有复制病历现象; 此现象是对工作、对患者不负责任的表现， 没有从根本上认识三级查房的重要性。
4、术前准备情况的记录不完善;术后首次病程记录缺少项;手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、尿量、标本是不是送病检等情况的记录; 观察项目记录不够细致。 其原因是工作不严谨， 缺乏细致， 是引起不必要医疗纠纷的隐患。
推荐第9篇：运行病历检查小结
运行病历检查小结
根据《病历书写基本规范》、《西苑医院医疗安全实施方案》的有关规定要求，于9月30日对三楼、四楼病区，10月1日对五楼、二楼VIP病区的运行病历进行了检查，检查情况如下： 3楼病区，抽查7份病历。
3—8 王鸳:委托书有签字，无填写内容。
3—25 李毅:9月27日10点30分入院，28日剖宫产手术，术前、
术后医嘱无红线。
3—29夏曼曼:术前、术后医嘱无红线，委托书无填写，无签字。 4楼病区抽查8份病历。
4—8杨丽萍:9月30日2点入院，3点50分剖宫产，术前、术 后医嘱无红线。 4—37宋曼:术前、术后医嘱无红线。
4—31 李胖:9月28日3点入院，11点30分剖宫产，术前、术
后医嘱无红线。
4—5刘梦侠:9月28日11点10分入院，14点剖宫产，术前术
后医嘱无红线，无首程记录，无手术记录。 4—27王金枝:术前、术后医嘱无红线。 4—30 邓利:术前、术后医嘱无红线。 10月1日检查5楼病区，9份病历。 5—26 王亚亚:产前、产后医嘱无红线。 5—12 李鸳 :产前、产后医嘱无红线。
1
5—15 唐丹丹:高危儿护理常规，婴儿头孢曲松皮试阳性，产妇自 9月27日起至10月1日一直静脉输注头孢曲松， 有致婴儿过敏的危险。
5—22 王纯 :9与25日入院，9与28日剖宫产，手术知情同意书 无填写、无签字。术前、术后医嘱无红线。 5—38 张二敏：产前、产后医嘱无红线。 5—28 郭鑫 ：产前、产后医嘱无红线。
5—23 姬玉荣：手外伤病人，9月25日入院，无手术前小结，无 病情告知书。 2楼VIP病房，1份病历
3床张国平：术前、术后医嘱无红线。 具体要求：
1、首次医程记录在患者入院8小时内完成，
2、手术记录应当在术后24小时内完成。
3、患者转科、进行手术、分娩时，转出科室，术前、分娩时医嘱一律停止。在医嘱的最后一行下面用红笔齐边框从左至右划一横红色实线，表示以上医嘱截止，然后再红线以下重新写转入、术前、术后医嘱。 综述：
1、对于转科、手术、分娩的病人在下达转科、手术、分娩医嘱的同时，以前的医嘱同时截止，在最后医嘱边框内从左至右划一红线，以示停止执行，而不是在病人出院后整理病历时再划。
2
2、知情同意书是在病员接受手术特殊检查、特殊治疗等有关医疗行为前，向患者及亲人说明接受治疗、检查的名称。目的及可能出现的并发症、风险及无法预料的意外情况，并取得患者及亲人的同意后才能进行，是不能在医疗行为后再签约的，是医疗安全工作的必要环节，不可忽视。
3、首次病程记录，是指病人入院后医师对病人的基本病情，基本体质、经过医师综合分析、讨论、辅助检查等，对病人进行全面分析、归纳和整理后，写出本病例特征，阳性特征、初步诊断及诊断依据，鉴别诊断，治疗方案等，抓住要点，有分析、有见解，充分反映出经治医师临床的思维活动情况，为以后治疗方案提供重要的参考意见，应在手术前及8小时内完成。
推荐第10篇：教育检查整改措施
柳毛湾镇中心学校2012年教育大检查
存在问题整改措施
柳毛湾镇中心学校
2012年12月18日
教育检查整改措施
2012年12月17日县教育局毕副局长一行到我校检查工作，他们通过听汇报、查资料、问卷调查、实地察看及座谈等方式，认真全面的了解了我校教育教学情况，并将检查结果进行了反馈，通过检查，我校各项工作取得了一些成绩，但仍然存在些问题，结合检查组的反馈及建议，现根据我校的实际情况进行了整改。
一、在教学管理方面
1、教务处将进一步加强教学常规管理力度，细化常规检查制度，
定期开展常规检查，及时发现问题、改正问题。
2、针对毕业班制定复习计划，并按计划落实到实处，努力提高
我校的升学率。
3、开放教学品味，加强家校联系，尽可能多的开展一些由家长
和学生共同参与的各类活动，促进学校发展。
4、学校青年教师较多，学校今后将加大青年教师培养力度，并
对老教师加强教育技术能力的培训，将传帮带工作做到人员
落实、帮扶计划内容落实、期末学校对帮扶效果进行评价。
5、进一步完善和落实有关管理制度，努力提高设备、器材的使
用率。学校还将要求教师上课时要尽可能盘活现有的教学资
源，提高教学设备的使用率。要加大语音室、科学实验室及
其他实验室的使用率，充分发挥教学仪器的作用，提高教学
效果。
二、进一步强化安全教育
学校将一如既往把安全工作放在重中之重，细化、完善安全制度，每次会议都要重点强调，定期组织安全教育活动，加深每位师生的安全意识，确保校园安全，创建平安校园。
三、进一步加强学校财务管理。
认真学习上级有关文件和规定，对学校经费的支出实行编制预算、立项审批，并接受财务监督和校务监督，杜绝一切乱收费现象；建立健全学校财务明细账务，建立财务采购账目。
四、工会方面
按时开展教代会，关心教职工的生活，根据实际情况修订完善各项制度。
五、开展创建德育示范校的工作
我校将制定德育
我校将严格按照以上整改措施，进行具体的安排和落实，使我校的教育工作再上一个新台阶。
柳毛湾镇中心学校
教务处
2012年12月18日
第11篇：教育检查整改措施
柳毛湾镇中心学校2012年教育大检查
存在问题整改措施
柳毛湾镇中心学校 2012年12月18日
教育检查整改措施
2012年12月17日县教育局毕副局长一行到我校检查工作，他们通过听汇报、查资料、问卷调查、实地察看及座谈等方式，认真全面的了解了我校教育教学情况，并将检查结果进行了反馈，通过检查，我校各项工作取得了一些成绩，但仍然存在些问题，结合检查组的反馈及建议，现根据我校的实际情况进行了整改。
一、在教学管理方面
1、教务处将进一步加强教学常规管理力度，细化常规检查制度，定期开展常规检查，及时发现问题、改正问题。
2、针对毕业班制定复习计划，并按计划落实到实处，努力提高我校的升学率。
3、开放教学品味，加强家校联系，尽可能多的开展一些由家长和学生共同参与的各类活动，促进学校发展。
4、学校青年教师较多，学校今后将加大青年教师培养力度，并对老教师加强教育技术能力的培训，将传帮带工作做到人员落实、帮扶计划内容落实、期末学校对帮扶效果进行评价。
5、进一步完善和落实有关管理制度，努力提高设备、器材的使用率。学校还将要求教师上课时要尽可能盘活现有的教学资源，提高教学设备的使用率。要加大语音室、科学实验室及其他实验室的使用率，充分发挥教学仪器的作用，提高教学效果。
二、进一步强化安全教育
学校将一如既往把安全工作放在重中之重，细化、完善安全制度，每次会议都要重点强调，定期组织安全教育活动，加深每位师生的安全意识，确保校园安全，创建平安校园。
三、进一步加强学校财务管理。
认真学习上级有关文件和规定，对学校经费的支出实行编制预算、立项审批，并接受财务监督和校务监督，杜绝一切乱收费现象；建立健全学校财务明细账务，建立财务采购账目。
四、工会方面
按时开展教代会，关心教职工的生活，根据实际情况修订完善各项制度。
五、开展创建德育示范校的工作 我校将制定德育
我校将严格按照以上整改措施，进行具体的安排和落实，使我校的教育工作再上一个新台阶。
柳毛湾镇中心学校
教务处
2012年12月18日
第12篇：检查作业整改措施
检查学生课外书面作业情况的措施
在教学活动中，教师布置课外作业的目的，是为了进一步巩固课堂上所学的知识，拓宽学生的知识面和视野，激发学生的求知欲和学习兴趣，培养学生发现问题、分析问题和解决问题的能力，挖掘学生潜能，张扬学生的特长和个性，提高学生的学习积极性，所以学生做作业的质量如何也是提高学生学习成绩的重要途径，为此我校制定了以下措施，督促教师检查好学生做课外书面作业的情况：
1、各任课教师必须按备课组统一要求精心设计作业，对少数作业速度慢的学生适当降低要求，做到有做必批，有批必评。
2、要求教研组长每周对相关教师的作业抽查一次，及时掌握教师布置作业、批改作业的情况，发现问题及时解决。
3、对作业出现问题较多的教师，教导处要与其交流、谈话，详细了解教师布置作业和学生书写作业的情况，对老师布置和批改作业中出现的困难予以帮助和指导。
4、对作业检查中较好的教师，在教学评估中予以适当奖励，较差的教师则对分值作适当的扣除。
下花园中学
第13篇：教案检查整改措施
教案检查整改措施
一、存在问题
1、环节不全、部分学案反思不真实。
2、个别教师教学案未标课时数。
3、部分学案书写不认真。
4、二次备课不详。
5、当堂检测训练随意性较大。
二、整改措施
1、真正进行二次备课
（1)备个人特色。集体备课后的二次备课是最 富创造性的不可缺少的一环，教师应结合集体备 课的成果，针对个人教学风格来归纳、提升、创 造性地完成个性化备课。真正达到群体优势和个 性特长的完美结合。
（2)备学生学情。班与班之间的学情肯定是不 同的，比如对某一教学重点的处理，部分班级可 以放开手脚，任由学生自主学习、讨论，教师稍加点拨皆可；而有些班级则要在教师先作一番讲 解的基础上，使得问题降低难度后再交出学生探讨。因此，课任教师在拿到集体备课形成的教案后，就很有必要对之进行适合本班学生的修改 与反思：制定的教学目标是否符合本班学生的实际；有没有创设适合本班学生的宽松学习情境； 有没有注意设计适合本班学生的恰当的学习活动 和行之有效的学习方式；有没有在态度情感价值 观方面注意引导学生，激励学生等。尤其像数学、英语等，班与班差别有时较大，不能仅仅满足于 设计两张学案，成绩特别突出与特别落后的班级 均应单独设计教学案。
2、真实进行教学反思 没有反思，就没有进步；只有反思，才能发 现缺憾，弥补不足。但是目前我们的教师缺少教 学反思，基本都是课上完扔一边，以致对存在的 问题一无所知，不能有效矫正自己的教学行为。 基于这一点，我们确实需要进行反思：学生在学习过程中，遇到了哪些困难，在备课时是否考虑到了，难点突破是否有更好的方法、思路；双边 活动的方式是否丰富，学生在学习过程中有没有 主动参与，乐于探究；问题的设计是否考虑到学 生的差异性、多层次性，是否适合所有学生参与 讨论；学生的学习兴趣是否浓厚；学生的个性是 否得到发展；是否重视学生个体差异，因人施教； 指导学生是否及时到位，是否注重学习方法的指 导等。在培养学生探索和处理信息的能力，获取 新知识的能力，分析和解决问题的能力，以及交 流与合作能力上自己有哪些成功之处，自己的知 识储备还需哪些补充等。最后，在反思的基础上， 对用过的教学案进行一次修改，为下一轮的教学 奠定基础。
3、真诚进行自我完善 作为一名教师，我们要求自己的学生全面发 展，主动发展，充分发展。这种发展的全体性、全面性、主动性，充分性首先应体现在我们教师 身上。这就要求广大的教师自身有一个根本的转 变和全面的提高，包括教育思想，教育观念，教育方法，教育手段，以及知识结构，思维方式等 等。因而，无论对于有着怎样素质现状的教师， 都应毫不例外地提出重新学习和自我提高的要 求。只有当自我发展成为一种自我需要，才会产 生强大的内驱力，才能使教师的提高进入良性的 循环。我以为，一个教师，如果他有着不断自我 完善的意识和能力，那么他就会处于一种永不知 足，永不停息，不断追求更新、更好、更完善的 思想境界和孜孜不倦的精神状态，那么他素质的 提高就会有很显著的效果。
第14篇：产科检查整改措施
产科检查整改措施：
1、所查问题现场反馈给护士长，要求护士长传达所有护士，并按要求落实整改。
2、护理部追踪检查整改落实效果。
3、产房内容按要求记录，内容要详细。
4、阴道分娩会阴侧切的患者要严格控制。
5、科室护士长加强护理文书的规范化培训及督查，转运交接单书写完整规范。
6、产前访视内容部分按要求记录完整。
第15篇：安全检查整改措施
安全检查整改措施
通过施工现场全面停工，经理、队长、技术、安质对施工现场开展全面检查和彻底整改，并对后阶段的安全施工整改复查工作部署：
1.复工之前对施工人员进行安全教育；
2.对施工现场的防护用品检查；
3.对用电电动工具检查；
4.活动梯车、脚手架等进行全面检查，发现问题及时处理整改。
一、安全方面：
1.经检查安全帽安全带，部分安全帽安全带质量差有磨损现象；
2.复工前更换所有不合格安全带和安全帽；工地用电、电缆接头处有隐患，需要整改，电缆线接头较多的要求新更换电缆，重新做接头，并做好多层的绝缘胶带绕包，后阶段工作中一定要坚持专业电工接电管理；
3.电动工具合格未发现损坏现象；
4.活动梯车、脚手架未发现损坏现象合格，对脚手架上面用的木板检查，有损坏现象有隐患，并及时更换了脚手架上的木板。
三、安全教育：
经理部、安质、技术先后组织安全教育，XX工程目前施工
作业面广，施工点较多，安全方面存在很大隐患，施工环境复杂，特别是在高空作业大家在工作中一定注意，要有安全第一的思想，对带工人员和外协施工队进行安全施工方面的教育，在工作中如有违章要坚决制止并及时停工处理。
在今后的工作中，要开展安全预想预防活动，有问题进行超前的准备，切实有效的安全措施防止各类事故的发生。
队、班、组要一定坚持早点名、安全讲话制度，各点带工人员要针对每天的施工项目条件各种环境进行安全讲话和重点交代，并做各种讲话的记录。
专业安质人员针对4-5月份的工作情况一定要加大各施工点的巡查力度，对带工人员和安质人员一次两次提出仍不改正处理，施工队和施工人员要给予处罚（500元的罚款处理）。
希望大家在各自的工作中各点的带工人员要负起责任来，做到经常提醒经常教育，有问题及时反映及时解决得到工程按时、按质量“安安全全、平平安安”的完成。
第16篇：检查和整改措施
“xxxxx” 个人
对照检查和整改措施
按照矿党委“xxxx”专题民主生活会的要求，对照自身的学习、工作、生活实际，解剖思想、反思工作，深感自身存在的问题不少。结合此次民主生活会需要查找和解决的问题，进行自我剖析，不妥不到之处请同志们批评指正。
一、对照检查
一是责任意识不强，敬业精神欠缺。一是素质还不够全面。表现在：xxx水平不高，对所负责的工作只是浮于表面，没有深入研究；统筹规划能力不强，身为一名xxx、，对xxx的建设缺少统一调控和设计能力，往往造成工作的忙乱，导致了xxx在管理上存在一定的漏洞。二是敬业精神欠缺。有时由于工作的冲突，该开的会没有开，该上的课没有上，该查的哨没有查，该跟的课没有跟，该谈的心没有谈。
二是表率作用不强，作用发挥不明显。一方面是模范带头有欠缺。特别是在平时的大型任务和劳动中，指挥的时间多，动手干活的时间少，平时要求xxx做到的多，自己落实的少，没能做到处处做榜样。另一方面是xxx人形象保持不够经常。主要表现在：有时言谈举止比较随便，着装不整，不能按xxx要求落实，出现三手现象等。不能和xxx干在一起，玩在一起，“五同”坚持不好。
三是标准意识不高，以应付检查为标准。一方面是标准意识淡化。记得任xxx长之初，各项工作标准均能坚持高标准严要求，但现在工作标准有了明显的下降，不能“细看、细抠、细查”，在xxx的内部秩序的规范上表现最为明显。另一方面是工作不“细”、不“实”。平时 - 1 -
表扬的声音多，批评的声音少，谅解问题的多，监督和指导工作的少，工作布置的多，具体方法教的少，谈表面的多，深入一线督导的少，看成绩的多，谈问题的少，没有真正扑下身子摸实情，谈隐患，没有面对面的教方法、解难题，对倾向性问题把握不准，对人员情况掌握不多；规定制定了，但没有遵循，制度明确了，但没有落实。
二、整改措施
在下步工作中，我结合自身存在的问题，具体做到以下几点：
（一）真心真意学理论。突出抓好自身理论学习，进一步打牢思
想基础。把学习从兴趣、爱好和个人行为上升到立身之本的高度来对待；不满足老底子、现有的水平和能力，而要着眼需要构建合理的知识结构；不把学习当成装饰门面、图虚荣的假把式，而是要进入思想，进入决策。把学习成果转化为自觉加强党性锻炼和修养，端正树立良好形象的实际行动；转化为坚定政治信念，时刻保持政治上的清醒和坚定。
（二）只争朝夕练素质。盯住自身短板弱项，提高xxx能力和管理能力的掌握。下一步，重点在室内外xxx、课件制作和体能上下功夫。向上级领导学、向班子成员学、向学员学，力争达到良好以上素质。
（三）当好表率抓自律。树立公正守纪的良好形象，净化交往圈、简朴生活圈，远离诱惑，保持蓬勃朝气、昂扬锐气、浩然正气。形成“靠勤奋敬业、靠实绩进步、靠品德做人”的良好导向。听招呼、守纪律，管好自己，带好部署，为基层树立良好形象。
（四）昂扬务实干事业。当xxx已有两年多的时间了，到底还有
没有朝气、有没有锐气，能不能保持一种昂扬务实的精神状态？这是
我自己经常提醒自己的问题。我想，不管前途如何、发展怎样，必须把事业放在第一位，保持崇高的事业追求，视事业如生命，立足xxxXX，奋发有为，为事业舍得牺牲自己的时间，舍得牺牲自己的精力，舍得牺牲自己的名誉，舍得牺牲自己的职务，舍得牺牲自己的家庭和利益。
第17篇：安全检查整改措施
榆中县吕家岘小学安全隐患整改措施
一、校园积水排除隐患
1.校园暴雨后积水难排。吕家岘小学校园硬化面较多，房屋也较多。但是由于地处较高，周围是农家，故排水口位置选择不当，且较少，导致暴雨后，校园低洼处大量积水难排出去。
2.操场暴雨后积水难排。由于是新建学校，操场还没有硬化，暴雨后大量积水停留在操场上难以排出去，导致操场好几处地势下陷，形成沟渠，再加上长期的积水使围墙地基下陷，拐角处有裂缝，非常不安全。
二、校园积水排除隐患预防措施
1.学校领导高度重视校园积水排除隐患，成立领导小组如下： 组
长：闫强（学校校长） 副组长：王文娟（总务主任）
王小东（教导主任）
成员：高亚萍（一年级班主任） 李翠玲（二年级班主任） 魏德英（三年级班主任）宋延冬（四年级班主任） 陈丽萍（五年级班主任）
安文萍（六年级班主任）
2.校园积水排除预防由专人负责，总务主任及各班班主任在汛期进行观测排查，特别遇到特大暴雨或阴雨天较多的时候，每天随时进行观察，修通渠道、排水口，检查水窖进水口，预防危险事件发生。
3.通过晨会、班会、安全课等方式向学生宣传预防水患的知识和方法，教育学生不能靠近水患附近，防止意外发生。4.一旦在观察中出现危险情况，总务主任及时通知师生，第一时间撤离危险处。
三、校园漏电隐患
1.吕家岘小学校园操场处正在修建文化墙，工程人员在使用完电后，疏忽没有及时拔出电源，由于最近暴雨较多，发生大雨淋湿插线板后碰火漏电现象。
四、校园漏电隐患预防措施
1.校园漏电隐患预防由专人负责，总务主任及时检查工程队用电安全，提醒工程队用电后及时拔出插座断电，防止发生暴雨后碰火烧毁电脑、路由器、电锅等学校财产，防止发生火灾等更为严重的隐患。
2.学校老师也应该人人做个有心人，用完电脑、打印机等设备后及时关机，防止雷电烧毁主板等设备。
五、校园周边山体滑坡隐患
吕家小学的区域均高于四周，其东面为农田，西面为309国道，背面为榆中四中，在校园周边修建有护坡，倾斜面适当，山体无裂缝，基本无山体滑坡隐患。
六、校园周边山体滑坡隐患预防措施
1.学校领导高度重视山体滑坡隐患，开会多次强调排查。2.山体滑坡预防由专人负责，总务主任及各班班主任在汛期进行观测排查，特别遇到特大暴雨或阴雨天较多的时候，每天随时进行观察，预防滑坡事件发生。 3.通过晨会、班会、安全课等阵地向学生宣传预防山体滑坡的知识和方法，教育学生不能靠近山壁附近，防止意外发生。
4.一旦在观察中出现危险情况，总务主任及时通知师生，第一时间撤离危险区域。
榆中县吕家小学 2014年4月1日
第18篇：检查材料、整改措施
党员干部检查整改材料
根据中央和省委以及学校的要求，这次党的群众路线教育实践活动的主要任务聚焦到作风建设，集中解决形式主义、官僚主义、享乐主义和奢靡之风这“四风”问题，重点剖析存在的“四风”问题及根源，做到查摆问题准、原因分析透、危害后果明、整改措施实。并明确提出“照镜子、正衣冠、洗洗澡、治治病”的总要求。通过学习教育、听取意见、查摆问题、开展批评，重点查找自己存在的问题和不足，特别是联系我自己在这两年分管的工作中的组织建设、队伍建设和业务建设实际进行了深层次的剖析，达到了自我净化、自我完善、自我革新、自我提高，密切联系群众的目的。现将整改检查情况报告如下。
一、存在的主要问题
1、理论功底和素质有待提高，运用理论指导实践不够。
一是学习内容不系统、不全面、不深入。具体来说，在党务工作中，忽视了文件的学习。对于党的文件没有深入研究，只停留在文字层面。还是按照以前行政工作的方式，在文件里找步骤，找节点，不求深入，还只是停留在简单的如何推行如何实施的表面程度。
二是思想观念不够解放，政治敏锐性不强。在工作中往往是上级有安排，才有行动，对一些问题缺乏政治鉴别能力和敏锐性，解决问题效率不高，工作步子迈不开，落实不够到位。在难点热点问题上，不敢放开手脚，只满足于一方平安，稳中求进。安于现状，不求工作上的新局面新方式。
三是学用结合的关系没有处理好。在工作中，部署工作照抄照转，不善于结合实际；习惯于用会议落实工作，疏于分解责任，跟踪推进不力。忽视理论对实际工作的指导作用，导致理论学习与实际工作脱节，对待理论学习，只满足于片面地引用个别原理，而不能有效地与实际工作紧密结合起来。
2、工作作风不实，求真务实的精神不够。
一是接到工作任务，有时首先想到的是怎样尽快完成，而不是怎样做到最好，存在“重布置、轻落实”的问题，没有时刻以高标准严格要求自己，
二是联系群众、深入学生远远不够。开展工作，了解学生的各类情况也主要以听取辅导员、班主任汇报为主，接触的学生主要以“三困”学生为主，对其他学生了解不够，虽然能够按照学校要求深入课堂听课、深入寝室查寝，但主动性不强，只注重了解自己想要了解的问题。
三是没能认真做到角色转换，没有真正与学生打成一片。交心谈心的学生对象常常局限于“三困”学生，且谈心有一定的功利性，常常是为解决某一具体问题，开展普通学生了解具体困难问题的交心谈心不够。
3、工作满于现状，艰苦奋斗的意识有所淡薄。
首先，在一定程度上存在满足现状的消极思想，对工作中遇到的问题没有深
入思考，常常满足于现状，积极主动性不够强，缺乏创新意识，工作创新性不够。其次，认为自己为学院的建设与发展营造了一个和谐平安的环境，虽然没有显赫的业绩，但是也挥洒过汗水、倾注了心血，虽无立功、但有苦劳，继续艰苦奋斗的意识有所淡薄。
二、存在问题的主要原因
通过这次党的群众路线教育和相关资料学习，深刻地认识到“四风”现象表现不一，症状多样，但究其根源，理想信念问题、思想作风问题、政治纪律问题、党性修养问题是存在上述所有问题的直接根源。
1、坚定的理想信念是保持优良作风的根本支撑。由于我政治理论学习不够深入，政治理论修养不到家，没有把理论学习放在重要位置，学习存在片面性，缺乏对理论的系统研究和深刻理解，这是政治理论不成熟的具体表现。同时，我也还存在一种浮躁心理，急躁心态、急于求成的思想，毅力不够，具体行动不足。
2、群众工作经验缺乏，宗旨观念有所淡化。我对党的群众路线认识不深，导致工作上职工群众观念淡薄，主观意志成份多，形式主义成份多，服务职工群众少。对坚持改造世界观、人生观和价值观的重要性认识不足，还没有真正在思想上、行动上树立起全心全意为职工群众服务的公仆意识。
3、改造主观世界不够自觉主动，缺乏艰苦奋斗的精神。在解放思想、更新观念、创新工作方法和手段方面有所欠缺，致使工作有时不够深入，满足于完成领导交办的任务，满足于面上不出问题，创新意识淡化，忽视了工作的积极性、主动性、创造性。
4、对作风建设重要性认识不足。在严守纪律、令行禁止方面，特别是在敢于同不良风气作斗争、维护党的形象方面还有些不足，没有切实把转变作风，真抓实干放在作风建设的重中之重。
三、今后改进措施与努力方向
1、加强学习，提高素质。加强个人的再学习，勤读书，勤思考，勤总结。平时多了解党政、教育的最新理论专著和发展趋势，提高自己专业知识水平和科研能力。同时，用最新的理念来指导平时的学生、党务工作，改进自己的工作作风和工作方式、提高工作成效为落脚点，注重理论联系实际，实现理论与实践相统一，进一步提高自己的政治敏锐性和政治鉴别力，树立科学的世界观、人生观和价值观。
2、牢记宗旨，勤政为民，加强纪律。共产党员应该把维护和实践人民的利益放在首位。要牢固树立全心全意为人民服务的思想，树立为党为人民无私奉献的精神，把个人的追求融入党的事业之中，坚持党的事业第
一、人民的利益第一。在今后的工作中，我将紧密联系辅导员、班主任的汇报情况，深入到学生当中，切实关心学生想什么、盼什么、急什么、要什么，做到角色转换，与学生打成一
片。其次，在具体事务性工作的推进过程中，努力做到“善始善终、善作善成、取信于民” ，切实把工作放在心上、落到实处。在对待学校交办的各项工作任务，要先了解工作落实过程中将会遇到的困难和问题，做到“对症下药”，提高工作效率，提高工作的积极性、主动性和探索性。
3、反腐倡廉，坚定不移走群众路线。要进一步保持清正廉洁，增强拒腐防变能力。一是把关学生党员发展关。在发展党员过程中一定要严格落实党内相关政策和规定的要求，做到从“娃娃”抓起。二是积极开展批评和自我批评。通过民主生活会、班主任工作会议、谈心活动等，深入宿舍和课堂之中，及时了解思想动态，增加师生交流渠道，加强与班子成员的交流，互相提醒、互相帮助，警钟长鸣，防微杜渐。三是自觉接受群众的监督。在日常工作中，要充分听取师生员工的意见，提高民主管理的力度和质量。四是带头弘扬社会主义道德风尚，坚决抵制歪风邪气，始终做到清正廉洁，自觉与各种腐败现象作斗争，带头树立高度的责任感和敬业精神，尽心尽力把工作做好。
4、要进一步务实创新，增强工作实效。要坚持解放思想、实事求是、与时俱进，在科学理论的指导下，通过实现学习方式、工作理念、工作手段和工作机制的创新，最终达到工作成效的不断提高。要不断总结和完善工作经验，提出新思路、新方案，拿出新举措，开创工作新局面。始终围绕我院的长远发展和中心工作，带头贯彻和落实上级党政各项决策和部署，严格执行各项规章制度，尽职尽责做好各项工作。
总之，教育实践活动，要围绕“学习教育、听取意见，查摆问题、开展批评，落实整改、建章立制”三个环节深入推进，特别是在反对“四风”问题今后改进措施与努力方向上上作出公开承诺，接受监督，并以实际行动履约践诺，今后我将在领导和同志们的帮助支持下，进一步提高思想认识，转变工作作风，振奋精神，加倍努力。
第19篇：病历存在的问题及整改措施
一、存在问题：
1.存在上级医师签名不及时现象。2.部分疑难病例讨论缺乏中医内容。
3.某些病例的病史采集不全面，有漏诊现象。4.部分病历存在拷贝后审查不严谨现象。
5.医生采集病史不认真，如入院记录“无药物过敏史”与病人实际情况不符合。6.部分运行病历打印不及时。
7.首页：部分项目记录不详，如身份证、地址、出院诊断填写不全等。
8.出院记录：诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复诊的病人未写随诊期限。 9.临床路径落实不到位。
10.病历不按规定的内容和格式书写。11.有病历代签名现象-----规范签名 12.诊断不完整-----完善诊断
13.病程及医嘱有修改----各项操作均应在病程记录中详细记录 14.签知情同意书者为非授权人-----按要求执行（单否）
15.病程记录未体现抗生素使用分级管理---抗生素分级管理 16.病程记录中查房时间位点不明确---手术标本未提是否送病检 17.技术操作未签字
18.上级医师查房记录书写不规范，主诉书写不规范，个人史及病情告知书简单。病情告知书科主任未签字。
19.治疗计划不具体，如无拟行手术名称，主要治疗药物名称、术后处理措施、注意观察、监测项目等。
20.病程记录中，出现新症状和体征、发生的并发症、治疗结果及其反应、重要医嘱更改理由、向患者告知病情和诊疗情况、原诊断的更改和新诊断的确立并说明其依据，重要及特殊检查结果的分析和对比说明、术后及出院时有无引流管、是否析线等内容有较多的缺漏，观察病情记录也不够细致。
21.上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于烦琐没有重点，未体现上级医师真实水平。
22.术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺小项；手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是不送病检等情况的记录；观察项目记录不够细致。 23.术后医嘱、重整医嘱未按要求另页书写，无日期、时间、医护人员签名；时间未具体到分钟，个别医生仍按24小时制书写；书写药品名有商品名或不写剂型现象；医嘱取消在病程记录中未说明理由。
24.阳性辅助检查结果未在病程记录中分析及秉取对策。25.现病史书写太简单，主诉没有突出最主要症状。
26.既往史特别是与本次疾病有关的即往病史填写不详细。
27.首程中无鉴别诊断或鉴别诊断太简单，仅列举病名，诊疗计划不全面合理。28.实验完阳性检查结果在病程记录中无分析及对策。 29.疾病不能专科专治，必要的会诊没有进行。
30.医嘱中药物更换、停止、取消在病程中无记录说明。31.重要用药、主要检查，重要治疗在病程记录无记载。 32.手术记录不全面现象较多。
33.病人要求出院未在病程记录上鉴字。
34.特检及化验单缺失情况较普遍，眉栏部分空项多。35.入院48小时无血和（或）尿常规检查。
36.医嘱单页码未填，重整医嘱不规范，未划红线。
37.知情同意书只有鉴名，没有签署意见。38.缺阶段小结。
39.病历修改不规范。如修改几处，修改时间未写。 40.个别医技报告单涂改。
41.出院记录无本院医师签名，诊疗经过，出院医嘱过于简单。
42.病程记录不规范：主要表现为重要医嘱更改无记录。阳性辅助检查结果无记录分析及对策，缺每周一次的科主任查房记录，重要的诊治措施来记录或记录简单。 43.手术前一天或出院前一天无病程记录。
44.非正常出院病历（包括自动出院病人，未痊愈或好转病人，未拆线病人）病程记录中患者和（或）家属未签名。
45.病程记录时间不清或间隔时间过长。
46.医嘱书写不规范：如剂型、剂量、用法不清，重整医嘱未划红线，未另页书写，换药、拆线无医嘱等。
47.对输血病人一定要有输血前 感染性疾病复查，输血病例要在病程录或手术记录中记录输血适应症、输血品种、输血量及输血效果。
二、整改措施：
1.培养良好的习惯，注重细节，要有严谨的工作态度，加强作风建设。2.注重内部控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进行会诊讨论。 3.对临床医师进行病历书写规范化培训并进行考核。强化医护人员培训，坚持病历质量检查，定期举办病案展评，各级医师和护士应对自身的病案进行自查，病案质量控制与医师的个人考评挂钩。
4.各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求，质控医师和质控护士要严格把关。5.各科室要加大对临床路径的管理，按照相关规定严格执行。
6.实施对临床医师的严格要求、严格训练，接受和锻炼医学诊断的思维方法，规范其治疗操作程序。
7.进行病历书写规范和相关法律法规的培训，提升管理水平。
第20篇：10月终末病历检查总结
2016年3月终末病历检查总结
2016年3月，由院级质控员抽查各临床科室终末病历217份，乙级病历3份，占1.3%.现将质控结果总结如下。
1、病案首页
存在缺陷的病案首页44份，占抽查病案的20.3%。 1.1 出院诊断填写缺陷
出院诊断不明确，诊断中有多个“？”。 1.2病案首页与病案信息不一致
病历中反映有过敏史，但首页过敏史为“无”。化验单中有血型，在血型处填“未查”。特殊检查未记录。病理号及病理诊断漏填。 1.3 手术操作名称、手术级别填写缺陷
手术操作名称包括对患者直接施行的诊断性及治疗性操作，包括传统意义的外科手术、非手术性诊断性或治疗性操作、实验室检查及少量对标本的诊断操作性名称。规范的手术操作名称应为“部位+术式+入路+目的+特殊器械手法+疾病性质（通常省略）”。抽查过程中，手术操作名称错误多集中在缺少“部位”， 1.4 入院途径书写错误
本为“门诊”入院，入院途径勾选“急诊”。
1.5 个别科室主任、副主任、主治医师、质控医师未签字。 1.6 患者信息不全或与身份证不一致。 1.7 门诊病历缺失。
2、入院记录 抽查的217份病案，有138份入院记录存在问题，占总数的63.59%。
3、病程记录
抽查的病历中，有144份病程记录存在问题，占总数的66.36%。 病程记录中上级医师查房记录复制现象比较明显；病例记录书写不及时、不完整，不按时间要求补记或加记；不能充分反应诸如三级医师查房制度等核心制度。另有5.9%的病历对给患者所进行的化验检查结果在病历中没有结合病情进行分析。没有反馈会诊意见，或会诊意见反馈简单；经管医师是否采用了会诊意见没有体现。疑难病例讨论和死亡病例讨论内容过于简单，反应不出诊疗水平。上级医师不及时手签。 4.出院记录
抽查的病历中，有44份出院记录出现问题，占20.3%。 出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结。检查中出院记录存在的问题①诊疗经过简单。②出院医嘱笼统、不具体，如“定期复查、不适随诊。”“定期口服药物治疗”“定期复查血常规、肝功能”等。③特检编号未填写。
具体出院医嘱的方案： 1.出院带药：
①根据主要疾病的用药指征开具出院带药； ②要去符合相关政策，严格控制出院带药； ③药品种类不能超过4种； ④慢性病每种药物用药时间不能超过15天；（如有特殊情况需超过时间使用的药品，务必在出院带药处进行备注说明）
⑤出院带药要求书写规范：
包括：药品的名称、剂量、数量、用法等。 2.注意事项。
3.建议复诊时间、项目。院级质控工作总结
本次终末病历质量较前有所提高，病历质控工作，需要认真仔细耐心负责。从细微入手，常抓不懈、持之以恒，以内涵质量检查为重点，检查、反馈、整改并重，在医疗质量管理中发挥重要作用，以保证医疗安全的持续改进。
各临床科室主任组织工作人员认真学习《病历书写规范》、《住院病历质量评分标准》，重视病历书写质量，严格按要求书写病历。 医务部 2016.04
